急性腸系膜上靜脈血栓形成的診治分析_基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)

1、急性腸系膜上靜脈血栓形成的診治分析作者：姜興朝,鄭吉男,薜萬利作者單位：吉林省德惠市醫(yī)院 【摘要】目的：討論診治急性腸系膜上靜脈血栓形成的有效方法。方法：回顧性分析1979年8月以來收治的19例急性腸系膜上靜脈血栓形成的診斷和治療方法。結(jié)果：2004年前診治的12例中有5例死亡，2004年后行不同長度腸切除術(shù)加外周抗凝治療及經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈插管持續(xù)應(yīng)用尿激酶溶栓治療，7例病人均存活。結(jié)論：急性腸系膜上靜脈血栓形成應(yīng)盡早診治，選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影并留置導(dǎo)尿管持續(xù)給予溶栓治療，是具有診斷與治療雙重作用的好方法。 【關(guān)鍵詞】 腸系膜上靜脈,急性腸系膜上靜脈,血栓形成,動(dòng)脈造影 資料與方法 1979年

2、8月以來收治急性腸系膜上靜脈血栓患者19例，男12例，女7例;發(fā)病年齡2164歲，平均39.2歲?？赡懿∫蛉缦拢洪T靜脈高壓癥9例，其中脾切除術(shù)后4例，合并四肢深靜脈血栓形成6例，血液高凝狀態(tài)3例;其他原因3例。手術(shù)后發(fā)病7例。 臨床表現(xiàn)：19例病人均有不同程度的腹痛，伴有腹脹者16例，惡心、嘔吐者11例，便血者7例，出現(xiàn)腹膜刺激征者17例，腹穿8例，2004年8月前的12例均經(jīng)手術(shù)或尸檢證實(shí)，其中5例手術(shù)前診斷本病。2004年8月后的7例中，4例經(jīng)手術(shù)證實(shí)，其余3例手術(shù)，經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈造影證實(shí)診斷。 治療方法：2004年8月前行不同長度腸切除術(shù)9例，單純剖腹探查術(shù)2例，一般保守治療1例。以后行

3、不同長度腸切除術(shù)加外周抗凝治療4例，經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈插管持續(xù)應(yīng)用尿激酶溶栓治療3例。 結(jié) 果 手術(shù)后死亡4例，保守治療1例亦死亡，均為2004年以前的治療病人。 討 論 腸系膜上靜脈血栓形成的病因很多，以往及本組資料表明，包括腸系膜上靜脈血液瘀滯，術(shù)后及各種原因所致血液高凝狀態(tài)是急性腸系膜上靜脈血栓形成的兩個(gè)基本因素。急性腸系膜上靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)與急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞相比較，起病較緩和，起病初期多表現(xiàn)為數(shù)日至數(shù)周的腹部不適、厭食、大便習(xí)慣改變(腹瀉與便秘)。次期病人癥狀不典型，查體亦無明顯體征，僅表現(xiàn)為不確定的腹部深壓痛，各項(xiàng)化驗(yàn)及輔助檢查也無特異性變化，此時(shí)診斷腸系膜上靜脈血栓形成很困難

4、。本組19例病人均未能在此期明確診斷。因此，在治療上多以對癥治療為主，效果均不理想，不能阻止疾病繼續(xù)發(fā)展。 隨著本病進(jìn)入發(fā)展期，病程發(fā)展速度明顯加快，病人的癥狀多突然加重，腹痛劇烈，呈持續(xù)性但定位不確切，一般止痛藥物無效，常需強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑如強(qiáng)痛定或度冷丁方能暫時(shí)緩解，可伴有腹脹、惡心、嘔吐。進(jìn)展早期病人癥狀明顯加重但體征少，尚無明顯肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激征，給人以癥狀與體癥不符之感。CT、MRI亦可發(fā)現(xiàn)上述異常及腸系膜水腫，B超和彩超觀察時(shí)仍能較清楚發(fā)現(xiàn)腸系膜靜脈擴(kuò)張和血栓形成，對明確診斷有較高的敏感度。此期病人病情發(fā)展快變化也較多，若對本病認(rèn)識(shí)不足，加上檢查項(xiàng)目及水平的限制，易誤診為胰腺

5、炎、腸梗阻等。此期腸管尚無壞死，若能及時(shí)明確診斷并給予有效治療，多能避免腸管壞死及其他嚴(yán)重并發(fā)癥如腸穿孔、彌漫性腹膜炎、敗血癥等，否則將不可避免地出現(xiàn)腸管壞死。遺憾的是，2004年8月以前12例病人無1例在出現(xiàn)腸管壞死前明確診斷。提高了對本病的認(rèn)識(shí)之后，我們把本病診斷的重點(diǎn)放在進(jìn)展期，抓住病人癥狀由緩轉(zhuǎn)急、由輕轉(zhuǎn)重、可能出現(xiàn)癥狀與體癥不符的特點(diǎn)，尤其是合并門靜脈高壓、血液高凝狀態(tài)、術(shù)后等高危因素時(shí)，警惕腸系膜上靜脈血栓形成的可能，利用B超、彩超檢查發(fā)現(xiàn)異常。若腸管積氣過多影響超聲檢查時(shí)則行CT、MRI檢查，觀察腸系膜上靜脈有無血栓形成。在上述檢查提示有腸系膜上靜脈血栓形成。但臨床高度懷疑者，我

6、們立即對病人行選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影，若發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈及門靜脈顯影延遲、不規(guī)則顯影甚至不顯影，可迅速明確診斷，并立即經(jīng)導(dǎo)管注入尿激酶30萬U溶檢，之后將導(dǎo)管留置于腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)24小時(shí)持續(xù)給予尿激酶溶檢，用量為每天30萬40萬U，并密切觀察病人腹痛及病人腹部體征變化。若在68小時(shí)內(nèi)癥狀體征無緩解反而加重，不能排除腸管出現(xiàn)壞死時(shí)，則立即剖腹探查，發(fā)現(xiàn)并切除壞死腸管。我們收治的7例病人中有3例通過此法明確診斷。溶栓治療后均避免了腸管壞死和手術(shù)。 若病人未能在進(jìn)展期得到確診和有效的治療，就會(huì)迅速進(jìn)入晚期，腸管出現(xiàn)不同長度的壞死，可繼發(fā)穿孔，引起嚴(yán)重的彌漫性腹膜炎，表現(xiàn)為劇烈全腹痛伴腹脹、嘔吐咖啡色

7、液體、血便。查體：一般狀況差，腹膨隆，腹肌高度緊張，壓痛反跳痛明顯，拒按，腹水征陽性，腸鳴音弱或消失。腹穿可抽出血性渾濁液體，多項(xiàng)化驗(yàn)檢查及輔助檢查如X線、B超、CT均有異常發(fā)現(xiàn)，從而診斷該病。但有時(shí)腸系膜上靜脈血栓形成的診斷仍難以明確，但多因病情較重，重度腹膜炎而剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸道瘀血水腫擴(kuò)張，腔內(nèi)積聚大量液體甚至出現(xiàn)腸穿孔，腸系膜上靜脈內(nèi)有血栓形成，診斷得以明確。此期的治療，適當(dāng)范圍的腸切除是基本原則，切除范圍應(yīng)包括病變及臨近部分外觀正常的腸襻及系膜，以防殘留血栓蔓延而復(fù)發(fā)。若壞死腸道短，切除范圍可略大;若壞死腸道長，則盡量保留存活腸管，一面術(shù)后出短腸綜合征。因?yàn)楸静【哂袕?fù)發(fā)性，進(jìn)年來我們術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝溶栓治療，有效避免了復(fù)發(fā)，病人均獲痊愈，而以前曾有1例病人因血栓復(fù)發(fā)3次，行腸切除2次，最終因全身衰竭死亡。 我們認(rèn)