手燒傷再次入院整形原因分析與治療

1、    手燒傷再次入院整形原因分析與治療        我科1995年1月至1997年5月收治手燒傷畸形需要整復(fù)的病人100 例(占同期住院病人總數(shù)1 210例的8.26%)，年齡9個(gè)月至56歲，其中12歲以下兒童46例。我們對(duì)手燒傷的病例再次入院整形的原因及治療方法進(jìn)行了分析總結(jié)，并提出了對(duì)手燒傷病人早期處理需要注意與改進(jìn)的措施，以期進(jìn)一步提高燒傷早期手功能與外形的效果，減少傷殘率。 1原因分析1.1以深度為主的手燒傷，早期未植皮，傷口愈合后逐漸發(fā)生瘢痕增生與攣縮，共53

2、例，其中以手背為主的深度燒傷多見于成年人共16例；全手均為深度燒傷、早期未植皮以后形成增生性瘢痕者3例；兒童手燒傷的主要原因?yàn)闋C傷或抓住熱源，故以手掌為主或手掌、手背均有累及，共有34例(其中5例形成并指畸形)。1.2早期植皮不足，在植皮的周邊留下深度創(chuàng)面，經(jīng)換藥后愈合，以后在植皮區(qū)四周形成增生性瘢痕而需進(jìn)一步修復(fù)者4例，手背點(diǎn)狀或郵票狀植皮后其間隙瘢痕增生，功能及外形仍需進(jìn)一步治療者3例。以上7例均為大面積燒傷。1.3早期切痂植皮或剝痂植皮皮片成活良好，但遺留虎口及指間蹼狀瘢痕影響功能者13例，早期植皮皮片部分成活不良者4例。1.4早期燒傷較深、指間關(guān)節(jié)伸肌腱損傷，致晚期關(guān)節(jié)畸形需治療者10

3、例。1.5電燒傷或燒炸傷后殘留較深創(chuàng)面、骨、關(guān)節(jié)、肌腱損傷需進(jìn)一步治療者6例。1.6其他畸形：包括殘缺畸形3例，鵝頸畸形2例，歪扭畸形2例。2治療方法手燒傷后晚期治療比較繁雜，有時(shí)同一個(gè)病例，先后采用多種處理方法。2.1皮片移植共55例，其中瘢痕切開松解后植皮17例，瘢痕切除后植皮38例。55例中行全厚植皮47例(含擴(kuò)張后作為供皮來源者6例次)，中厚植皮8次，含燒傷并指分離植皮3例。2.2由于燒傷較深，有肌腱、骨、關(guān)節(jié)外露采用胸臍皮瓣或腹部皮瓣修復(fù)者12例次(含擴(kuò)張后皮瓣4例次)。2.3局部皮瓣加皮片移植。例如虎口狹窄作虎口加大，手指掌側(cè)瘢痕攣縮，作瘢痕切除松解局部皮瓣移轉(zhuǎn)，指蹼狹窄行指蹼開大

4、后行局部皮瓣移轉(zhuǎn)及繼發(fā)創(chuàng)面植皮者共11例。2.4單純局部皮瓣修復(fù)虎口指蹼，包括四瓣、五瓣、蝴蝶瓣、旗幟瓣等共10例。2.5關(guān)節(jié)融合或關(guān)節(jié)融合加植皮術(shù)共6例。主要是指間關(guān)節(jié)背側(cè)燒傷后，中央束毀損，形成貼骨瘢痕，行關(guān)節(jié)融合固定于功能位，屈曲攣縮較嚴(yán)重者，可切開松解行指?jìng)?cè)皮瓣移轉(zhuǎn)加植皮修復(fù)。2.6肌腱移植及拇指對(duì)掌功能重建。其中包括屈肌腱移植、伸肌腱移植、拇指對(duì)掌功能重建、鵝頸畸形矯治、關(guān)節(jié)固定加全厚植皮等共6例。3經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)3.1全厚皮片應(yīng)用更為廣泛。由于手部功能修復(fù)均需要較厚的中厚皮片或全厚皮片，然而切取中厚皮片后，供皮區(qū)常出現(xiàn)增生性瘢痕給病人帶來新的痛苦，而全厚皮片切取后多能直接拉攏縫合，不會(huì)

5、形成又硬又厚的片狀瘢痕，因而易為患者接受。近年來全厚皮片應(yīng)用愈來愈多，只在少數(shù)情況下，應(yīng)用鼓式取皮機(jī)或徒手取皮法切取中厚皮片。事實(shí)上，全厚皮片在手部瘢痕切除后的創(chuàng)面上移植，只要止血徹底，包扎確實(shí)，皮片能100%成活。從本組病例統(tǒng)計(jì)55次植皮手術(shù)中，全厚皮片47例次，中厚皮片僅8例次。特別是皮膚擴(kuò)張術(shù)在整形外科廣泛應(yīng)用后，皮源不足的病例也可以用擴(kuò)張法獲取一定量的全厚皮片以滿足修復(fù)的需要，本組有6例次采用此法。3.2保證皮片100%成活有了更多有效的措施。由于手部燒傷的早、晚期治療仍以皮片移植為主要手段，因此確保皮片100%成活就成為治療成敗，功能恢復(fù)好壞的關(guān)鍵。以下措施經(jīng)過臨床實(shí)踐已被認(rèn)為是確實(shí)

6、有效的：徹底止血：包括用3-0細(xì)白絲線結(jié)扎止血或微型電凝的應(yīng)用均是有效的，另一辦法是止血后若仍有滲血，可在止血帶下沖冼皮片下積血，注入抗生素溶液后包扎，包扎確實(shí)后再松止血帶，此法對(duì)滲血是行之有效的?？股赝庥茫簯c大霉素、新霉素等的局部應(yīng)用于皮片下對(duì)預(yù)防感染確實(shí)有效。妥善的固定：能打包的盡量打包，不便打包的也應(yīng)在凡士林紗布上用濕鹽水紗布打堆包扎。為了防止指間關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)影響皮片成活，最好用一根克氏針穿入固定。首次打開傷口包扎的時(shí)間宜在10天后，甚至延遲至術(shù)后14天，無菌手術(shù)過早的換藥有害無益。3.3局部皮瓣或局部皮瓣加植皮，能解決早期植皮后遺留的虎口及指蹼狹窄，明顯改善手的功能，掌側(cè)瘢痕增

7、生及攣縮常采用局部皮瓣移轉(zhuǎn)，繼發(fā)創(chuàng)面植皮。3.4肌腱移植、關(guān)節(jié)松解、關(guān)節(jié)成形與關(guān)節(jié)融合等手術(shù)對(duì)改善手的功能有積極效果。掌側(cè)嚴(yán)重的攣縮畸形造成血管、神經(jīng)或肌腱的弓狀攣縮，必要時(shí)可行持續(xù)牽引治療，實(shí)踐證明是行之有效的。3.5遠(yuǎn)位皮瓣僅在手部廣泛而深的損傷時(shí)，作為保全手免行截指的一種選擇。采用真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣或擴(kuò)張后薄皮瓣，較常規(guī)臃腫肥厚的皮瓣為優(yōu)。3.6手部燒傷后晚期功能的恢復(fù)，宜采用手術(shù)功能鍛煉再手術(shù)再鍛煉，進(jìn)行多次手術(shù)是必要的，每次手術(shù)均能進(jìn)一步改善功能與外形。4對(duì)手燒傷早期治療的幾點(diǎn)建議整形外科的治療原則與基本操作技術(shù)，已在燒傷早期治療中發(fā)揮出積極的效果，但從目前收治的病例看仍未引起高度重

8、視，普及的程度也很不夠，通過本組病例分析，提出以下幾點(diǎn)建議。4.1在病情允許的條件下，深度以上的手燒傷均應(yīng)積極切痂或剝痂植皮，深度自愈的手燒傷在出院后36個(gè)月，逐漸形成明顯僵硬與攣縮的增生性瘢痕對(duì)手的功能影響極大。4.2在皮源夠用的情況下作手部燒傷切痂或剝痂植皮時(shí)，周邊深度的部分最好能一次植皮，殘存的周邊深度燒傷雖然有自愈的可能，但遠(yuǎn)期效果不好。4.3在早期處理中虎口與指蹼狹窄與攣縮的防治應(yīng)引起高度重視。盡量采用局部皮瓣或局部皮瓣加植皮的方法一次處理好，以防虎口狹窄及指蹼間假蹼的形成。4.4早期手的功能鍛煉是手燒傷功能恢復(fù)中必不可少的措施，一個(gè)僵硬的手對(duì)功能恢復(fù)與晚期整形極為不利，在早期治療中保留手指長(zhǎng)度與保持掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)度同樣重要。帶有持續(xù)牽引功能的手支架的早期應(yīng)用對(duì)掌指關(guān)節(jié)背屈畸形，防止掌骨頭脫位、半脫位是確實(shí)有效的，一定要堅(jiān)持使用較長(zhǎng)時(shí)間。4.5手指背燒傷后防止中央腱束斷裂后側(cè)束滑脫，即防止近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸畸形，作功能位的