患者安全目標實施方案考核細則

1、患者安全目標實施方案考核細則1、 考核小組組 長：醫(yī)務科科長 成 員：醫(yī)務科成員2、 考核細則項目分值內容實施細則考核方法及評分標準責任科室提高醫(yī)務人員對患者識別的準確性嚴格執(zhí)行三查七對制度150 分操作前識別（40分）各醫(yī)院應建立健全患者識別制度、醫(yī)囑查對制度、輸血查對制度、手術查對制度、操作查對制度、三查七對制度，并在實際工作中認真執(zhí)行，準確識別患者。（20分）1、檢查患者識別制度及各項查對制度是否健全，缺一項扣2分；2、抽查醫(yī)務人員是否在操作前按照規(guī)章制度進行查對和識別患者，一項不合格扣5分。護理部抽血、給藥、輸血等操作前使用床號和姓名進行患者識別。（20分）現(xiàn)場抽查醫(yī)務人員是

2、否在執(zhí)行抽血，給藥，輸血等操作前使用床號和姓名查對和識別患者，缺一項扣5分。護理部介入等高危診療活動前識別（40分）各醫(yī)院應建立健全手術（介入手術）術前醫(yī)患溝通制度；手術（介入手術）術前患者確認制度。（20分）缺一項制度扣2分。醫(yī)務科護理部手術責任者應按照上述制度的要求，與患者（家屬）進行主動溝通，作為準確識別患者的最后一步。          （20分）檢查手術責任者是否在手術（介入）術前，按照制度要求查對，作為識別患者的最后一步，一人不合格扣5分。醫(yī)務科護理部關鍵流程識別（30分）各醫(yī)院應建

3、立健全急診與病房，急診與手術室，急診與ICU之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄。          （10分）1、檢查醫(yī)院是否建立上述管理流程和交接規(guī)范，缺一項扣1分；2、檢查醫(yī)務人員執(zhí)行上述管理流程和交接規(guī)范的情況，一項不合格扣2分；3、檢查識別和交接記錄內容，缺一項扣2分。醫(yī)務科護理部門診部各醫(yī)院應建立健全手術（麻醉）與病房，手術（麻醉）與ICU之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄。   &

4、#160;    （10分）1、檢查醫(yī)院是否建立上述管理流程和交接規(guī)范，缺一項扣1分；2、檢查醫(yī)務人員執(zhí)行上述管理流程和交接規(guī)范的情況，一項不合格扣2分；3、檢查識別和交接記錄內容，缺一項扣2分。醫(yī)務科護理部 各醫(yī)院應建立健全產房與病房之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄。    （10分）1、檢查醫(yī)院是否建立上述管理流程和交接規(guī)范，缺一項扣1分；2、檢查醫(yī)務人員執(zhí)行上述管理流程和交接規(guī)范的情況，一項不合格扣2分；3、檢查識別和交接記錄內容，缺一項扣2分。醫(yī)務科護理部提高對患者識別的準

5、確性 嚴格執(zhí)行三查七對制度 腕帶標識管理（40分）各醫(yī)院應建立健全腕帶標識制度與操作程序。      （5分）檢查醫(yī)院是否建立腕帶標識制度與操作程序，不合格一項扣1分。護理部腕帶上應標明患者信息的項目規(guī)范（病區(qū)、床號、住院號、性別、年齡、診斷等）。      （5分）檢查患者腕帶標識內容是否清晰，項目是否規(guī)范。一項不合格扣1分。護理部對于手術，昏迷，神志不清，無自主能力的重癥患者使用腕帶標識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方法。 （10分）1、檢查醫(yī)務人員為患者佩

6、戴腕帶標識情況，一人不合格扣2分；2、檢查醫(yī)護人員利用腕帶標識進行患者識別的執(zhí)行情況，對于未使用腕帶標識，而執(zhí)行診療操作。查出一例扣5分。護理部在重癥監(jiān)護病房、手術室、急診搶救室、新生兒及兒童等患者使用腕帶標識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方法。      （10分）1、檢查醫(yī)務人員為患者佩戴腕帶標識情況，一人不合格扣2分；2、檢查醫(yī)護人員利用腕帶標識進行患者識別的執(zhí)行情況，對于未使用腕帶標識，而執(zhí)行診療操作。查出一例扣5分。護理部患者佩戴腕帶標識應準確無誤，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運良好。   

7、60;          （10分）1、檢查醫(yī)務人員為患者佩戴腕帶標識內容是否準確，一人不合格扣10分；2、檢查患者腕部皮膚的保護情況，一處損傷扣2分。護理部提高病房與門診用藥的安全性150 分藥品管理（40分）醫(yī)院應建立健全藥品管理制度、毒、麻藥品管理制度、安全用藥管理制度、用藥后觀察制度、藥劑科用藥咨詢與合理用藥管理制度、高危藥品的管理規(guī)范等規(guī)章制度。         （10分）檢查各項藥品管理制度及管理規(guī)范是否

8、健全，缺一項扣2分。醫(yī)務科藥劑科對病房藥品的存放、使用、限額、定期核查有嚴格的管理規(guī)范，并認真執(zhí)行和落實。        （8分）1、檢查病房藥品在存放，使用，限額，定期核查等方面，是否有嚴格的管理規(guī)范，缺一項扣1分；2、檢查醫(yī)務人員對上述藥品管理規(guī)范的執(zhí)行情況，一項不合格扣2分。醫(yī)務科藥劑科依法進行毒、劇、麻醉類藥品的管理和登記，核查無誤。（8分）檢查毒、劇、麻醉類藥品的管理、登記及核查情況，一處不合格扣1分。醫(yī)務科藥劑科高濃度電解質制劑（氯化鉀、磷化鉀及0.9%以上氯化鈉）、肌肉松弛劑、細胞毒性等高危藥品應單獨存放，并有

9、醒目標識。    （8分）1、檢查高危藥品是否單獨存放，一處不合格扣2分；2、檢查各類高危藥品是否有醒目標識，一處不合格扣1分。醫(yī)務科藥劑科提高病房與門診用藥的安全性 藥品管理注射藥、內服藥與外用藥分開放置，并有醒目標識。 （6分）1、檢查注射藥、內服藥與外用藥是否分開放置，一處不合格扣2分；2、檢查上述藥品是否有醒目標識，一外不合格扣1分。醫(yī)務科藥劑科準確核對用藥醫(yī)囑（20分）開通HIS系統(tǒng)的醫(yī)院（重點為三級醫(yī)院），在HIS系統(tǒng)中應嵌入合理用藥管理的系統(tǒng)         （

10、5分）醫(yī)院HIS系統(tǒng)中未設有合理用藥管理的系統(tǒng)扣5分。臨床醫(yī)師、護士在工作中未得到使用扣5分。信息科在處方給藥及用藥醫(yī)囑的轉抄和執(zhí)行過程中，應認真核對。（15分）檢查門診藥房處方給藥及住院護士用藥醫(yī)囑的轉抄和執(zhí)行過程中的核對情況，轉抄錯誤，一次扣5分；執(zhí)行錯誤，一處扣10分。護理部安全配伍（25分）各醫(yī)院應在醒目位置放置臨床用藥配伍禁忌表。     （5分）未放置用藥配伍禁忌表，扣5分。護理部醫(yī)生應根據(jù)配伍禁忌表，開具處方，確保藥物的配伍安全。（10分）檢查醫(yī)生開具處方的藥物配伍情況，發(fā)現(xiàn)一例配伍禁忌扣5分。醫(yī)務科藥劑科護士在執(zhí)行注射劑醫(yī)囑時，

11、應根據(jù)配伍禁忌，認真核查，確保藥物安全注射。               （10分）檢查護士是否按照配伍原則執(zhí)行注射劑醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)一例配伍禁忌扣10分。護理部藥劑科重點藥品管理（25分）各醫(yī)院應明確規(guī)定病房需要重點觀察的藥物種類及名稱，并人人知曉。                  （10分

12、）1、檢查是否對需要重點觀察的藥物，進行明確規(guī)定，無規(guī)定扣5分；2、抽查醫(yī)務人員對重點觀察藥物的種類及名稱的掌握情況，一人不掌握扣2分。醫(yī)務科藥劑科各醫(yī)院應建立健全重點藥物的觀察制度和觀察程序。 （5分）1、沒有重點藥物觀察制度扣2分；2、沒有重點藥物觀察程序扣2分。醫(yī)務科藥劑科醫(yī)護人員能夠熟練掌握重點藥物的觀察制度和程序，并認真執(zhí)行。                      

13、;        （10分）抽查醫(yī)務人員對重點藥物的觀察制度和程序的掌握情況，一人不合格扣2分。醫(yī)務科藥劑科用藥觀察指導（20分）藥師為門診患者用藥提供合理用藥方法指導，并向患者詳細說明藥物存在的嚴重不良反應及觀察方法。          （10分）1、抽查門診藥房是否設有藥物咨詢窗口，并配備藥師提供服務，有工作日志，一項不合格扣2分；2、抽查患者是否掌握合理用藥方法及藥物嚴重不良反應的觀察方法，一人不知曉扣1分。醫(yī)務科藥劑科臨床藥師為

14、臨床醫(yī)生提供合理用藥指導，深入臨床觀察藥物不良反應。                    （10分）查閱病歷，檢查藥師參加臨床查房，會診和搶救，病例討論，并能及時提出藥物治療的指導性意見，不按要求執(zhí)行扣2分。（重點是三級、二甲醫(yī)院）醫(yī)務科藥劑科輸注藥物管理（20分）各醫(yī)院應建立健全輸注藥物安全管理制度，輸注藥物配伍禁忌管理制度      

15、0;            （5分）一項制度不健全扣2分。 醫(yī)務科藥劑科  護理人員在進行輸注藥物操作時，應嚴格執(zhí)行上述管理制度。（5分）檢查護理人員對上述制度的執(zhí)行情況，一項不合格扣2分。護理部護理人員在輸液過程中根據(jù)患者病情及藥物作用，科學調節(jié)靜脈輸注速度，積極預防輸液反應。（10分）現(xiàn)場抽查輸液患者的輸液速度是否科學、合理。未按要求執(zhí)行，一例扣2分。護理部建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通 正確執(zhí)行醫(yī)囑100 分執(zhí)行醫(yī)囑

16、時的溝通管理（60分）各醫(yī)院應建立健全醫(yī)師、護師、技師的溝通制度和醫(yī)患溝通制度。     （10分） 一項制度不健全扣2分。醫(yī)務科護理部健全緊急搶救急危重癥患者時的口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度，嚴格規(guī)定除緊急搶救急危重癥患者外不得使用口頭醫(yī)囑。    （10分）1、檢查醫(yī)務人員對急、危、重患者搶救時口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度的掌握情況，一人不知曉扣2分。  2、深入病房，檢查醫(yī)務人員在常規(guī)工作中的醫(yī)囑執(zhí)行情況。發(fā)現(xiàn)口頭醫(yī)囑一次扣2分。醫(yī)務科護理部護士在搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑，應向醫(yī)生復述，雙方確認無誤后方可執(zhí)行。

17、0;                （10分）檢查護士在搶救執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，是否遵循先與醫(yī)生復述核對，后執(zhí)行的原則，一次不合格扣2分。護理部 搶救車（箱）內，建立搶救用藥記錄本，記錄搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑的藥物名稱、劑量、用法及各項緊急處置的內容和時間，保留搶救用品，事后由醫(yī)護雙方進行確認核查。     （20分）檢查搶救用藥記錄是否齊全，口頭醫(yī)囑的記錄是否全面。一處不合格扣1分。護理部 在

18、執(zhí)行有雙重檢查要求（尤其是超常規(guī)用藥）醫(yī)囑時，醫(yī)護雙方采取主、被動復述方式，雙方核查無誤后執(zhí)行并記錄。（10分）檢查醫(yī)護人員在執(zhí)行雙重檢查要求醫(yī)囑時，是否以主、被動復述方式進行核查。一次不合格扣2分。醫(yī)務科護理部口頭接收報告時的溝通管理（40分）建立接獲口頭和電話的“危急值”報告記錄本，項目齊全。（25分）1、未建報告記錄，扣5分。2、一般指標，缺一項記錄，扣1分。3、對診斷和治療具有指導意義的重要指標，缺一項記錄，扣5分。醫(yī)科科檢驗科接收者必須在“危急值”報告本上規(guī)范，完整地記錄檢查結果和報告者的姓名與電話，雙方復述確認無誤后，方可提供給醫(yī)師使用。（15分）檢查醫(yī)務人員接收“危急值”報告的記

19、錄和核對情況，一處不合格扣1分。醫(yī)科科檢驗科建立臨床實驗室危急值的報告報告制 100 分報告制度（15分）臨床實驗室應根據(jù)所在醫(yī)院患者就醫(yī)情況，制定適合本單位的“危急值”報告制度。     （15分）沒有制度扣5分。 醫(yī)務科護理部各醫(yī)技科室流程管理（15分）“危急值”報告流程科學、合理，報告數(shù)據(jù)準確、詳實。 （15分）檢查“危急值“報告流程是否方便、合理、科學，報告數(shù)據(jù)是否準確，一處不合格扣2分。醫(yī)務科護理部各醫(yī)技科室報告咨詢（10分）檢驗人員能夠為急診科，手術室，各類重癥監(jiān)護病房等部門急危重癥患者的報告數(shù)據(jù)提供全面，細致的咨詢服務。

20、（10分）檢查檢驗人員是否為急危重癥患者提供報告數(shù)據(jù)的咨詢服務，一處不合格扣1分。醫(yī)務科護理部各醫(yī)技科室檢驗項目（30分）各醫(yī)院應根據(jù)醫(yī)院的實際情況，開設包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等檢查項目，并明確規(guī)定各項化驗的“危急值”，為臨床診斷提供預警提示。               （30分）檢查臨床檢查室相關人員是否熟練掌握各類化驗項目的“危急值”，是否及時向臨床醫(yī)生提供化驗預警提示。一項不合格扣2分。

21、醫(yī)務科護理部各醫(yī)技科室檢驗科“危急值”項目的質量控制（30分）“危急值”檢驗項目應制定科學、合理的標本和報告交接流程。（15分）檢查各醫(yī)院“危急值”檢查標本和報告的交接情況，沒有交接流程扣5分，不按照流程進行交接一次扣2分。醫(yī)務科護理部各醫(yī)技科室對報告分析前應有嚴格的標本質量控制標準，包括標本的采集、儲存、運送、交接、處理等，并認真落實。  （15分）檢查“危急值”標本的質量控制情況，沒有標本質量控制扣5分，不按照標本質量控制標準進行標本管理，一項扣2分。醫(yī)務科護理部各醫(yī)技科室防止手術患者、部位及術式錯誤150 分制度保障（20分）建立健全患者手術前確認制度與程序

22、，使用腕帶作為患者識別標志              （20分）無術前確認制度扣5分，無術前確認程序扣3分。護理部交接記錄（30分）建立手術患者及物品交接核查表，登記并記錄手術所需必要的文件資料及物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等），手術室護士與病房護士做好交接。   （30分）檢查手術室護士與病房護士的交接情況，無交接核查表扣2分；手術所需的文件資料及物品無登記扣2分；不按照制度進行交接，一次扣5分。護理部手術部位術前標識（40

23、分）制定術前手術醫(yī)生在患者手術部位標識的制度與規(guī)范。 （40分）無手術部位標示制度扣5分；無手術部位標識規(guī)范扣10分。醫(yī)務科手術部位術前標識（60分）手術醫(yī)生應在術前對患者手術部位進行體表標識，并與患者共同確認及核對。           （20分）檢查手術醫(yī)生術前對患者手術部位的體表標識情況，無標識扣5分，沒有與患者共同確認及核對，一例扣10分。醫(yī)務科手術室護士在接病人時與病房護士及患者，三方核對，再次確認手術部位體表標識。     （20分）未按要求執(zhí)

24、行，一例扣10分。護理部手術醫(yī)生，麻醉師、手術巡回護士、患者在麻醉開始前，應進行四方核對，再次確認手術部位及體表標識。      （20分）未按要求執(zhí)行，一例扣10分。醫(yī)務科護理部嚴格遵循手部衛(wèi)生與手術后廢棄物管理規(guī)范50 分手部衛(wèi)生管理（30分）制定醫(yī)院醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度及手部衛(wèi)生實施規(guī)范，并認真執(zhí)行。               （10分）1、手衛(wèi)生管理制度及規(guī)范，缺一項扣5分。2、檢查

25、醫(yī)護人員對手衛(wèi)生管理的依從性，知曉率未達100%，扣10分。院感手衛(wèi)生設備和設施配備齊全、有效、便捷、經濟。 （10分）檢查手衛(wèi)生設備和設施是否齊備，一項不合格扣2分。（洗手、干手、手套）院感醫(yī)護人員在手術操作過程中應嚴格按照醫(yī)院感染控制要求進行使用和處理。           （10分）檢查醫(yī)護人員是否正確運用洗手流程，進行手衛(wèi)生管理。一人次不合格扣5分。院感手術后廢棄物的管理（20分）手術中使用的無菌醫(yī)療器械應嚴格按照醫(yī)院感染控制要求進行使用和處理。  

26、0;        （10分）檢查手術中無菌醫(yī)療器械的使用情況，一處不合格扣5分。院感科防范與減少患者跌倒與壓瘡事件的發(fā)生50 分制度保障（20分）建立有效的跌倒與壓瘡防范管理制度、防范措施及認定和報告制度，并認真執(zhí)行。     （20分）1、檢查上述管理制度是否健全，缺一項扣2分。2、檢查上述管理制度的落實情況，發(fā)生一例扣5分。醫(yī)務科護理部總務科加強護理（20分）設立行之有效的防止患者跌倒和壓瘡發(fā)生的安全保障設施，如床檔，走廊，廁所手扶欄及地面防滑及氣墊床等設施。 （10分）檢查醫(yī)院防止患者跌倒和壓瘡發(fā)生的防范設備是否齊備，沒有防范設施扣2分。 護理部總務科加強巡視，做好基礎護理工作。（10分）檢查護理人員的基礎護理工作質量，一處不合格扣1分。護理部人員保障（10分）按照開放床位與病房在崗護士1：0.4配比，配備病房護士。（10分）檢查病房護士配備是否符合標準（查排班本與開放床位數(shù)）。缺編一人扣2分。人事科鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件50 分優(yōu)化管理機制（40分）醫(yī)院建立醫(yī)務人員主動報告不良事件的運行制度與機制。（10分）獎懲機制不健全，扣2分。各部門醫(yī)院建立非處罰性不良事件報告記錄。  &