急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

1、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒規(guī)范化診斷與救治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)是一種非常兇險(xiǎn)的急危重癥,其毒性主要是抑制膽堿酯酶活性,使乙酰膽堿在體內(nèi)過(guò)多蓄積,膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng),導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷和呼吸衰竭,甚至死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)農(nóng)村和城鎮(zhèn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占急診中毒的49.1%,居各種中毒之首。在中毒死亡患者中,因有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致死者占83.6%。因此,怎樣提高有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救成功率,使死亡率降至最低,仍是我國(guó)急診醫(yī)學(xué)面臨的艱巨任務(wù)。國(guó)外經(jīng)驗(yàn)表明,推廣急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化治療是降低死亡率的重要措施。固將急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的規(guī)范化診斷方

2、法和標(biāo)準(zhǔn)及主要解毒劑的規(guī)范統(tǒng)一使用做以下探討,供同仁參考。臨床特征有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床表現(xiàn)包括急性膽堿能危象、中間型綜合征、遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病和局部損害四部分。急性膽堿能危象毒蕈堿樣表現(xiàn):惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗、流涎、視力模糊、瞳孔縮小、呼吸困難、支氣管分泌物增多,嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫。煙堿樣表現(xiàn):骨骼肌興奮出現(xiàn)肌纖維震顫。常由小肌群開(kāi)始,如眼臉、顏面、舌肌等,逐漸發(fā)展至肌肉跳動(dòng),牙關(guān)緊閉,頸項(xiàng)強(qiáng)直,全身抽搐等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):頭痛、頭昏、乏力、嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐等。嚴(yán)重者出現(xiàn)腦水腫,或因呼吸衰竭而死亡。中間型綜合征少數(shù)病例在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生之前(急性中毒后2496

3、小時(shí))突然發(fā)生呼吸困難或死亡,稱為“中間型綜合征”。死亡前患者可先有頸、上肢和呼吸肌麻痹。累及腦神經(jīng)者,可出現(xiàn)眼臉下垂眼外展障礙和面癱。遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病少數(shù)病例在急性中毒癥狀消失后23周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害,出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn),主要累及肢體末端,且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等。局部損害敵敵畏、敵百蟲(chóng)、對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷接觸皮膚后可引起過(guò)敏性皮炎,并可出現(xiàn)水皰和剝脫性皮炎。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥滴入眼中可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。 診斷要點(diǎn)1. 有有機(jī)磷接觸史:發(fā)病前12h內(nèi)的接觸史有意義,超過(guò)1天以上無(wú)意義。2. 有典型的中毒癥狀與體征:流涎、大汗、瞳孔縮小和肌顫(肉跳)。3. 膽堿酯酶活

4、力降低<70%。 臨床分級(jí)按照有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床表現(xiàn)和膽堿酯酶活力指標(biāo),可將其分為輕、中、重三度。輕度中毒:表現(xiàn)為頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、視物模糊、瞳孔縮小、膽堿酯酶活力為50%70%;中度中毒:除上述癥狀外,還有肌纖維顫動(dòng)、瞳孔縮小明顯、呼吸困難、流涎、腹痛,膽堿酯酶活力為50%30%;重度中毒:除上述癥狀外,還出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫,膽堿酯酶活力<30%。在診斷中應(yīng)特別注意與有機(jī)氮類農(nóng)藥(殺蟲(chóng)脒)中毒的鑒別,其鑒別要點(diǎn)見(jiàn)表1。 急性有機(jī)磷中毒的規(guī)范化治療急性有機(jī)磷中毒搶救原則包括:減少毒物吸收、促進(jìn)體內(nèi)毒物排泄和應(yīng)用特效解毒藥?，F(xiàn)在此基礎(chǔ)上對(duì)AOPP的規(guī)范化

5、治療提出建議。1. 一般處理立即脫離現(xiàn)場(chǎng),至空氣新鮮處。皮膚污染者,脫去衣物,立即用肥皂水或清水洗清(包括頭發(fā)和指甲,最少23遍)。如發(fā)生眼污染,可用生理鹽水或清水徹底沖洗。催吐 患者神志清楚且能合作時(shí),讓患者飲溫水300500 ml,然后自己用手指、壓舌板或筷子刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐。如此反復(fù)進(jìn)行,直至胃內(nèi)容物完全吐出為止?；颊咛幱诨杳浴Ⅲ@厥狀態(tài)時(shí)不應(yīng)催吐。催吐過(guò)程盡量使胃內(nèi)容物排空,但需嚴(yán)防吸入氣管致窒息,故需頭側(cè)位。洗胃 口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者要盡早接受徹底洗胃,一般在中毒后6h內(nèi),最好用洗胃機(jī)徹底清洗,在沒(méi)有洗胃機(jī)的情況下,可從胃管注入300500 ml清水,反復(fù)抽洗胃液,并盡快轉(zhuǎn)送

6、有洗胃機(jī)的醫(yī)院。應(yīng)特別注意洗胃需與阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑等治療同時(shí)實(shí)施,緊急時(shí)可先用這些藥物治療后洗胃。導(dǎo)瀉 目前主張洗胃后可從胃管注入硫酸鈉2040 g(溶于20 ml水)或注入20%甘露醇250 ml進(jìn)行導(dǎo)瀉治療。這可抑制毒物吸收,促進(jìn)毒物排泄。2. 特效解毒藥的應(yīng)用使用原則是“早期、足量、足療程”。常用的藥物有碘解磷定(PAM)和氯解磷定(PAM-CL)。氯解磷定的應(yīng)用 國(guó)內(nèi)推薦使用的肟類復(fù)能劑為氯解磷定,因其使用簡(jiǎn)單(肌肉注射)、安全、高效,可作為復(fù)能劑的首選(表2)。碘解磷定的應(yīng)用 先靜注碘解磷定負(fù)荷量1 g(稀釋后靜注,注射速度58分鐘),必要時(shí),1小時(shí)后重復(fù)上述用藥1次,加入液體

7、靜滴,以0.250.5 g/h速度給藥,維持有效血藥濃度,總量不超過(guò)10 g/d。大多數(shù)患者持續(xù)用藥46天,每天查血膽堿酯酶(ChE,試紙法),ChE活力穩(wěn)定恢復(fù)至50%以上或臨床癥狀消失,病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)時(shí)可逐漸減量或停藥。一般減量時(shí)間為57天,每日減去半量,即5 g、2.5 g、1 g直至停藥。復(fù)能劑應(yīng)用足量的指標(biāo) 當(dāng)毒蕈堿樣癥狀肌顫消失和膽堿酯酶活力為50%60%時(shí),可停藥,如再次出現(xiàn)上述癥狀和指征,應(yīng)該盡快補(bǔ)充用藥,再次給予首次用藥的半量。合理的給藥途徑 一般情況下以肌肉注射給藥為宜。因?yàn)榧∪庾⑸湮蛰^快,一般在35分鐘即可出現(xiàn)療效。另外,肌肉注射可使藥物在血液中的半衰期比靜脈注射給藥長(zhǎng)。

8、但當(dāng)患者病情危重、注射部位血流緩慢或出現(xiàn)休克時(shí),應(yīng)采取靜脈注射給藥,但不宜靜脈滴注給藥。特別是首次給藥應(yīng)禁用靜脈滴注給藥,因?yàn)檫@樣藥物不能在短時(shí)內(nèi)達(dá)到有效濃度。3. 抗膽堿藥的應(yīng)用阿托品 阿托品的使用原則為:早期、適量、迅速達(dá)到“阿托品化”(表3)。有機(jī)磷農(nóng)藥毒性大,中毒癥狀發(fā)展快,生理拮抗劑(即抗膽堿能藥)用藥不及時(shí)可因支氣管痙攣和分泌物堵塞支氣管而致外周性呼吸衰竭,中毒劑量大時(shí)由于呼吸中樞抑制而致中樞性呼吸衰竭,這兩者均可迅速導(dǎo)致死亡。因此,對(duì)于AOPP患者應(yīng)迅速給予足量的外周抗膽堿能藥物(如阿托品),以解除支氣管痙攣和減少支氣管分泌,但足量用藥不等于過(guò)量用藥。阿托品足量的可靠指標(biāo)為:口干

9、、皮膚干燥和心率不低于正常值。毒蕈堿樣癥狀消失(支氣管痙攣解除和控制支氣管分泌物過(guò)多)并出現(xiàn)“阿托品化”指征。過(guò)量的阿托品也可使神志改變,輕則躁動(dòng)、譫妄,重者昏迷,因此不能以瞳孔大小、顏面潮紅和神志變化作為達(dá)到“阿托品化”的必需指標(biāo),否則常導(dǎo)致阿托品嚴(yán)重過(guò)量,發(fā)生阿托品中毒或死亡。長(zhǎng)托寧 長(zhǎng)托寧使用方法見(jiàn)表4。4. 含抗膽堿劑和復(fù)能劑的復(fù)方注射液解磷注射液(每支含阿托品3 mg、苯那辛3 mg、氯磷定400 mg)起效快,作用時(shí)間較長(zhǎng)。首次給藥劑量:輕度中毒,1支,im,加用氯磷定00.5 g;中度中毒12支,im,加用氯磷定0.51.0 g;重度中毒23支,加用氯磷定1.01.5 g。用藥后

10、3060 min可重復(fù)半量,以后視病情,可單獨(dú)使用氯磷定和阿托品。停藥指標(biāo):主要中毒癥狀消失,膽堿酯酶活力達(dá)正常的50%60%,可停藥觀察。停藥12h以上,患者膽堿酯酶活力仍保持在60%以上時(shí)可考慮出院。5. 對(duì)癥治療AOPP患者主要死因是肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭。另外,休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心搏驟停等也是重要死因。因此,對(duì)癥治療應(yīng)重點(diǎn)維持正常心肺功能,保持呼吸道通暢。出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí),應(yīng)立即吸氧、吸痰,必要時(shí)行氣管插管、人工呼吸。有肺水腫者,使用阿托品的同時(shí)可給予糖皮質(zhì)激素、速尿。出現(xiàn)休克時(shí),使用升壓藥。出現(xiàn)腦水腫時(shí),使用脫水劑和糖皮質(zhì)激素。按心律失常類型及時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物。這些治療的同時(shí)維持水電解質(zhì)、酸堿平衡,并給予保肝、抗生素等內(nèi)科綜合治療。危重患者可輸新鮮血漿治療,以促進(jìn)血中毒素排出及膽堿脂酶活力恢復(fù)。6. 中間型綜合征(IMS)的治療IMS多發(fā)生在重度中毒及早期膽堿酯酶復(fù)能劑用量不足的患者,及時(shí)行人工機(jī)械通氣為搶救成功的關(guān)鍵。機(jī)械通氣常規(guī)使用同步間歇性強(qiáng)制換氣(SIMV)模式,幫助患者度過(guò)呼吸衰竭難關(guān),同時(shí)也是提高患者搶救成功率,降低死亡率的重要救治措施。7. 遲發(fā)