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文檔簡介

1、種植修復治療知情同意書1. 我接受種植義齒修復治療。2. 醫(yī)生已告知我種植手術至后期修復的流程，我理解少數(shù)病人在 種植手術后不同階段可能會有種植體脫落的情況發(fā)生，我了解 除了種植義齒外還有其他的修復方式。3. 我知道種植手術后有可能發(fā)生術后的反應：如腫脹、疼痛及炎 癥等并發(fā)反應。4. 我同意醫(yī)生為我安排的種植方式，也理解醫(yī)生在手術中可能根 據(jù)具體情況需要而調整種植方案。5. 醫(yī)生已答復我所需了解的問題，我已消除了對手術的顧慮。6. 我已如實告知醫(yī)生自己的病史。7. 我將配合醫(yī)生為我安排的復診計劃及后期定期護理。8. 我同意將我的病例資料用于非商業(yè)意圖的臨床研究及學術交流。9. 在種植手術時到修

2、復完成期間一次性口腔器械盒由本院免費給 患者使用在這期間假設其它牙齒作其它處理本院是不免費 的，修復完成以后，后期需要定期維護種植牙要用到的一次 性口腔器械盒、CT或小X光片均是需患者另外付費。10. 種植修復完成后，為了您種植義齒能健康長效使用，您需到本 院對種植義齒的定期檢查及維護，修復醫(yī)生會根據(jù)您本人的具 體情況，給您擬定預約安排復診時間及檢查維護內容。患者簽名：時間： 年 月接診醫(yī)生簽名：時間： 年 月 日種植手術及修復費用知情同意書尊敬的女士 /先生歡送您來到京華牙科種植中心，為能更好提供令您滿意的醫(yī)療服務，請您在認同的項目前打謝謝您的 合作！種植體類型烤瓷冠類型廠韓國奧齒泰 MS8

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