ACCP_美國(guó)胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南--胡大一

1、美國(guó)胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南美國(guó)胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南簡(jiǎn)介簡(jiǎn)介同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院 北京大學(xué)人民醫(yī)院北京大學(xué)人民醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)同仁醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)同仁醫(yī)院胡大一胡大一提綱提綱 第七屆第七屆ACCP指南制定背景指南制定背景 動(dòng)脈系統(tǒng)血栓的預(yù)防和治療動(dòng)脈系統(tǒng)血栓的預(yù)防和治療 靜脈系統(tǒng)血栓的預(yù)防和治療靜脈系統(tǒng)血栓的預(yù)防和治療 新型抗凝藥新型抗凝藥血栓預(yù)防循證指南的制定歷程血栓預(yù)防循證指南的制定歷程 NIH Consensus Development Conference (1986) Thromboembolic Risk Factors Group (1992, 1998) European

2、Consensus Statement (1992) WHO Task Force on Pulmonary Embolism (1992) Scottish National Guideline (1995, 2002) International Consensus Statement (1997) American College of Chest Physicians Consensus (1986, 1989, 1992, 1995, 1998, 2001, 2004)N=15 使患者獲得最大限度的安全保障使患者獲得最大限度的安全保障v 讓健康保障更安全讓健康保障更安全: A Cri

3、tical Analysis of Patient Safety Practices Shojania (2001) -/clinic/ptsafety/ 使患者獲得更顯著的臨床獲益，并降低費(fèi)用使患者獲得更顯著的臨床獲益，并降低費(fèi)用血栓預(yù)防血栓預(yù)防 個(gè)體預(yù)防個(gè)體預(yù)防v 個(gè)體血栓栓塞危險(xiǎn)性評(píng)估個(gè)體血栓栓塞危險(xiǎn)性評(píng)估v 根據(jù)危險(xiǎn)性制定血栓預(yù)防方案根據(jù)危險(xiǎn)性制定血栓預(yù)防方案 分組預(yù)防分組預(yù)防v 依據(jù)患者特點(diǎn)分入不同組別依據(jù)患者特點(diǎn)分入不同組別v 對(duì)各組患者進(jìn)行血栓預(yù)防對(duì)各組患者進(jìn)行血栓預(yù)防血栓預(yù)防方法血栓預(yù)防方法 血栓危險(xiǎn)因素很難界定，且應(yīng)根據(jù)疾病種類及病程而血栓危險(xiǎn)因素很難

4、界定，且應(yīng)根據(jù)疾病種類及病程而有所不同有所不同 預(yù)防治療復(fù)雜性預(yù)防治療復(fù)雜性(不同危險(xiǎn)因素會(huì)產(chǎn)生相互作用不同危險(xiǎn)因素會(huì)產(chǎn)生相互作用) 個(gè)體危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)及血栓預(yù)防的臨床益處尚未得到肯定個(gè)體危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)及血栓預(yù)防的臨床益處尚未得到肯定 無(wú)法證實(shí)哪些患者無(wú)需進(jìn)行血栓預(yù)防無(wú)法證實(shí)哪些患者無(wú)需進(jìn)行血栓預(yù)防 障礙：患者依從性不足障礙：患者依從性不足強(qiáng)烈推薦進(jìn)行分組血栓預(yù)防強(qiáng)烈推薦進(jìn)行分組血栓預(yù)防血栓預(yù)防的個(gè)體化血栓預(yù)防的個(gè)體化Seventh ACCP Consensus Conference on Antithrombotic TherapyChest 2004; 126: 338S-400SW. Geert

5、s, chairG. PineoJ. HeitD. BergqvistM. LassenC. ColwellJ. Ray第七屆第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南血栓栓塞預(yù)防指南 國(guó)際前瞻性國(guó)際前瞻性 對(duì)對(duì)23個(gè)章節(jié)進(jìn)行的最新的，綜合性的回顧個(gè)章節(jié)進(jìn)行的最新的，綜合性的回顧 最終修訂版最終修訂版 對(duì)每一章節(jié)的回顧都進(jìn)行了合理的延展對(duì)每一章節(jié)的回顧都進(jìn)行了合理的延展v來(lái)自來(lái)自12 個(gè)國(guó)家的個(gè)國(guó)家的 70 位專家共撰寫了位專家共撰寫了82 篇綜述篇綜述 大量的編者評(píng)論大量的編者評(píng)論 其觀念并不激進(jìn)，逐漸改變?nèi)虻目鼓^念其觀念并不激進(jìn)，逐漸改變?nèi)虻目鼓^念 對(duì)于不確定的情況，主張臨床醫(yī)師根據(jù)具體情況對(duì)

6、于不確定的情況，主張臨床醫(yī)師根據(jù)具體情況進(jìn)行判斷進(jìn)行判斷v例如：危險(xiǎn)因素、特殊藥物、劑量、療程例如：危險(xiǎn)因素、特殊藥物、劑量、療程第七屆第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南血栓栓塞預(yù)防指南新增建議新增建議 新增新增230項(xiàng)分級(jí)建議項(xiàng)分級(jí)建議 首次發(fā)布對(duì)長(zhǎng)途旅行血栓栓塞預(yù)防首次發(fā)布對(duì)長(zhǎng)途旅行血栓栓塞預(yù)防 建議建議 提出了許多新型抗凝藥物提出了許多新型抗凝藥物 推薦級(jí)別的制定：推薦級(jí)別的制定： 臨床獲益臨床獲益/危險(xiǎn)性是否清楚危險(xiǎn)性是否清楚?v 是是: 級(jí)別級(jí)別 1 (“推薦推薦”)v 否否: 級(jí)別級(jí)別 2 (“建議建議”) 支持證據(jù)的方法學(xué)力度支持證據(jù)的方法學(xué)力度v 強(qiáng)力度強(qiáng)力度: 級(jí)別級(jí)別 Av 中

7、等力度中等力度: 級(jí)別級(jí)別 Bv 弱力度弱力度: 級(jí)別級(jí)別 Cv 設(shè)計(jì)力度較弱，設(shè)計(jì)力度較弱， 但可以得出強(qiáng)有力的結(jié)果：級(jí)別但可以得出強(qiáng)有力的結(jié)果：級(jí)別 C+第七屆第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南血栓栓塞預(yù)防指南支持證據(jù)的方法學(xué)力度：支持證據(jù)的方法學(xué)力度：強(qiáng)力度證據(jù)強(qiáng)力度證據(jù): 級(jí)別級(jí)別 Av 沒(méi)有嚴(yán)重局限性的隨機(jī)化研究沒(méi)有嚴(yán)重局限性的隨機(jī)化研究中等力度證據(jù)中等力度證據(jù): 級(jí)別級(jí)別 Bv 存在嚴(yán)重局限性的隨機(jī)化研究存在嚴(yán)重局限性的隨機(jī)化研究 結(jié)果不一致結(jié)果不一致 方法學(xué)有缺陷方法學(xué)有缺陷弱力度證據(jù)弱力度證據(jù): 級(jí)別級(jí)別Cv 觀察性研究觀察性研究設(shè)計(jì)力度較弱，設(shè)計(jì)力度較弱，但可以得出強(qiáng)有力的結(jié)果但

8、可以得出強(qiáng)有力的結(jié)果: 級(jí)別級(jí)別 C+v Powerful generalization, or effect very large第七屆第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南血栓栓塞預(yù)防指南動(dòng)脈血栓栓塞性疾病動(dòng)脈血栓栓塞性疾病預(yù)防和治療建議預(yù)防和治療建議 UFHv 在抗血小板治療基礎(chǔ)上短期在抗血小板治療基礎(chǔ)上短期UFH優(yōu)優(yōu) 于不用肝素于不用肝素 (Grade 1A)v 根據(jù)體重調(diào)整根據(jù)體重調(diào)整UFH劑量，劑量，aPTT維持維持在在50s-75s (Grade 1C+)NSTE ACS 治療建議治療建議 LMWHv 急性期急性期,LMWHs優(yōu)于優(yōu)于UFH(Grade 1B) v LMWHs治療不需常規(guī)

9、監(jiān)測(cè)治療不需常規(guī)監(jiān)測(cè)(Grade 1C)v 已用已用LMWHs，PCI中繼續(xù)應(yīng)用中繼續(xù)應(yīng)用LMWHs(Grade 2C)v 應(yīng)用應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑者，受體拮抗劑者，LMWH安全性安全性優(yōu)于優(yōu)于UFH(Grade 2B)NSTE ACS 治療建議治療建議NSTE ACS中中LWMH療程的評(píng)價(jià)療程的評(píng)價(jià) NSTE ACS患者應(yīng)早期介入治療患者應(yīng)早期介入治療 如果冠脈干預(yù)延遲，可考慮延長(zhǎng)如果冠脈干預(yù)延遲，可考慮延長(zhǎng)LMWH治療作為血運(yùn)重建的治療作為血運(yùn)重建的“橋梁橋梁”PCI抗栓治療抗栓治療 PCI后，阿司匹林后，阿司匹林+氯吡格雷（氯吡格雷（75mg/d）至少至少 9-12個(gè)月（

10、個(gè)月（Grade 1A） 血栓風(fēng)險(xiǎn)低的患者，如孤立性冠狀動(dòng)脈病變血栓風(fēng)險(xiǎn)低的患者，如孤立性冠狀動(dòng)脈病變v 裸金屬支架后應(yīng)用氯吡格雷至少裸金屬支架后應(yīng)用氯吡格雷至少2周周(Grade 1A)v 雷帕霉素涂層支架后應(yīng)用雷帕霉素涂層支架后應(yīng)用2-3月月（Grade 1C+）v 紫杉醇涂層支架后紫杉醇涂層支架后6個(gè)月個(gè)月（Grade 1C）抗血小板治療療程：抗血小板治療療程：普通肝素普通肝素UFH 5070IU/kg，靶靶ACT值值200S（1C）UFH ACT值250300S(1C)按體重調(diào)節(jié)UFH 60100IU/kg（2C）PCI后常規(guī)靜脈肝素后常規(guī)靜脈肝素（證據(jù)（證據(jù)1A）PCI抗栓治療抗栓治

11、療GPIIb/IIIa抑制劑抑制劑UA/NSTEMI病人病人 LMWH治療治療距最后一次距最后一次注射注射12 h 傳統(tǒng)抗凝治療傳統(tǒng)抗凝治療UFH （證據(jù)（證據(jù)2C）年齡75歲：華法林(INR2.0-3.0）證據(jù)級(jí)別： 1A 心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)抗栓治療心房撲動(dòng)抗栓治療危險(xiǎn)因素卒中病史TIA或栓塞病史年齡75歲中度或重度左室 功能受損和/或 充血性心力衰竭高血壓病史糖尿病有危險(xiǎn)因素華法林（INR2.0-3.0）證據(jù)級(jí)別：1A無(wú)危險(xiǎn)因素年齡6575歲：阿司匹林(325mg/d)或華法林(INR2.0-3.0） 證據(jù)級(jí)別： 1A 年齡48小時(shí)，v口服華法林，INR2.5（范圍2.03.0）（

12、證據(jù)級(jí)別： 2C）v恢復(fù)竇性心律后持續(xù)抗凝數(shù)周，尤其是具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素者（證據(jù)級(jí)別： 2C）心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)抗栓治療心房撲動(dòng)抗栓治療緊急復(fù)律心房顫動(dòng)復(fù)律心房顫動(dòng)復(fù)律擇期復(fù)律UFH IV （2C）持續(xù)48小時(shí)*持續(xù)48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間未知華法林3周（1C+）UFH IV或華法林至少5天不抗凝不抗凝（2C）UFH IV或LMWH（2C）華法林至少4周（2C）藥物/電復(fù)律UFH IV: 目標(biāo)PTT60s范圍5070s；VKA：如華法林（目標(biāo)INR2.5；范圍2.03.0）無(wú)有抗凝抗凝TEE血栓肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥Heparin-induced thrombocyt

13、openia Myth or reality?UFH或或LMWH的的HIT的發(fā)生率的發(fā)生率 UFH的的HIT發(fā)生率為發(fā)生率為13%,因不同人群而因不同人群而不同不同 (CVS和矯形外科手術(shù)高于內(nèi)科患者和矯形外科手術(shù)高于內(nèi)科患者) LMWH出現(xiàn)出現(xiàn) HIT抗體陽(yáng)性和肝素誘導(dǎo)的血抗體陽(yáng)性和肝素誘導(dǎo)的血小板減少小板減少/血栓的發(fā)生率低于血栓的發(fā)生率低于UFH 臨床診斷困難臨床診斷困難Pay more attention !靜脈血栓栓塞性疾病靜脈血栓栓塞性疾病預(yù)防和治療建議預(yù)防和治療建議與與2001版指南的不同：版指南的不同：v74項(xiàng)建議項(xiàng)建議, 18 個(gè)表格個(gè)表格, 794 篇參考文獻(xiàn)篇參考文獻(xiàn)v放

14、棄了匯總表格放棄了匯總表格 v新增部分新增部分: 血管外科血管外科 通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行的手術(shù)通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行的手術(shù) 膝關(guān)節(jié)成形術(shù)膝關(guān)節(jié)成形術(shù) 長(zhǎng)途旅行長(zhǎng)途旅行v最新修改的部分最新修改的部分: 腦卒中、心肌梗死腦卒中、心肌梗死第七屆第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南血栓栓塞預(yù)防指南靜脈血栓預(yù)防靜脈血栓預(yù)防 較較2001年抗凝理論的進(jìn)展：年抗凝理論的進(jìn)展：v 新的研究新的研究: 數(shù)量眾多數(shù)量眾多v 新的抗凝藥物新的抗凝藥物: fondaparinux melagatran/ximelagatranv 不再使用的抗凝藥物不再使用的抗凝藥物: 調(diào)節(jié)劑量普通肝素調(diào)節(jié)劑量普通肝素 danaparoid 重組水蛭素重

15、組水蛭素 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐v 強(qiáng)烈的負(fù)面評(píng)論強(qiáng)烈的負(fù)面評(píng)論: 阿司匹林阿司匹林, 口服維生素口服維生素K拮抗拮抗劑劑第七屆第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南血栓栓塞預(yù)防指南靜脈血栓預(yù)防靜脈血栓預(yù)防VTE: 第第3位最常見(jiàn)的血管疾病位最常見(jiàn)的血管疾病“實(shí)際上等于卒中的發(fā)生率實(shí)際上等于卒中的發(fā)生率3單純單純DVTPE 伴有或不伴伴有或不伴 DVT年發(fā)生率年發(fā)生率高達(dá)高達(dá) 69/100,0003高達(dá)高達(dá) 145/100,0001,21. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. 2. Anderson et al. Arch Intern Med. 1

16、991;151:933-938.3. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.VTE: 經(jīng)常得不到及時(shí)診斷經(jīng)常得不到及時(shí)診斷所有致死性所有致死性PE病例在死亡病例在死亡前得到診斷的不足一半前得到診斷的不足一半 1約約80% DVT病例無(wú)臨床表現(xiàn)病例無(wú)臨床表現(xiàn) 2,31.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1

17、069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.DVT致死性致死性PEGoldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353:13861389.急性PE后的累積病死率 (%) *(不包括在尸檢時(shí)首次發(fā)現(xiàn)的PE)0 01010202030304040505060607070808090904 40 02 26 68 81010121214141616距離診斷的時(shí)間 (天) VTE : 威脅生命的疾病威脅生命的疾病 明確診斷的明確診斷的PE的病死率的病死率: 3個(gè)月個(gè)月17% 75% PE死亡發(fā)生于首次

18、住院期間死亡發(fā)生于首次住院期間THR 術(shù)后術(shù)后VTE發(fā)生率發(fā)生率未進(jìn)行未進(jìn)行血栓預(yù)防血栓預(yù)防DVT 50 %近端近端DVT 20 %致死性致死性PE 0.5 %有癥狀有癥狀VTE 2-5 %*致死性致死性PE 幾乎沒(méi)有幾乎沒(méi)有* Commonest cause of re-admission已進(jìn)行已進(jìn)行血栓預(yù)防血栓預(yù)防VTE的干預(yù)策略的干預(yù)策略 識(shí)別高?；颊?預(yù)防性抗凝機(jī)械性預(yù)防主要用于機(jī)械性預(yù)防主要用于v 高出血危險(xiǎn)的患者（證據(jù)級(jí)別：高出血危險(xiǎn)的患者（證據(jù)級(jí)別：1C）v 抗凝為基礎(chǔ)的預(yù)防治療的輔助（證據(jù)級(jí)別：抗凝為基礎(chǔ)的預(yù)防治療的輔助（證據(jù)級(jí)別：2A） 為保證正確的使用和最佳的依從性，應(yīng)采取

19、謹(jǐn)為保證正確的使用和最佳的依從性，應(yīng)采取謹(jǐn)慎的態(tài)度慎的態(tài)度 （證據(jù)級(jí)別：證據(jù)級(jí)別： 1C+）靜脈血栓栓塞的預(yù)防靜脈血栓栓塞的預(yù)防一般建議一般建議不建議不建議單獨(dú)使用阿司匹林用于任何患單獨(dú)使用阿司匹林用于任何患 者群體者群體VTE的預(yù)防（證據(jù)級(jí)別：的預(yù)防（證據(jù)級(jí)別：1A） 靜脈血栓栓塞的預(yù)防靜脈血栓栓塞的預(yù)防一般建議一般建議骨科大手術(shù)骨科大手術(shù)致死性致死性PE有癥狀有癥狀VTE近端近端DVT腓靜脈腓靜脈DVT 未進(jìn)行預(yù)防治療的血栓危險(xiǎn)性未進(jìn)行預(yù)防治療的血栓危險(xiǎn)性危險(xiǎn)水平 DVT， PE， 腓腸肌 近端 臨床 致死性 低度危險(xiǎn) 40歲、無(wú)其它危險(xiǎn)因素的小手術(shù)患者 20.40.260歲或4060歲但

20、合并其它危險(xiǎn)因素（VTE病史、腫瘤、凝血因子高凝狀態(tài)）的外科手術(shù)患者 20-404-82-40.4-1.0極度高危險(xiǎn) 有多重危險(xiǎn)因素的外科手術(shù)患者（40歲、腫瘤、VTE病史） 髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，HFS 大的創(chuàng)傷，SCI 4080 1020410 0.25 患者群：患者群： v 內(nèi)科：無(wú)活動(dòng)障礙內(nèi)科：無(wú)活動(dòng)障礙, 住院時(shí)間短住院時(shí)間短v 外科：手術(shù)時(shí)間外科：手術(shù)時(shí)間 LMWH OVKAv 臨床：臨床： LMWH OVKA 可供選擇的抗凝藥物：可供選擇的抗凝藥物：LMWH fondaparinux OVKA (INR 2-3) 治療開(kāi)始：術(shù)后治療開(kāi)始：術(shù)后 (若若HFS延遲進(jìn)行，術(shù)前即開(kāi)始預(yù)防延遲

21、進(jìn)行，術(shù)前即開(kāi)始預(yù)防) 抗凝時(shí)間：抗凝時(shí)間： 10 天天 (2-4 周周)高危患者高?；颊呓ㄗh接受外科手術(shù)的癌癥患者，采取與其當(dāng)前危險(xiǎn)狀態(tài)建議接受外科手術(shù)的癌癥患者，采取與其當(dāng)前危險(xiǎn)狀態(tài)相匹配的預(yù)防性抗栓治療（相匹配的預(yù)防性抗栓治療（1A,參照相關(guān)外科手術(shù)部分的參照相關(guān)外科手術(shù)部分的建議建議)由于急性疾病而臥床的癌癥住院患者，建議采取與其當(dāng)由于急性疾病而臥床的癌癥住院患者，建議采取與其當(dāng)前的危險(xiǎn)狀態(tài)相適宜的預(yù)防性抗栓治療（前的危險(xiǎn)狀態(tài)相適宜的預(yù)防性抗栓治療（1A,參照相關(guān)內(nèi)參照相關(guān)內(nèi)科患者處理的相關(guān)建議科患者處理的相關(guān)建議)對(duì)于長(zhǎng)期置入中心靜脈導(dǎo)管（對(duì)于長(zhǎng)期置入中心靜脈導(dǎo)管（CVCs）的癌癥患

22、者，建的癌癥患者，建議無(wú)需常規(guī)預(yù)防血栓形成（議無(wú)需常規(guī)預(yù)防血栓形成（2B ）.特別建議不使用特別建議不使用LMWH(2B),并反對(duì)使用固定計(jì)量的華發(fā)林（并反對(duì)使用固定計(jì)量的華發(fā)林（1B)癌癥患者的血栓預(yù)防癌癥患者的血栓預(yù)防下列患者建議采取預(yù)防措施：下列患者建議采取預(yù)防措施：v 住院的急性重癥患者住院的急性重癥患者v 有充血性心力衰竭或嚴(yán)重呼吸道疾病有充血性心力衰竭或嚴(yán)重呼吸道疾病v 臥床臥床一種或多種危險(xiǎn)因素（癌癥既往一種或多種危險(xiǎn)因素（癌癥既往VTE病史、病史、 膿毒病、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或炎癥性腸?。┠摱静?、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或炎癥性腸?。?建議預(yù)防性應(yīng)用：建議預(yù)防性應(yīng)用：v 低劑量低劑量UH

23、F（證據(jù)級(jí)別：證據(jù)級(jí)別：1A）v LMWH（證據(jù)級(jí)別：證據(jù)級(jí)別：1A）內(nèi)科患者的血栓預(yù)防內(nèi)科患者的血栓預(yù)防長(zhǎng)途旅行血栓栓塞預(yù)防飛行超過(guò)時(shí)間6小時(shí)，無(wú)論有無(wú)VTE危險(xiǎn)，應(yīng)該注意避免下肢和腰部的緊身衣物，避免脫水，并且經(jīng)常進(jìn)行腓腸肌伸縮有VTE危險(xiǎn)者應(yīng)該考慮分級(jí)加壓襪或行程前應(yīng)用一劑LMWH 或 fondaparinux 不建議應(yīng)用阿司匹林作為旅行相關(guān)VTE的預(yù)防 新增建議新增建議與與2001版指南的不同版指南的不同：v VTE已成為一個(gè)疾病的概念已成為一個(gè)疾病的概念v LMWH的地位益發(fā)重要的地位益發(fā)重要v 對(duì)對(duì)VKA抗凝療程的認(rèn)識(shí)更加清晰抗凝療程的認(rèn)識(shí)更加清晰v 強(qiáng)烈的負(fù)面評(píng)價(jià)：強(qiáng)烈的負(fù)面評(píng)價(jià)

24、： 溶栓治療、腔靜脈濾器、非類固醇抗凝藥物溶栓治療、腔靜脈濾器、非類固醇抗凝藥物靜脈血栓栓塞治療靜脈血栓栓塞治療高度懷疑DVT患者，等待診斷性試驗(yàn)結(jié)果同時(shí)開(kāi)始抗凝治療（證據(jù)級(jí)別：1C） 急性DVT患者，門診患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次優(yōu)于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施 治療首日采用華法林聯(lián)合LMWH或UFH，當(dāng)INR穩(wěn)定并且2.0時(shí)，停止肝素（證據(jù)級(jí)別：1A）靜脈血栓栓塞治療靜脈血栓栓塞治療應(yīng)用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)抗Xa因子水平（證據(jù)級(jí)別：1A）嚴(yán)重腎功能衰竭患者，靜脈UFH優(yōu)于LMWH（證據(jù)級(jí)別：2C）DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓（證據(jù)級(jí)

25、別：1A）對(duì)于大多數(shù)DVT患者，不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用腔靜脈濾器（證據(jù)級(jí)別：1A）靜脈血栓栓塞治療靜脈血栓栓塞治療存在暫時(shí)可逆危險(xiǎn)因素的首發(fā)存在暫時(shí)可逆危險(xiǎn)因素的首發(fā)DVT，推薦長(zhǎng)期，推薦長(zhǎng)期華法林（華法林（3月），優(yōu)于短期治療（證據(jù)級(jí)別：月），優(yōu)于短期治療（證據(jù)級(jí)別：1A）首次發(fā)生的特發(fā)首次發(fā)生的特發(fā)DVT，推薦使用華法林至少，推薦使用華法林至少6-12個(gè)月（證據(jù)級(jí)別：個(gè)月（證據(jù)級(jí)別：1A）首次發(fā)生特發(fā)性首次發(fā)生特發(fā)性DVT，可考慮無(wú)限期抗凝（證可考慮無(wú)限期抗凝（證據(jù)級(jí)別：據(jù)級(jí)別：2A）靜脈血栓栓塞治療靜脈血栓栓塞治療調(diào)整華法林劑量使調(diào)整華法林劑量使INR維持于維持于2.5(范圍，范圍，

26、2.03.0)（證據(jù)級(jí)別：（證據(jù)級(jí)別：1A）不推薦高強(qiáng)度華法林抗凝（不推薦高強(qiáng)度華法林抗凝（INR,3.14.0）不推薦不推薦INR低于低于2.03.0的低強(qiáng)度華法林治的低強(qiáng)度華法林治療療(INR，1.51.9)（證據(jù)級(jí)別：證據(jù)級(jí)別：1C）接受無(wú)限期抗凝患者，應(yīng)定期評(píng)價(jià)繼續(xù)治接受無(wú)限期抗凝患者，應(yīng)定期評(píng)價(jià)繼續(xù)治療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)/獲益（證據(jù)級(jí)別：獲益（證據(jù)級(jí)別：1C）靜脈血栓栓塞治療靜脈血栓栓塞治療DVT患者能耐受的情況下盡早離床活動(dòng)患者能耐受的情況下盡早離床活動(dòng)（證據(jù)級(jí)別：（證據(jù)級(jí)別：1B） DVT發(fā)作后發(fā)作后2年內(nèi)，建議使用彈力加壓年內(nèi)，建議使用彈力加壓襪，踝部壓力達(dá)到襪，踝部壓力達(dá)

27、到3040mmHg （證據(jù)級(jí)別：證據(jù)級(jí)別：1A） 靜脈血栓栓塞治療靜脈血栓栓塞治療對(duì)于大多數(shù)對(duì)于大多數(shù)DVT合并癌癥的患者，建議合并癌癥的患者，建議使用使用LMWH治療至少治療至少36個(gè)月（個(gè)月（1A)在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中確切證實(shí)長(zhǎng)期治療有效在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中確切證實(shí)長(zhǎng)期治療有效的的LMWH是達(dá)肝素，先以是達(dá)肝素，先以200IU/kg體重，體重，每天一次，治療一個(gè)月，隨后減至每天一次，治療一個(gè)月，隨后減至150IU/kg或或Tinzaparin 175IU/kg,皮下注皮下注射，每天一次。射，每天一次。癌癥患者血栓栓塞的治療癌癥患者血栓栓塞的治療腎功能正常急性肺栓塞治療急性肺栓塞治療SC LMWH/

28、IV UFH（1A）；）；至少至少5天（天（1C）聯(lián)合華發(fā)林聯(lián)合華發(fā)林，INR2.0并且穩(wěn)定，中斷肝素治療（并且穩(wěn)定，中斷肝素治療（1A）嚴(yán)重腎功能衰竭LMWH優(yōu)于UFH （2C）IV UFH，持續(xù)靜脈滴注，根據(jù)相應(yīng)于肝素的0.30.7IU/mL抗Xa因子水平（采用amidolytic 分析）調(diào)整劑量，使aPTT達(dá)到和維持適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)（證據(jù)級(jí)別：1C+）。需要大劑量UFH而不能達(dá)到治療范圍aPTT的患者，推薦測(cè)定抗Xa因子水平以指導(dǎo)治療（證據(jù)級(jí)別：1B）。證實(shí)為非大塊肺栓塞證實(shí)為非大塊肺栓塞高度懷疑診斷性檢查同時(shí)抗凝治療（1C）UFH優(yōu)于LMWH（2C）全身和局部溶栓全身和局部溶栓 大多數(shù)PE患

29、者，不要使用全身溶栓治療 （證據(jù)級(jí)別：1A） 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，建議使用溶栓治療 (證據(jù)級(jí)別：2B)建議不要使用經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓治療 （證據(jù)級(jí)別：1C）接受溶栓藥物的PE患者，短期使用靜滴溶栓優(yōu)于長(zhǎng)時(shí)間靜滴（證據(jù)級(jí)別：2C）急性肺栓塞治療急性肺栓塞治療導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù)導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù) 大多數(shù)PE患者，不推薦（證據(jù)級(jí)別：1C）。 適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒(méi)有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者（證據(jù)級(jí)別：2C）。肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)肺動(dòng)脈血栓切除術(shù) 大多數(shù)PE患者，不推薦(證據(jù)級(jí)別：1C)。 適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒(méi)有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者（證據(jù)級(jí)別：2C）。腔靜脈阻斷腔靜脈阻斷-腔靜脈濾器腔靜脈濾器 適用：存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥的患者，以及充分抗凝治療血栓再發(fā)者（證據(jù)級(jí)別：2C）。急性肺栓塞治療急性肺栓塞治療肺栓塞長(zhǎng)期治療策略肺栓塞長(zhǎng)期治療策略可逆性PE首發(fā)首次特發(fā)性PE癌癥患者PE抗磷脂抗體陽(yáng)性或具有兩個(gè)以上血栓形成傾向PE復(fù)發(fā)抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S