股骨髁骨折臨床路徑(2019年版)

1、股骨髁骨折臨床路徑（ 2019 年版）一、股骨髁骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為閉合性股骨髁骨折（ICD-10： S72.401 ） 。行股骨髁骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3： 78.55/79.35/79.15） 。（二）診斷依據(jù)外科學(xué) （下冊） （ 8 年制和 7 年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，趙玉沛、陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版社，2015 年） 。1. 病史：外傷史。2. 體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形、反?；顒?。3. 輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)股骨牌骨折。（三）選擇治療方案的依據(jù)外科學(xué) （下冊） （ 8 年制和 7 年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，趙玉沛、陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版

2、社，2015 年） 。1. 年齡在 16 歲以上。2. 傷前生活質(zhì)量及活動水平。3. 全身狀況允許手術(shù)。4. 首選鋼板螺釘內(nèi)固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他治療方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 16天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷必須符合ICD-10： S72.401 股骨髁骨折疾病編碼。2. 外傷引起的單純性、新鮮股骨髁骨折。3. 除外病理性骨折。4. 除外合并其他部位的骨折和損傷。5. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）。7天1. 必需的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢；（ 2）電解質(zhì)檢查、肝功

3、能測定、腎功能測定、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙型肝炎，丙型肝炎，梅毒，艾 滋病） ；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）骨科X線檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：CT檢查、肌電圖、血?dú)夥治觥⒎喂δ軝z查、超聲心動圖等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)201543 號） 執(zhí)行， 并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素。2. 術(shù)前 30 分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過3 小時加用 1 次抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第17天1. 麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉和（或）全身麻醉。2. 手術(shù)方式：股骨髁骨折內(nèi)固定術(shù)。3. 手術(shù)內(nèi)

4、固定物：鋼板螺釘或帶鎖髓內(nèi)釘（開放骨折可考慮選擇外固定架）。4. 術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥。5. 輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 69天1. 必須復(fù)查的項目：血常規(guī)、X線檢查。2. 可選擇的檢查項目：電解質(zhì)、肝腎功能、CT。3. 術(shù)后用藥：（ 1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2015 43 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素；（ 2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議（ 中華骨科雜志.2008 年 1 月 .28 卷 .1 期） ；（ 3）預(yù)防靜脈血栓栓塞癥：參照中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞

5、癥預(yù)防指南（ 中華骨科雜志， 2016， 36（ 2） ：65-71 ） ；（ 4）其他藥物：消腫、促骨折愈合等。4. 保護(hù)下功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1. 體溫正常，常規(guī)實驗室檢查無明顯異常。2. 傷口愈合好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。3. 術(shù)后X線片證實復(fù)位固定滿意。4. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（十一）變異及原因分析1. 并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如大量出血需術(shù)前輸血、血栓形成、血腫引起體溫增高等。2. 合并癥： 老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可

6、能加重，需同時治療，住院時間延長。3. 內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物。4. 開放性骨折不進(jìn)入本路徑。二、股骨股骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 股骨牌骨折（ICD-10: S72.401 ）行股骨牌骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3 : 78.55/79.35/79.15 ）患者姓名： 性別： 年齡: 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 16天時間住院第1天住院第2天住院第36天 （術(shù)前日）主 要 診 療 工 作口 詢問病史及體格檢查口 上級醫(yī)師查房口 初步的診斷和治療方案口 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫口

7、 開檢查單口 完成必要的相關(guān)科室會診口行患肢牽引或制動上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估口確定診斷和手術(shù)方案口完成上級醫(yī)師查房記錄口完善術(shù)前檢查項目口收集檢查結(jié)果并評估病情口請相關(guān)科室會診口 上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估和決7E手術(shù)方殺口 完成上級醫(yī)師查房記錄等口 向患者和（或）家屬交代圍術(shù)期注意事項，并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費(fèi)用品協(xié)議書口 麻醉醫(yī)師查房，并與患者和（或）家屬父代麻醉注意事項，簽署麻醉知情同意書口完成各項術(shù)前準(zhǔn)備重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口 骨科常規(guī)護(hù)理口 二級護(hù)理口 飲食口 患肢牽引、制動臨時醫(yī)囑：口 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)口 凝血功能口 電解質(zhì)、肝腎功

8、能 感染性疾病篩查口 胸部X線平片、心電圖口根據(jù)病情：CT、下肢血管超 聲、肺功能、超聲心動圖、 血?dú)夥治隹诠晒侨L正側(cè)位（必要時）長期醫(yī)囑：口 骨科護(hù)理常規(guī)口 二級護(hù)理口 飲食口 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用約臨時醫(yī)囑：口 根據(jù)會診科至要求安排檢查單口鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：明日在椎管內(nèi)麻醉 或全身麻醉下行股骨牌骨折內(nèi) 固/E木 術(shù)前禁食、禁水口術(shù)前用抗菌藥物皮試口術(shù)前留置導(dǎo)尿管 術(shù)區(qū)備皮 配血口其他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作口入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）口入院護(hù)理評估口觀察患肢牽引、制動情況及護(hù)理口觀察患者病情變化 口防止皮膚壓瘡護(hù)理 口心理和生活護(hù)理口做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備

9、 口提醒患者術(shù)前禁食水 口術(shù)前心理護(hù)理病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第47天 （H日）住院第8天（術(shù)后第1日）住院第9天（術(shù)后第2日）主 要 診 療 工 作 計口 向患者和（或）家屬交 代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意 事項口 術(shù)者完成手術(shù)記錄口 完成術(shù)后病程記錄 上級醫(yī)師查房口 麻醉醫(yī)師查房 觀察有尢術(shù)后并發(fā)癥并 做相應(yīng)處理 上級醫(yī)師查房口 完成常規(guī)病程記錄口觀察傷口、引流量、生 命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺 運(yùn)動情況等，并做出相 應(yīng)處理 上級醫(yī)師查房口 完成病程記錄口拔除引流管，傷口換藥口指導(dǎo)患者功能鍛煉重 點 醫(yī)

10、囑長期醫(yī)囑：口 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 一級護(hù)理口 飲食口 患肢抬高口 留置引流管并記引流量 抗菌藥物口 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：口 今日在椎管內(nèi)麻醉和（或）全身麻醉下行股骨牌骨折內(nèi)固定術(shù)口 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù) 病情需要） 補(bǔ)液口 胃黏膜保護(hù)劑（酌情）口 鎮(zhèn)吐、鎮(zhèn)痛等對癥處理口 急查血常規(guī)口輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑：口 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 一級護(hù)理口 飲食口 患肢抬高口 留置引流管并記引流量 抗菌藥物口 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)口 輸血和（或）補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要） 換藥口鎮(zhèn)痛等對癥處理（酌情）長期醫(yī)囑：口 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 一級護(hù)理口 飲食口 患肢抬高口 留置引流管并記引

11、流量 抗菌藥物口 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（必要時）口 輸血和（或）補(bǔ)晶體、膠體液（必要時）口換藥，拔引流管口鎮(zhèn)痛等對癥處理（酌情）主要 護(hù)理 工作口觀察患者病情變化并及 時報告醫(yī)師口術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉口觀察患者病情并做好引 流量等相關(guān)記錄口術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉口觀察患者病情變化口術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第10天 （術(shù)后第3日）住院第11天 （術(shù)后第4日）住院第1216天（術(shù)后第59日）主 要 診 療 工 作

12、 上級醫(yī)師查房口 住院醫(yī)師完成病程記錄口 傷口換藥（必要時）口指導(dǎo)患者功能鍛煉 上級醫(yī)師查房口 住院醫(yī)師完成病程記錄口 傷口換藥（必要時）口 指導(dǎo)患者功能鍛煉口攝患側(cè)股骨全長正側(cè)位片口 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù) 及傷口評估，確定后無手木并 發(fā)癥和切口愈合不良情況，明 確能否出院口 完成出院志、病案首頁、 出院診斷證明書等病歷書寫口向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注息事項，如復(fù)診的 時間、地點，發(fā)生緊急情況 時的處理等重 要 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 二級護(hù)理口 飲食 抗菌藥物：如體溫正常、 傷口情況良好、無明顯紅腫 時可以停止抗菌藥物治療 口 其他特殊醫(yī)囑口 術(shù)后功能鍛煉臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、 生化（必要時）口 補(bǔ)液（必要時）口 換藥（必要時）口鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：口 骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 二級護(hù)理口 飲食 抗菌藥物：如體溫正常、 傷口情況良好、無明顯紅腫 時可以停止抗菌藥物治療 口 其他特殊醫(yī)囑口術(shù)后功能鍛煉 臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、生化（必要時）口 補(bǔ)液（必要時）口 換藥（必要時）口鎮(zhèn)痛等對癥處