心血管類藥物治療的副作用及處理

1、心血管藥物治療的副作用及其處理一、利尿劑通過其利尿和利鈉作用減少循環(huán)血容量、并通過減少血管壁中鈉離子的含量降低血管張力。利尿劑廣泛用于心力衰竭和高血壓的治療，并在這些疾病的治療中發(fā)揮著舉足輕重的作用。由于對這一類藥物不良反應認識的普及，通過合理的合并用藥，大大減少了不良反應的發(fā)生。常見不良反應包括：(一)電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯、低鈣、低鎂）：是伴隨著利尿劑的利尿作用的常見副作用，在大劑量、長療程、應用襻利尿劑的情況下尤其容易發(fā)生，且低鉀和低鈉血癥最常見。低鉀血癥可以引起乏力、心律失常、腸蠕動紊亂（甚至腸麻痹）、洋地黃過量；低鈉血癥引起倦怠、嗜睡、煩躁甚至昏迷；低鈣血癥引起心律失常、肌肉痙

2、攣、抽搐等；低鎂血癥引起心律失常。臨床上通過下列方法避免或減少利尿劑引起的電解質(zhì)紊亂。1.補充電解質(zhì)：為了避免電解質(zhì)紊亂的發(fā)生，臨床上最常用的方法是適當補充。口服或靜脈補鉀是最常采用的方法。為避免口服補鉀藥物對胃的刺激，常采用緩釋鉀口服。根據(jù)利尿的程度決定補鉀的劑量，在補充過程中應注意復查電解質(zhì)。在應用利尿劑時對其它的電解質(zhì)并非常規(guī)補充，但在以下情況下必須予以補充：生化測定時發(fā)現(xiàn)存在低鈉、低鎂或低鈣血癥；洋地黃過量時一般常規(guī)補鎂；出現(xiàn)身體某部位的肌肉抽搐考慮存在低鈣血癥時。以往認為小劑量的噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪12.5mg、或吲噠帕胺2.5mg不會引起低鉀血癥，但實踐證明，在老年、進食不佳時，

3、同時少量補鉀是明智的做法。2.與保鉀利尿劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）合用：小劑量的噻嗪類利尿劑（12.525mg）與保鉀利尿劑或ACEI合用時一般可以不要額外補鉀，但由于個體差異較大，故在用藥早期應注意復查血鉀。相反，大劑量利尿劑尤其是襻利尿劑與上述藥物合用時，應根據(jù)情況減少補鉀的劑量，并注意復查電解質(zhì)。（二）體位性低血壓或血壓下降：利尿劑引起血壓的變化常見于老年人、血容量不足、同時應用擴血管藥物或大劑量靜脈應用襻利尿劑的情況下。在心力衰竭患者應用利尿劑情況下加用ACEI時，為避免首劑低血壓的發(fā)生，需要從小劑量開始，必要時在停用利尿劑12天后加用ACEI。（三）血尿酸升高、痛風：是大

4、劑量長期應用利尿劑的不良反應。在心力衰竭患者比較常見。應定期測定血尿酸水平，必要時加用降尿酸藥物如別嘌呤醇。（四）糖耐量減低：也是大劑量長期應用利尿劑的不良反應。應盡量減少用藥劑量以避免之，對于劑量不能降低的患者，應注意適當減輕體重、增加活動量。（五）脂質(zhì)代謝紊亂：為大劑量長期應用利尿劑的不良反應。表現(xiàn)為甘油三酯和膽固醇升高，必要時采用調(diào)脂藥物治療。（六）氮質(zhì)血癥：常見于藥物引起循環(huán)血容量不足的情況下，如大劑量使用利尿劑、或與其它擴血管藥物合用時。在心力衰竭患者，與利尿劑有關的氮質(zhì)血癥比較常見，治療的方法包括適當減少利尿劑或ACEI的劑量，必要時適當擴容。在現(xiàn)代高血壓治療中，利尿劑占有重要的地

5、位。但在絕大多數(shù)情況下，均推薦采用小劑量的噻嗪類，主要是氫氯噻嗪6.2525mg/d，在這種劑量下較少引起電解質(zhì)紊亂，很少引起明顯的代謝異常。襻利尿劑僅用于高血壓伴腎功能不全的患者。在心力衰竭治療中，利尿劑是緩解患者癥狀的最有效藥物之一。隨著利尿劑作用的發(fā)揮，尿量的增加，應注意補充電解質(zhì)，在靜脈用藥治療急性心力衰竭時尤其應注意。對于慢性心力衰竭，常與ACEI合用，對重度心力衰竭患者，目前還推薦使用小劑量的安體舒通，因此，應注意復查血鉀，根據(jù)情況適當補鉀。二、腎上腺素能受體阻滯劑通過對腎上腺素能受體的阻斷，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)對機體的作用。包括受體阻滯劑和受體阻滯劑。作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或交感神經(jīng)節(jié)的

6、這類藥物如利血平、胍乙啶、可樂寧等由于其副作用較大目前臨床已經(jīng)很少使用。三、受體阻滯劑在國內(nèi)用于臨床的主要有非選擇性的受體阻滯劑如普萘洛爾、卡維地洛；和選擇性受體阻滯劑如阿替洛爾、美托洛爾和比索洛爾。常見的不良反應包括：1、 體位性低血壓：受體阻滯劑降低交感神經(jīng)張力減少心輸出量、降低外周血管阻力；并抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)具有良好的降血壓作用，為一線的降血壓藥物。因此，體位性低血壓也比較常見，尤其在老年患者、劑量比較大時，為避免其發(fā)生，應囑患者在體位變化時動作應緩慢，必要時減少用藥劑量。2、 支氣管痙攣：為藥物對2受體阻滯作用所致。因此，一般來說禁用于患支氣管哮喘和慢性阻塞性肺部疾病的患者。而對

7、于一些肺部疾病較輕，而同時具有受體阻滯劑治療強烈適應癥（如慢性左心室功能不全、急性心肌梗死）時，可以考慮小劑量試用對1受體選擇性較高的藥物如比索洛爾，用藥后應密切觀察患者癥狀，如無不適，可以進行長期用藥。必須提出的是，這種對1受體的相對高選擇性是相對的，在使用劑量較大時，仍然可以表現(xiàn)出對2受體的阻斷作用。3、 加重外周循環(huán)性疾?。簽樗幬飳?受體阻滯，導致外周血管收縮，在原來患有閉塞性外周血管病的患者，可以使肢端蒼白、疼痛、間歇性跛行癥狀加重。因此對這類患者，也禁用或慎用（見2、支氣管痙攣）受體阻滯劑。4、 心動過緩、傳導阻滯：為藥物對1受體的阻斷，對心臟的負性頻率和負性傳導作用所致。對于受體阻

8、滯劑引起的心動過緩，以往整個醫(yī)界過于敏感。實際上近年來認為，受體阻滯劑引起心動過緩是藥物發(fā)揮作用的表現(xiàn)形式，應根據(jù)心室率的下降來決定受體阻滯劑的用藥劑量。用藥后患者在白天清醒安靜時心室率維持在5060次/分是臨床上理想的治療目標。在患者心率較慢時，必要時可以進行Holter檢查，如果不存在RR長間歇（指大于2秒的長間歇）且心室率在7萬次/24小時以上，可以考慮繼續(xù)原劑量維持用藥；如果用藥后出現(xiàn)明顯的竇房阻滯或竇性停搏，應考慮停用或減量受體阻滯劑。使用受體阻滯劑后如出現(xiàn)II度或II度以上的房室傳導阻滯，應停用或減量受體阻滯劑。5、 心力衰竭加重：受體阻滯劑已經(jīng)成為心力衰竭標準用藥。在國內(nèi)外的治療

9、指南中，明確提出，對所有沒有受體阻滯劑應用禁忌癥、心功能II、III級的心力衰竭患者，應常規(guī)使用受體阻滯劑。但受體阻滯劑具有潛在的加重心力衰竭癥狀的作用，主要是由于藥物的負性肌力作用對心肌收縮力抑制，使心輸出量進一步下降，腎血流量下降導致水鈉潴留加重所致。主要表現(xiàn)在開始使用受體阻滯劑后的12月之內(nèi)，這是導致受體阻滯劑在心力衰竭患者治療失敗的主要原因之一，也是人們對在心力衰竭使用受體阻滯劑的主要擔憂所在。為避免這一副作用的發(fā)生，在心力衰竭患者應用受體阻滯劑時應特別注意以下幾點：（1）充分利尿，無明顯的液體潴留的證據(jù)，基本獲得患者的干體重；（2）病情相對穩(wěn)定，已經(jīng)停用靜脈用藥，并已經(jīng)開始口服的AC

10、EI、地高辛和利尿劑的治療，維持穩(wěn)定劑量已經(jīng)2周以上；（3）治療開始時應采用很低的起始劑量（如卡維地洛3.125mg q12h、美托洛爾6.25mg q12h、比索洛爾1.25mg qd），如果患者對小劑量藥物耐受良好，以后逐漸增量（通常每2周增加劑量一次）至目標劑量或最大耐受劑量，（4）需要注意可能發(fā)生的不良反應包括低血壓、液體潴留、心力衰竭惡化或心動過緩和心臟阻滯，并根據(jù)情況適當調(diào)整利尿劑或/和ACEI的劑量；（5）對癥狀不穩(wěn)定或需要住院治療的心功能IV級患者，不推薦使用受體阻滯劑；（6）對急性左心衰患者，禁用受體阻滯劑。6、 脂質(zhì)代謝異常：一般來說與藥物對2受體的阻滯作用有關。表現(xiàn)為血甘

11、油三酯、膽固醇升高，HDL膽固醇降低。在大劑量長期用藥時可以發(fā)生。建議選用1選擇性或1高選擇性的受體阻滯劑，可以減輕或減少藥物治療帶來的脂質(zhì)代謝紊亂。必要時可以考慮選用調(diào)血脂藥物治療。7、 掩蓋低血糖癥狀：由于藥物的對1受體的阻斷作用使心率下降，引起可以掩蓋早期的低血糖癥狀（心悸），這是受體阻滯劑長期以來不用于糖尿病患者的主要原因。但今年來大量的臨床研究證實，受體阻滯劑用于冠心病和心力衰竭患者可以顯著改善這些患者的預后，并且英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）也證實了在糖尿病患者應用受體阻滯劑的安全性和有效性。受體阻滯劑在糖尿病患者帶來的效益，遠遠大于這種副作用所引起的后果。因此，在有明確受體阻

12、滯劑治療適應證（如冠心病后、心力衰竭）的患者，應常規(guī)使用受體阻滯劑。8、 抑郁：這是由于藥物對神經(jīng)突觸內(nèi)受體的阻斷影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放或滅活所致。出現(xiàn)明顯的癥狀時，應考慮停藥，也可以考慮換用水溶性受體阻滯劑如阿替洛爾。9、 乏力、陽痿：大劑量長期使用可能發(fā)生。必要時停藥。對具有受體阻滯劑治療強烈適應證的患者，可以考慮試用另一種受體阻滯劑。四、受體阻滯劑：主要用于治療高血壓。對心力衰竭和冠心病的療效沒有被證實。作用于中樞的受體阻滯劑（如可樂寧）由于其副作用較明顯目前已經(jīng)很少使用。主要作用于外周的受體阻滯劑常用的有哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾等。這類藥物主要的不良反應包括：1、 體位性低血壓：為這類藥

13、物的主要不良反應，在首次給藥時、老年患者更容易發(fā)生。為避免首劑低血壓的發(fā)生，建議首次給藥放在睡覺前，并且首劑減半。烏拉地爾引起首劑低血壓的機會相對較少。在給藥過程中，應囑患者在體位變化時動作應慢，必要時減少給藥劑量或換用其它種類的降壓藥物。2、 心動過速：為藥物擴血管作用反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)所致，臨床上為減輕這種副作用的發(fā)生，常和受體阻滯劑合用治療高血壓。3、 水鈉潴留：長期應用受體阻滯劑可能引起這種不良反應，同時藥物的降血壓作用減弱。合用利尿劑可以減輕或避免其發(fā)生。4、 一般反應包括頭暈、頭痛、乏力、口干、惡心、便秘、皮疹等，必要時停藥。五、鈣離子拮抗劑雙氫吡啶類的鈣拮抗劑目前在臨床上主要

14、用于治療高血壓，常用的有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等。非雙氫吡啶類鈣拮抗劑主要用于心律失常（如維拉帕米）、和冠心病心絞痛（如硫氮卓酮）。這類藥物常見的不良反應包括：1、 體位性低血壓：并非很常見，主要在與其它降血壓藥物合用時發(fā)生，多發(fā)生于老年患者。囑患者用藥后變換體位時速度應慢可以減少這種不良反應的發(fā)生，必要時降低藥物劑量。2、 心動過速：為藥物擴血管反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)所致。必要時可以與受體阻滯劑阻滯劑合用以減少其發(fā)生，但應該注意的是應避免將非雙氫吡啶類的鈣拮抗劑與受體阻滯劑合用，以免加重或誘發(fā)對心臟的抑制作用。3、 頭痛、顏面潮紅、多尿：為藥物的擴血管作用所致，隨用藥時間的延

15、長癥狀可以減輕或消失，如癥狀明顯或患者不能耐受，可以換用另一類的降血壓藥物。4、 便秘：為藥物影響腸道平滑肌鈣離子的轉(zhuǎn)運所致，為鈣拮抗劑比較常見的副作用，可以同時使用中藥緩瀉藥物以減輕癥狀，必要時換用其它藥物。5、 脛前、踝部水腫：為鈣拮抗劑治療的常見副作用。臨床發(fā)現(xiàn)與利尿劑合用時可以減輕或消除水腫癥狀。6、 心動過緩或傳導阻滯：多見于非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。常在與受體阻滯劑合用、或存在基礎的竇房結(jié)、房室結(jié)功能障礙時發(fā)生，一旦出現(xiàn)應停藥或減少用藥劑量。對存在竇房結(jié)、房室結(jié)病變的患者，禁止使用非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。7、 抑制心肌收縮力：多見于非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。由于鈣拮抗劑用于治療心力衰竭的療效

16、不肯定，故目前普遍認為對心力衰竭患者，不推薦使用任何鈣拮抗劑，除非患者存在難以控制的高血壓。8、 皮疹和過敏反應：發(fā)生率很低，出現(xiàn)后應停藥。六、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）目前廣泛用于高血壓、心肌梗死、心力衰竭治療的一類藥物，大量循證醫(yī)學的證據(jù)表明，ACEI用于這些患者可以顯著降低病死率、延長壽命、減少心腦血管事件的發(fā)生率，具有重要的臨床意義。ACEI已經(jīng)成為急性心肌梗死和心力衰竭患者的標準治療。這類藥物包括卡托普利、依那普利、西拉普利、苯那普利、培垛普利、雷米普利等。這類藥物具有類似的療效和不良反應，常見的不良反應包括：1、 咳嗽：是最常見的不良反應，文獻報道其發(fā)生率為1030%不等，

17、與給藥的劑量無關，并隨著用藥時間的延長癥狀也不呈緩解趨勢。癥狀可以相當嚴重而影響患者的正常生活，部分患者因此不能耐受ACEI治療。為無痰干咳，夜間為重，常影響患者睡眠。發(fā)生機制不明，可能與藥物對激肽酶的抑制作用導致緩激肽在體內(nèi)水平增高有關。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，相當一部分在服用ACEI出現(xiàn)咳嗽癥狀的患者，在減少用藥劑量并給予止咳藥物后，患者能繼續(xù)耐受治療，真正需要停藥的患者為數(shù)很少。2、 腎功能減退、蛋白尿：由于ACEI主要擴張腎小球出球小動脈，降低腎小球的濾過壓，可以使腎小球濾過率呈不同程度的降低，從而出現(xiàn)程度不等的血肌酐升高現(xiàn)象，在存在基礎腎功能不全或心力衰竭患者更易發(fā)生。為避免或減輕用藥后血肌酐

18、升高，臨床上常采用小劑量起始，密切觀察用藥后的血肌酐變化，用藥后血肌酐升高超過基礎狀態(tài)的50%或絕對值超過2.5mg/dl，應考慮停藥。一般認為在血肌酐水平大于3mg/dl時應避免使用ACEI。值得特別提出的是，對存在高血壓腎損害或糖尿病腎病的患者，無論其治療前的血肌酐水平，一旦能夠順利加用ACEI，可以顯著延緩腎功能的進一步惡化。ACEI使用早期可以出現(xiàn)一過性蛋白尿，一般不影響治療，隨著用藥時間的延長，蛋白尿的排泄可以減少或消失。事實上，ACEI對存在高血壓腎損害或糖尿病腎病的患者，可以顯著減少尿微量白蛋白的排泄量。3、 高鉀血癥：為用藥后抑制醛固酮的釋放所致。在合用保鉀利尿劑或口服補鉀時更

19、容易發(fā)生。因此，在服用ACEI的患者，同時口服補鉀應非常慎重，并減少補鉀的劑量，密切觀察血鉀的變化，在調(diào)整ACEI劑量時尤其如此。目前對重度心力衰竭患者，推薦合并使用ACEI和小劑量安體舒通，故應密切注意血鉀變化，必要時減少ACEI劑量。4、 低血壓：首劑低血壓是這類藥物常見的不良反應，尤其在老年、血容量不足和心力衰竭患者容易發(fā)生。首劑低血壓的發(fā)生與過敏反應、以及今后應用ACEI的療效無關。為避免首劑低血壓的發(fā)生，推薦采用小劑量起始（如卡托普利3.1256.25mg），在同時使用利尿劑的患者，加用ACEI前暫停或減少利尿劑的應用。在某些心力衰竭患者，盡管血壓偏低，應設法小劑量加用ACEI，因為

20、研究資料表明，一旦能夠使用ACEI，肯定可以使患者獲益。5、 肝功能異常、味覺和胃腸功能紊亂：可能出現(xiàn)一過性轉(zhuǎn)氨酶升高，一般不影響治療。少數(shù)患者用藥后出現(xiàn)腹瀉而不能堅持服藥，可以試用另一種ACEI或者停藥。6、 皮疹、血管神經(jīng)性水腫：為藥物的過敏反應，一旦出現(xiàn)應立即停藥。罕見引起喉頭水腫窒息的報道。七、血管緊張素II受體阻滯劑通過對血管緊張素II AT1受體的拮抗作用，阻斷血管緊張素II的大多數(shù)病理作用而發(fā)揮療效。目前臨床上認為這類藥物的療效并不能超過ACEI，推薦用于對ACEI不能耐受的患者?？人缘陌l(fā)生率低是這類藥物的最大特點，其它的不良反應發(fā)生情況和處理同ACEI。八、調(diào)血脂藥（一）他汀類

21、調(diào)血脂藥：這類藥物具有相似的藥理作用，通過抑制HMG CoA還原酶減少膽固醇的合成，并代償性增加肝細胞表面低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）受體加速LDL的清除而發(fā)揮降膽固醇作用。此外，這類藥物還具有穩(wěn)定內(nèi)皮細胞功能、抗炎、抗血栓和穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊的調(diào)脂以外的作用。大量臨床研究（4S、LIPID、CARE、HPS、MIRACLE、WOSCOPS、AFCAPS/TEXCAPS）證實了這類藥物用于冠心病一級預防和二級預防的療效，目前這類藥物已經(jīng)成為冠心病患者的標準治療。常見的不良反應包括：1、轉(zhuǎn)氨酶升高：這類藥物主要通過肝臟的細胞色素P450酶系代謝，在存在基礎肝臟病變的患者（包括脂肪肝），用藥

22、后常引起轉(zhuǎn)氨酶的輕度升高（低于正常值的2倍），一般不影響治療，對出現(xiàn)明顯升高的患者，應減少用藥劑量或停藥。轉(zhuǎn)氨酶的升高與用藥劑量的大小相關。2、肌肉癥狀、肌酶譜升高：為少見的副作用，但如不能及時停藥，有可能導致致命的橫紋肌溶解綜合癥。發(fā)生機制尚不肯定，可能與藥物的代謝受抑，血藥濃度升高有關。很多他汀類藥物（辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、西立伐他汀）通過CYP450 3A4代謝，與其它通過此酶代謝的藥物或食物（如紅霉素、環(huán)孢A、吉非貝齊、西柚汁等 ）合用時，他汀類藥物的代謝受影響，均有引起肌酶譜升高、肌肉癥狀甚至肌溶解的報道；這些藥物較大劑量單獨給藥時，也可引起肌肉癥狀，也有導致肌肉溶解的報道

23、。但其它不經(jīng)過此酶代謝的他汀類藥物（如普伐他汀、氟伐他汀）也有引起這種不良反應的報道。為避免其發(fā)生，一般認為不應該將他汀類藥物與貝特類藥物合用。用藥早期應注意觀察肌酶譜和肌肉癥狀，一旦出現(xiàn)，應追究其原因，并考慮停藥。3、消化道癥狀：少數(shù)患者用藥后出現(xiàn)惡心、納差、腹脹、便秘、消化不良等，與用藥劑量有關，減少劑量后癥狀可以減輕或消失，必要時停藥。（二）貝特類調(diào)血脂藥：主要通過增加脂蛋白脂酶的活性，加速VLDL的降解而降低血甘油三酯，對血膽固醇也有輕度的降低作用。目前臨床上主要用于以甘油三酯升高為主的脂質(zhì)代謝異常。這類藥物主要的不良反應包括：1、 轉(zhuǎn)氨酶升高：為這類藥物常見的不良反應，多見于存在基礎

24、肝臟病變的患者（包括脂肪肝）或用藥劑量較大時，輕度轉(zhuǎn)氨酶升高（低于正常值的2倍）一般不影響治療，對出現(xiàn)明顯升高的患者，應減少用藥劑量或停藥。轉(zhuǎn)氨酶的升高與用藥劑量的大小相關。不用與明顯肝功能不全的患者。2、 肌肉癥狀、肌酶譜升高：多見于與他汀類藥物合用治療混合性高脂血癥時，但單獨使用貝特類藥物也有引起肌肉癥狀和肌溶解的病例。癥狀的出現(xiàn)與用藥劑量有關，用藥早期應注意觀察肌酶譜和肌肉癥狀，一旦出現(xiàn)，應追究其原因，并考慮停藥。3、 消化道癥狀：少數(shù)患者用藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差、腹脹、燒心等，罕見引起膽石癥。消化道癥狀與用藥劑量有關，減少劑量后癥狀可以減輕或消失，必要時停藥。九、治療心力衰竭用藥：（

25、一）洋地黃類正性肌力藥物目前臨床應用的口服制劑主要是地高辛，靜脈制劑主要是西地蘭。主要通過抑制心肌細胞膜上的鈉鉀ATP酶發(fā)揮作用。DIG研究發(fā)現(xiàn)地高辛用于治療非房顫的心力衰竭患者，不能提高患者的生存率，但可以減輕癥狀，減少住院次數(shù)，改善生活質(zhì)量。洋地黃中毒是這類藥物治療心力衰竭的最主要不良反應。對地高辛來說，過量主要見于老年、腎功能不全、較大劑量給藥、與其它影響地高辛體內(nèi)分布的藥物（如胺碘酮、維拉帕米等）合用、存在低鉀血癥、低鎂血癥或高鈣血癥時。臨床上很重要的是預防地高辛中毒的發(fā)生，以下各項需要予以注意：1、 鑒于地高辛對心力衰竭病死率的影響，已經(jīng)不作為心力衰竭治療的首選藥物，僅用于癥狀性心力

26、衰竭患者作為輔助治療。因此，目前多建議采用偏小劑量給藥，用于ACEI和利尿劑治療以后。即使在心房纖顫患者，由于受體阻滯劑的廣泛應用，也推薦較小劑量使用地高辛，在心率控制不滿意時，加用受體阻滯劑協(xié)助控制心率。為減少地高辛過量的發(fā)生，臨床上推薦采用的常規(guī)劑量為0.25mg 每周56次，根據(jù)腎功能和合并用藥的情況，可以采用0.125mg qd、0.125mg qod或0.125mg 每周2次給藥。2、 與胺碘酮、維拉帕米、硫氮卓酮、普羅帕酮合用時，因為這些藥物可以置換組織中的地高辛從而升高其藥物濃度，給藥劑量應減半。3、 應用利尿劑是應謹防低鉀血癥，注意復查血電解質(zhì)，在調(diào)整利尿劑或/和ACEI劑量是

27、尤其應予以注意。4、 在應用洋地黃過程中，應禁止靜脈補鈣，盡量避免口服補鈣。對慢性腎病出現(xiàn)低鈣抽搐的患者，可以考慮小劑量口服補鈣，并將口服補鈣時間與服用洋地黃時間錯開（如早晨服用洋地黃，晚上服用口服鈣劑）。5、 在老年患者（70歲以上），均存在程度不等的腎功能減退，在長期使用地高辛時，應計算其肌酐清除率，根據(jù)肌酐清除率決定地高辛用量。6、 對已經(jīng)出現(xiàn)地高辛過量的患者，應停用地高辛、補鉀、補鎂、使用地高辛抗體等，并根據(jù)心律失常情況采用對癥治療。禁止采用利尿劑促進地高辛的排泄。心血管藥物治療的副作用及其處理（下）（二）硝普鈉為直接血管擴張劑，通過擴張動靜脈降低心臟前后負荷而發(fā)揮抗心力衰竭作用，為治

28、療急性左心功能不全的有效藥物。主要的副作用為低血壓和硫氰酸鹽中毒。1、低血壓：為靜脈輸注硝普鈉最常見的副作用。低血壓的伴隨癥狀常有惡心、嘔吐、出汗、心悸等。低血壓主要由于觀察不嚴密、或輸注速度不恒定所致。采用注射泵給藥，并在調(diào)整劑量階段密切觀察血壓變化，可以大大減少低血壓的發(fā)生。由于硝普鈉的半衰期很短，出現(xiàn)低血壓后如能及時發(fā)現(xiàn)，立即停止靜脈注射，癥狀可以在35分鐘內(nèi)迅速緩解，一般不會造成嚴重后果。收縮壓低于100mmHg時，應不用或慎用硝普鈉。2、硫氰酸鹽中毒：硝普鈉所含的亞鐵離子與紅細胞內(nèi)的巰基化合物迅速結(jié)合成氰化物，在血液中停留時間很段，在肝臟內(nèi)迅速代謝成硫氰酸鹽，血漿硫氰酸鹽濃度大于10

29、mg/L，為硝普鈉中毒的指標。硫氰酸鹽中毒的臨床表現(xiàn)為：多見于老人、腎功能不全或長期（超過3天）較大劑量給藥時，在這些情況下，臨床應注意觀察硫氰酸鹽中毒的癥狀，并監(jiān)測血硫氰酸鹽濃度。（三）非洋地黃類正性肌力藥物主要包括擬交感類藥物和雙吡啶類衍生物。在上個世紀70年代，曾經(jīng)對這些藥物抱有很大希望，但以后的臨床試驗表明，長期口服這些藥物反而增加患者的病死率，主要與這些藥物對神經(jīng)體液的激活作用有關，因此這些藥物的口服制劑已經(jīng)被淘汰，只有靜脈制劑仍沿用于臨床，用于短期靜脈給藥治療難治性心力衰竭。1.擬交感類藥物目前在國內(nèi)應用于臨床的主要是多巴胺和多巴酚丁胺。（1）多巴胺：小劑量（13ug/kg/min

30、）興奮多巴胺受體，使腎動脈、腸系膜動脈和冠狀動脈擴張，對腎動脈的擴張作用可以產(chǎn)生一定的利尿作用。中劑量（36ug/kg/min）給藥興奮1受體為主，具有增強心肌收縮力作用，增加心輸出量。而大劑量（大于6ug/kg/min）則通過興奮外周的受體使血管收縮，外周阻力增加，血壓升高，發(fā)揮維持動脈血壓的作用。常見的不良反應包括：在確定多巴胺是小劑量、中劑量還是大劑量時，臨床上一般是小劑量（0.52ug/kg/min）；中劑量（210ug/kg/min）；大劑量（>10ug/kg/min）。和樓主提供的數(shù)據(jù)出入較大，予以更正。1) 心動過速：為藥物對心臟1受體的興奮作用所致。在小劑量和中劑量給藥時

31、，多不引起心率的增加，較大劑量給藥時心率明顯增快。2) 室性心律失常：也是藥物對1受體的興奮作用所致。室性心律失常的發(fā)生與個體對藥物的敏感性有關，在較大劑量給藥時更易出現(xiàn)，出現(xiàn)室性心律失常時可以考慮降低用藥劑量或加用利多卡因。3) 血壓升高、外周阻力增高：為較大劑量給藥，興奮外周受體所致，不利于心力衰竭的治療，但在必須使用大劑量多巴胺維持血壓的情況下，可以在血液動力學的監(jiān)測下同時給予小劑量硝普鈉以降低外周血管阻力，降低心臟的后負荷。（2）多巴酚丁胺：為選擇性1受體興奮劑，具有增強心肌收縮力、增加心輸出量的作用。對外周血管阻力沒有影響。具有與多巴胺相似的引起心動過速和室性心律失常的副作用，在較大

32、劑量給藥時明顯。此外，隨著用藥時間的延長，多巴酚丁胺的藥理作用逐漸減弱，一般持續(xù)用藥不超過3天，最多不超過一周。2.雙吡啶類衍生物目前在國內(nèi)應用于臨床的僅有氨力農(nóng)和米力農(nóng)。通過抑制心肌和血管平滑肌內(nèi)的磷酸二脂酶，使組織中的cAMP水平升高，通過增加心肌細胞對鈣的攝取、增強血管平滑肌細胞鈉鉀ATP酶的活性而分別發(fā)揮其正性肌力作用和對外周血管的擴張作用。兩種藥物具有相同的藥理作用，而米力農(nóng)的作用強度約為氨力農(nóng)的1015倍。兩種藥物具有類似的不良反應：（1）肝酶升高：以氨力農(nóng)長期口服為明顯。藥物主要通過肝臟代謝，對肝臟有一定的毒性，目前這兩種藥物的口服制劑已經(jīng)淘汰，靜脈制劑應用時間短暫，如引起轉(zhuǎn)氨酶

33、升高，停藥后能夠迅速恢復。伴隨轉(zhuǎn)氨酶升高，患者常出現(xiàn)惡心、納差、消化不良等消化道癥狀。（2）室律失常：靜脈給予負荷量時容易發(fā)生，在持續(xù)靜脈輸注過程中也可能出現(xiàn)，多見于米力農(nóng)的給藥過程中，一般為一過性，表現(xiàn)為頻發(fā)室性早搏或短陣室性心動過速，停藥或降低給藥劑量后可以迅速消失，一般不引起嚴重后果。因此，在靜脈給予負荷量時應注意觀察，發(fā)現(xiàn)情況及時停藥。（3）血壓下降：由于藥物對外周血管的擴張作用，靜脈使用過程中可以出現(xiàn)低血壓。也是主要發(fā)生在靜脈給予負荷量時，減量或停止輸注后血壓能夠迅速回升。一般不會造成嚴重后果。（4）血小板減少和粒細胞缺乏：為氨力農(nóng)長期口服給藥的副作用。靜脈短期給藥的情況下很少發(fā)生。

34、十、硝酸酯類藥物通過擴張靜脈系統(tǒng)降低心臟前負荷和心肌耗氧量，并可以擴張冠狀動脈，目前臨床上廣泛用于冠心病心絞痛和心力衰竭的治療。靜脈給藥用于不穩(wěn)定性心絞痛或嚴重心功能不全患者，長期口服主要用于慢性期的治療。目前應用于臨床的主要有硝酸甘油、二硝基山梨醇酯（消心痛、異舒吉）和單硝基山梨醇酯。這類藥物的常見不良反應包括：1、低血壓：靜脈給藥時容易發(fā)生，硝酸甘油引起的低血壓多見，二硝基山梨醇酯靜脈給藥較少引起低血壓。小劑量起始，逐漸增量，密切觀察血壓變化可以大大減少低血壓的發(fā)生。在血容量不足或合并使用其它擴血管藥物或大劑量利尿劑時，口服給藥也可以引起體位性低血壓。此時應考慮減少利尿劑或擴血管藥物的劑量

35、。2、頭痛、潮紅：為硝酸酯類藥物使用的常見副作用，為藥物的擴血管作用所致，為藥物在體內(nèi)發(fā)揮作用的表現(xiàn)。多發(fā)生在用藥的早期，堅持用藥癥狀可以減輕并逐漸消失。減少給藥劑量直至癥狀減輕（可以耐受）或消失，再逐漸增加至推薦劑量，有助于克服這種不良反應。3、心動過速：為藥物擴張血管后引起反射性交感神經(jīng)興奮所致，與受體阻滯劑合用可以減輕心動過速的發(fā)生。4、硝酸酯耐藥：硝酸酯類藥物長期應用出現(xiàn)的耐藥現(xiàn)象引起關注，確切的發(fā)生機理尚不確定。目前認為與硝酸酯在體內(nèi)釋放NO過程中使體內(nèi)巰基過度消耗有關。為避免耐藥性的發(fā)生，建議每天至少有68小時的無硝酸酯期，即長期靜脈注射時（超過3天）應每天停藥68小時，停藥期間可

36、以使用其它的抗心絞痛藥物如硫氮卓酮。口服給藥時，應避免q8h（二硝基山梨醇酯）或q12h（單硝基山梨醇酯）的給藥方法，建議采用tid（二硝基山梨醇酯）或bid（單硝基山梨醇酯）的給藥方法，以保證每天有68小時血藥濃度低于有效治療濃度。十一、抗血小板藥物（一）阿司匹林：阻斷血栓素A2誘導的血小板聚集。臨床研究證實作為冠心病的一級預防和二級預防可以顯著改善患者的預后，因此，該藥目前已經(jīng)成為這類患者的標準用藥。常見的不良反應包括：1、 過敏反應：皮疹。一旦在用藥過程中出現(xiàn)過敏性皮疹，應立即停藥。2、 上腹不適、惡心、納差：為藥物對胃的刺激所致，可以采用腸溶制劑、微粒化制劑或泡騰片以減少藥物對胃粘膜局

37、部的刺激；也可以與食物同時服用以減輕癥狀。3、 上消化道出血：多半發(fā)生在有慢性胃部病史的患者，也可見于無胃病史者。在目前推薦的用于冠心病一級預防和二級預防的劑量下，很少發(fā)生上消化道出血。一旦發(fā)生須立即停藥，必要時進行纖維胃鏡檢查，以明確出血的部位和病變的性質(zhì)。對發(fā)生出血的患者，推薦使用局部的止血措施如口服凝血酶、胃粘膜保護劑、胃酸抑制劑，避免全身性使用促凝藥物，以免誘發(fā)心腦血管事件的發(fā)生。4、 皮膚出血點：為藥物抗血小板作用所致。減少劑量或停藥后消失，在目前推薦的給藥劑量下，該不良反應的發(fā)生率較低。5、 對外科手術(shù)的影響：外科手術(shù)前，為保險起見，必須停用阿司匹林一周以上，否則容易出現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)面的

38、廣泛滲血；對必須盡早進行的手術(shù)，停藥后可以監(jiān)測血小板功能，在血小板聚集率恢復到大于50%時，即可以進行手術(shù)；對急診手術(shù)，立即停用阿司匹林，并可以輸注新鮮血小板，新輸入的血小板可以發(fā)揮正常的功能。（二）抵克利得：抑制ADP誘導的血小板聚集，與阿司匹林作用的環(huán)節(jié)不同，聯(lián)合使用具有協(xié)同效應。常見的不良反應有：1.肝酶升高：藥物經(jīng)肝臟代謝，用藥后可以使轉(zhuǎn)氨酶升高，輕度升高（低于正常值上限的2倍）不影響用藥，明顯升高者需停藥并予以保肝藥物。2.粒細胞缺乏和/或血小板降低：為比較嚴重的不良反應。輕度的粒細胞缺乏和/或血小板降低只需要停藥觀察；嚴重病例粒細胞絕對值可以降低至500/mm3以下，而需要接受對癥

39、的藥物治療（如IVIG）。3.皮疹：過敏反應，一旦發(fā)生需要停藥。4.出血傾向：也可以出現(xiàn)皮膚、消化道、泌尿道出血，可以降低給藥劑量以減輕癥狀，必要時停藥。5.對外科手術(shù)的影響：見阿司匹林。（三）氯匹格雷：作用機理同抵克利得，但不良反應的發(fā)生率（對肝酶以及對粒細胞和血小板數(shù)量的影響）明顯低于抵克利得，在西方國家，臨床上已經(jīng)基本取代了抵克利得。 十二、抗凝藥物（一）雙香豆素類：華法令、新抗凝等。為口服抗凝藥物，用于心房顫動、機械瓣術(shù)后、以及易栓癥患者的長期抗凝。主要的不良反應是與抗凝有關的出血。輕度僅表現(xiàn)為皮膚穿刺部位的淤斑、皮膚紫癜、牙齦出血、血尿，中度表現(xiàn)為消化道大出血、大咯血、肌肉深部出血，

40、出現(xiàn)血色素的明顯下降；嚴重者可能發(fā)生心包積血、顱內(nèi)出血而危及生命。臨床上用INR來判斷抗凝的程度，國外推薦的抗凝程度為INR維持在2.53.5；國內(nèi)開展的針對國人的臨床觀察目前正在進行之中，因此目前也沒有統(tǒng)一的標準。但一般認為，對心房顫動的抗凝，建議將INR維持在1.82.5，而對心臟瓣膜置換術(shù)后的抗凝，應將INR維持在23之間。另一個在臨床上難以控制的因素是雙香豆素類藥物與其它藥物和食物的相互作用。雙香豆素類藥物與血漿蛋白有很強的結(jié)合力，當存在其它與血漿蛋白有比較高的結(jié)合率的藥物時，可以置換出與血漿蛋白結(jié)合的雙香豆素類藥物，藥效增強，出血的危險性增加。經(jīng)常與這類藥物發(fā)生相互作用的藥物有：非激素類解熱鎮(zhèn)痛藥、他汀類調(diào)血脂藥、貝特類調(diào)血脂藥、水合氯醛等；另外，