慢性胰腺炎的診治進展

1、慢性胰腺炎的診治進展作者：楊才順吳毓麟時間：2007-11-22 14:27:00 【關鍵詞】 胰腺炎 慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)是由于各種因素造成的胰腺組織和功能的持續(xù)性、永久性損害。胰腺出現(xiàn)不同程度的腺泡萎縮，胰管變形、纖維化及鈣化，并出現(xiàn)不同程度的胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能障礙，從而出現(xiàn)相應的臨床癥狀。由于慢性胰腺炎在世界各國和地區(qū)的病因不盡相同，其發(fā)病率也各異。尸解中所占比例為0.18%2.8%。歐美國家慢性胰腺炎的發(fā)病率為8.2/10萬27/10萬人，在我國尚無全國性的調(diào)查報告1。近年來發(fā)病率有增加的趨勢，其原因可能與生活水平的提高及飲食習慣的改變有關。

2、此外還與診斷水平提高有關。慢性胰腺炎多見于中老年人，以4060歲多見，男性與女性患者比例為2.612。1 分型早在1963年3月的馬賽會議把胰腺炎分為四種類型即：(1)急性；(2)復發(fā)性急性；(3)慢性復發(fā)性；(4)慢性。以后1988年馬賽羅馬會議又把慢性胰腺炎按其病理變化分為慢性阻塞性、慢性鈣化性和慢性炎癥性3個類型。由于這類患者在臨床上不易取得胰腺組織活檢，故這樣的分類對臨床幫助不大。以后Owyang提出按病因可分為酒精性、膽道疾病相關性、遺傳營養(yǎng)不良性、外傷或急性壞死性胰腺炎后、甲狀旁腺功能亢進高鈣血癥性及其他等六種類型。我國學者則提出反復發(fā)作型、脂肪痢型及無癥狀型三種臨床分類，似在臨床

3、上對指導治療有一定幫助，但仍未能解決復發(fā)性急性及慢性反復發(fā)作性胰腺炎未出現(xiàn)胰功能不全臨床表現(xiàn)時的臨床區(qū)別3。慢性胰腺炎新的分類，稱為“TIGAR-O”，見表1，首次將基因突變歸入了慢性胰腺炎的分類2。表1 TIGAR-O慢性胰腺炎的分型略2 診斷慢性胰腺炎臨床表現(xiàn)輕重不一，且無特異性，診斷常有一定困難。至今尚無有關CP診斷的金標準。一些國家及地區(qū)已制訂出區(qū)域性診斷規(guī)范，但大都是依據(jù)CT及ERCP等影像改變來制訂，缺乏權威性4。典型的CP五聯(lián)征即持續(xù)性上腹部疼痛，胰腺鈣化，胰腺假性囊腫，脂肪瀉和糖尿病，可作為診斷依據(jù)，但僅少數(shù)患者具有五聯(lián)征表現(xiàn)。目前臨床上診斷的慢性胰腺炎大多數(shù)是中度至重度胰腺結

4、構與外分泌功能障礙者。早期輕型的CP目前診斷仍較困難。因為胰腺有較大的儲備代償功能，至今尚無敏感的胰腺外分泌功能試驗，即使采用胰泌素刺激試驗(P-S試驗)，因其操作繁瑣，結果變異也較大；其他間接試驗如Lundh等試驗既不敏感，特異性亦不強，大多數(shù)在胰外分泌功能嚴重不足時才呈陽性。因而這些試驗只能起到“錦上添花”的作用，不能作為診斷依據(jù)。今后應在胰腺外分泌功能研究中有所突破，才能期望從中發(fā)現(xiàn)更多的CP患者4。凡有反復上腹疼痛發(fā)作歷史或已證實為復發(fā)性胰腺炎的患者，特別是伴有糖尿病或脂肪瀉者，均應考慮有慢性胰腺炎的可能性，須進一步檢查胰腺分泌功能及有關檢查，方能確定診斷。胰腺外分泌功能檢測，有以下六

5、種主要方法可供選擇。2.1 BT-PABA(苯甲酰酪氨酰對氨基苯甲酸)試驗 亦稱為胰功肽試驗，是一種間接測定胰腺外分泌功能的方法，其敏感性和特異性均較高。2.2 Lundh試餐試驗 國外自20世紀40年代已應用至今。國內(nèi)在1981年首次由吳云林教授報道其臨床應用。2.3 促胰液素試驗或促胰酶素促胰液素試驗(P-S試驗) 此試驗比較精確，但需特別的雙腔管(Dreiling管)，試劑須進口，因此僅在科研上采用，在臨床上不宜推廣。2.4 131碘三油酸酯和131碘油酸對比吸收試驗 可反映胰脂肪酶的含量，本試驗雖不如化學測定法敏感，但方法簡便，且可用于隨訪病情和觀察藥物療效，故在臨床上可推廣采用。2.

6、5 糞便中脂肪球檢測 慢性胰腺炎時，糞便經(jīng)蘇丹染色后，鏡下可見大量脂肪球，當高倍視野下脂肪球超過100個，可考慮脂肪吸收不良的診斷。2.6 胰腺內(nèi)分泌功能測定 CP晚期，如胰島-細胞分泌功能受損，胰島素分泌不足時，可導致繼發(fā)性糖尿病。表現(xiàn)為空腹血糖多次7.2mmol/L，或餐后2h血糖111mmol/L及口服葡萄糖耐量曲線(OGTT)異常。3 影像學檢查3.1 B型超聲波檢查 已成為診斷CP的首選影像學檢查方法。診斷的準確性可達68%70%，誤診率20%30%，不能肯定者高于10%。但國內(nèi)的報道，檢出率為799%，而準確率僅為37.8%3。聲像圖特征主要有：(1)胰腺輕度或中度增大，可為彌漫性

7、或局限性增大，胰腺縮小者少見；(2)胰腺實質(zhì)內(nèi)光點回聲增強、增多且不均勻；(3)胰管增粗且不均勻，可有扭曲；(4)胰管內(nèi)可有結石影；(5)胰腺邊緣模糊、不光滑或呈局限性隆起；(6)可有囊腫形成；(7)少數(shù)有并發(fā)腹水所致液性暗區(qū)。3.2 超聲胃鏡(EUS) 最近有關EUS對CP診斷的報道日見增多5，一則EUS檢查時探頭緊靠胰腺，能獲得較為清晰的胰腺圖像。同時，在EUS指導下，做細針穿刺能安全、方便地取得組織，為胰腺的病理診斷提供了一個新的方法。有EUS設備的醫(yī)院，應加強EUS對胰腺疾病診斷的研究4。EUS是診斷慢性胰腺炎的標準。3.3 逆行胰管造影(ERP) 對CP的診斷亦有重要價值。造影后表現(xiàn)

8、為：(1)胰管扭曲，粗細不均，重者為胰管擴張與狹窄并存或呈串珠樣改變；或者胰管可有阻塞，或呈囊狀擴張；(2)有時伴有胰管結石影；(3)可見到胰腺的輪廓呈增大或局部增大，或縮小表現(xiàn)。本檢查的準確率為83%89%。誤診率6%11%，不能肯定診斷者為010%。一般并發(fā)癥的發(fā)生率1%3%，死亡率0.2%。錢家鳴教授在2003年全國胰腺疾病學術大會上指出ERCP仍被視為CP臨床診斷中的“金標準”，并在亞太共識會議上提出有可能成為早期CP的診斷方法。3.4 選擇性血管造影 可顯示胰前動脈狹窄或擴張，胰腺腫大引起的血管移位，血管增多和減少區(qū)域的變異，靜脈血流緩慢或迂曲等。由于本方法屬侵入性，因此應用需慎重。

9、3.5 CT或MRI檢查 與B超檢查可起到互補作用。(1)CT檢查：胰腺及胰管鈣化，呈星形、條形或結節(jié)狀(需與脾血管鈣化區(qū)別，后者排列與脾血管走行一致)。CT顯示胰腺細微鈣化比X線平片敏感，且能判斷鈣化位于胰管內(nèi)；胰管擴張，且胰管外形為不規(guī)則串珠狀；胰腺萎縮變小(但需與老年生理性改變區(qū)別)；局部軟組織塊；約有2%5%合并胰腺癌。(2)MRI檢查：胰腺可彌漫或局限性腫大，T1加權像表現(xiàn)為混雜的低信號，T2加權像表現(xiàn)為混雜的高信號。3.6 X線檢查 包括腹部平片與低張十二指腸造影。當腹部平片上腰椎13水平的胰腺實質(zhì)及胰管系統(tǒng)內(nèi)發(fā)現(xiàn)鈣化斑點時，則多提示為慢性胰腺炎，因約7%左右的CP伴有結石；低張十二指腸造影雖對CP的診斷有一定幫助，但其特異性不強，故目前已基本被其他影像學檢查所取代。臨床診斷標準2：(1)有明確的組織學診斷。(2)X線檢查可見確實的胰腺鈣化影。(3)有顯著的胰腺外分泌功能降低。(4)膽道或胰實質(zhì)造影顯示特征性損害。如果具有13項中一項，