淤痰熱毒并治抗急性腦缺血損傷的策略探究

1、淤痰熱毒并治抗急性腦缺血損傷的策略探究                             作者：祝美珍 胡國恒 肖艷芬 張婷【摘要】  從淤阻腦絡為缺血性中風的基本病機出發(fā)，探討治療急性腦缺血損傷的策略。指出腦缺血發(fā)生后由于局部淤塞不通進一步派生“痰飲、熱毒”等多種病理產物，并導致腦缺血后炎性損傷，形成

2、“淤血-痰飲-熱毒-炎癥-血栓”的惡性循環(huán)，使腦神經細胞缺血缺氧、損傷加重，甚至成為不可逆的腦缺血壞死，是病情發(fā)展演變與惡化加重的根源。認為淤痰熱毒并治抗急性腦缺血損傷是改善各種臨床癥狀及預后的重要策略。 【關鍵詞】 腦缺血損傷是由于腦局部動脈血流灌注減少或完全中斷，造成一定范圍內神經細胞、纖維、膠質以及血管等組織結構連續(xù)崩解破壞，出現(xiàn)一系列生化代謝失常：生理功能喪失、組織結構改變的病理過程。腦缺血損傷后，由于腦部血液供應障礙，缺血缺氧引起腦組織壞死、軟化，而出現(xiàn)半身不遂，言語謇澀或不語，口舌歪斜，偏身麻木等臨床表現(xiàn)，一般意識清楚，或僅有輕度或短暫性意識障礙1，稱為缺血性中風（Isc

3、hemic Stroke）或缺血性腦卒中（cerebral arterial thrombosis）。    缺血性卒中治療的關鍵在于及時挽救缺血半暗帶尚未死亡的神經元，一方面可采取超早期溶栓治療，盡快恢復半暗帶血流，使半暗帶神經元重新獲得氧氣和營養(yǎng)；另一方面可在早期應用神經保護藥保護半暗帶可逆性損傷的神經細胞。急性梗死溶栓的目的是挽救缺血半暗帶，通過溶解血栓，使閉塞的腦動脈再通，恢復梗死區(qū)的血液供應，防止缺血腦組織發(fā)生不可逆性損傷。臨床常用的溶栓藥物包括：組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）和尿激酶（UK）等，但溶栓的禁忌證很多，而且容易出現(xiàn)腦梗塞病灶繼發(fā)性出血或

4、身體其他部位的出血。而使用肝素、低分子肝素及華法林進行抗凝治療阻止血栓的進展常有出血傾向和血小板減少等。目前臨床應用胞二磷膽堿等神經保護劑進行腦保護治療，其療效尚缺乏有說服力的大樣本臨床觀察資料。在動物實驗中，應用抗炎性細胞因子單克隆抗體和受體拮抗劑等抗腦缺血損傷都取得了良好的效果，但臨床實驗結果卻尚不滿意。較為令人關注的enlimomab(一種鼠源性抗人ICAM-1單克隆抗體)臨床試驗因為患者使用后感染、發(fā)熱和預后差而被迫中止。因此運用中醫(yī)中藥進行抗腦缺血損傷、挽救受損神經細胞的研究值得進一步關注。    在古代文獻中雖無缺血性中風的名稱，但隨著中西醫(yī)學的滲透，

5、現(xiàn)代已將中風明確分為出血性中風和缺血性中風。歷代諸家論治缺血性中風，多著眼于發(fā)病之因及已有臨床癥征，而少重視缺血性中風發(fā)生后的病理趨向，往往容易忽視缺血性中風發(fā)生后進行性加重的病理轉機，因此，根據急性缺血性中風的病因及其發(fā)病后病情發(fā)展演變的特點與規(guī)律，本文著眼于“淤、痰、熱”為缺血性中風急性期的病機關鍵要素與環(huán)節(jié)，進一步探討淤痰熱毒并治抗腦缺血損傷策略及意義。1  淤阻腦絡為基本病機    缺血性中風的發(fā)生主要由于腦脈閉阻，腦髓神機受累而出現(xiàn)半身不遂、言語謇澀、口眼歪斜等臨床癥狀，淤阻腦絡，血氣不通為基本病機。正如王明倫名醫(yī)雜著所論“中風病乃血氣津液所行

6、之處，皆凝滯郁遏，不得流通所致”。醫(yī)學綱目?風證辨異亦云：“中風皆因脈道不利，氣血閉塞也”，而“淤阻”是其病機關鍵，淤血是導致腦脈閉阻而發(fā)為缺血性中風的直接因素2。故中醫(yī)常通過行血、活血，通暢血脈，去淤生新，以使血流恢復正常而達到治療作用。誠如王清任所謂“氣通血活，何患疾病不除”。淤阻為患，一方面痹阻腦絡而成為缺血性中風的直接發(fā)病因素。另一方面，腦絡痹阻不通后，氣、血、津運行異常，血行異常則或停脈內，或溢脈外，而為淤血；津液運行失常，則停聚而為痰、為飲；氣行不暢則為淤為滯。因此，缺血性中風發(fā)生后，淤滯不通是必有的病理結果，淤血又成為新的病因，引起再缺血的惡性循環(huán)。  2&#

7、160; 痰淤互結為關鍵環(huán)節(jié)    中醫(yī)對痰淤為患導致中風的病機早有論述，如東垣十書謂：“中風乃氣血閉而不行，此最重痰”。朱丹溪認為“多是濕土生痰，痰生熱，熱生風也”。痰淤是人體津血的病理產物，痰來乎津，淤本乎血，津血在生理上同源，痰淤在病理上相關，兩者可以相互轉化，相兼為病。痰流于脈中而不化必然造成血液的濃粘狀態(tài)，影響血液的運行而致血淤，血淤也必然影響津液的輸布而生痰。正如唐容川在血證論中論述：“須知痰水之壅皆為淤血使然，但去淤血則痰水自消”“痰水日久，亦能化為淤血”。痰濁的濃粘狀態(tài)與血淤之凝聚狀態(tài)，更易互相膠結而成痰淤互結，痰淤互結更易阻礙津血的運行輸布而加速

8、痰濁及淤血的產生。痰淤互結由量變到質變，阻礙氣機，閉阻經絡而引起缺血性腦中風。而王肯堂則指出“淤則生水”，“淤則津液外滲成水也”，由于腦絡痹阻不通，或因淤傷腦絡，津血外滲脈管之外，或因病后正虛，津液不能及時運化輸布而為痰為飲，水飲停積腦腑影響腦脈的血液流通，如素問?調經論曰 “孫絡水溢，則經有留血”。新的病理產物阻滯氣機而成新“淤”，停聚腦髓為“腫”為“毒”，形成西醫(yī)所謂腦缺血“半暗帶”與“腦水腫”，而發(fā)為缺血性中風。3  痰淤化熱為病理機轉    缺血性中風發(fā)生后，往往由于“淤阻腦絡”，氣機失調，升降逆亂，氣不順則為風；氣、血、津運行失常，而派生為痰、

9、飲、滯以及新“淤”， 滯、痰（飲）、淤等均可化熱生火，從而導致痰、飲、淤、滯諸邪并存，繼而化火等見癥，其結果是火熱內生，痰淤交阻。一方面，火熱煉津成痰，煎血為淤；另一方面，痰淤內停又可郁而化火。如此，火熱、痰淤膠結，伏于體內，日久彌重，從而引發(fā)或加重缺血性中風的各種臨床癥狀，或損傷人體正氣，正虛邪甚，則病必難治遷延。正如當代著名中醫(yī)學家任繼學教授指出：“淤血既成，熱毒內生，淤塞更甚”。百事通4  淤毒阻塞為惡化根源     中醫(yī)學中風之熱毒，正如：素問玄機原病式?六氣為病云：“凡人風病，多因熱等，而風燥者為其兼化，以熱為其主也所以中風偏癱者，皆為熱甚故也

10、3”。而這種熱毒，當指引起“神經毒性”的各種損傷因素，這些因素作用于神經細胞，最終導致細胞內鈣超載，引起細胞過度凋亡甚至死亡。巴黎腦血管生理與病理實驗室主任Maekinxie曾指出：“臨床醫(yī)生普通錯誤地認為腦缺血時腦組織損傷是腦血流減少所致，然而新研究證據已揭示是由腦內谷氨酸過多并釋放轉化為毒性物質，使腦細胞中毒而死亡?！睙o論是腦梗塞，還是腦出血，均存在毒性自由基，興奮性氨基酸、iNO、腫瘤壞死因子等物質過度產生，釋放轉化為毒性物質，造成腦組織細胞損傷死亡的過程，這些毒性物質均屬于中醫(yī)“毒邪”的范疇。中醫(yī)缺血性中風腦絡中之毒，緣自內生，非六淫、疫癘之毒從外感可比，熄風、豁痰、化淤、蠲飲，則毒邪

11、多可清徹4。王永炎5亦指出,中風病急性期所產生的毒性病理產物，不僅參與了腦神經損傷鏈的病理過程，而且是中風病病情險惡，難以治愈的關鍵。因此,發(fā)生缺血性中風之后應用清熱活血滌痰的方法減少熱毒痰淤物質的產生，應該可以有效的抗腦缺血損傷，改善預后。5  淤熱傷絡為病理核心    導師認為，缺血性中風的病理核心是氣血逆亂，氣變于病之始，血變于病之成。肝陽化風上擾，擾亂腦中之氣街；靜臥腦中血少，亦可致腦中氣街紊亂。“氣不順則為風”，“氣有余便是火”。風火相合，上犯腦髓，竄入經絡，血脈澀滯，凝而為淤，而成缺血性中風。淤血既成，則淤而化熱（此熱可表現(xiàn)為體溫升高或不高，

12、但有“熱”的脈癥，形成由淤至熱的病理過程，與缺血-炎癥-血栓-再缺血的惡性循環(huán)相關聯(lián)，淤血不去則津血外滲脈管之外，而為痰為飲，停聚腦髓則為“腫”為“毒”，形成腦水腫。病理上形成了風、火、痰（飲）、淤、毒。導師的觀點與當代著名中醫(yī)學家任繼學教授的看法頗有相似之處，任老認為，中風病病機有二，一是腦之氣街為患，氣街因氣血逆亂而受阻，氣機也不通，氣化欲行而不達，引起氣不順而為風，風動生熱，久而不解，風熱傷及腦髓大經、小絡、孫絡；二是腦中血海因體內氣血逆亂而失去正常的氣血上輸的供養(yǎng)，其血脈、絡脈、毛脈受損，造成血絡、血道循環(huán)障礙，血失氣煦，血因而凝，凝則為瘀，血淤則痰生、熱結、毒生，淤塞腦之絡脈，損傷腦

13、之神機，神機失治而致缺血性中風。故在治療上采用活血滌痰清熱大法，可使淤阻得通，風火得清，痰飲得平，而腫毒得消。6  淤熱致炎為惡性循環(huán)    由于缺血性中風的發(fā)生主要是由于淤血、痰飲、腫毒、風火等原因引起腦脈病變、腦脈閉阻，造成局部腦缺血。缺血腦組織的迅速再灌注對正常神經功能的恢復至關重要。然而，再灌注可能引起可逆性受損細胞的進行性破壞，導致組織功能障礙和梗死灶形成。腦缺血損傷是由多種原因引起，但與炎癥反應密切相關。腦缺血炎性細胞向腦實質內浸潤，小膠質細胞、巨噬細胞和星形細胞激活，伴隨細胞因子、內皮細胞黏附分子的表達，并造成炎癥相關酶(iNOS，COX-

14、2等)的激活和誘導，促進炎癥反應，最終導致缺血組織的不可逆性損傷68。中醫(yī)雖無炎癥之稱，但炎癥滲出的病理過程與中醫(yī)的“淤阻”密切相關。淤血、痰飲既是缺血性腦中風的病因也是缺血腦性中風病的病理產物。一方面，痰、淤為患，血運不暢，使毛細血管的通透性增強，促進了炎癥滲出、充血、水腫的病理過程；另一方面，由于炎癥的存在，白細胞向缺血區(qū)域浸潤以及白細胞和血液的其他成分結合，造成微循環(huán)功能障礙，水液代謝失常，局部血行不暢，加重痰、淤為患的病理表現(xiàn)。提示淤阻不通，腦脈閉塞，從而引起了腦組織的炎癥損傷與缺血。    腦缺血時，隨著腦血流的中斷或下降，神經細胞缺血缺氧，而造成腦細胞

15、缺血死亡的各種因素，如細胞因子、自由基、鈣超載和毒性刺激等均可通過活性氧而激活NF-?；罨腘F-又可誘導細胞因子、黏附分子、免疫受體、炎性酶類的表達和氧自由基形成以及鈣超載，從而形成炎癥反應的惡性循環(huán)9。腦缺血損傷后，局部微血管內皮細胞和白細胞黏附分子的數量和功能明顯上調，造成白細胞向缺血區(qū)聚集并導致微血管閉塞，引發(fā)“無再流”現(xiàn)象，激活的白細胞產生大量氧自由基-呼吸爆發(fā)，導致細胞損傷。血管活性物質的釋放進一步加重內皮細胞損傷，血管通透性增加，腦水腫加重。在細胞因子和黏附分子的作用下，中性粒細胞、巨噬細胞和單核細胞通過血管壁進入腦實質。白細胞在缺血腦組織聚集、浸潤，不僅可造成毛細血管阻塞，加重

16、腦缺血，而且還釋放炎性介質，協(xié)同炎癥反應釋放的有害物質，如自由基、蛋白酶和細胞分裂素破壞血腦屏障和神經元，增加血腦屏障的通透性，導致腦組織水腫，并誘導細胞黏附因子表達，激發(fā)促凝活性物質的產生，促使微血管內血栓形成，從而引起或加重缺血性神經損傷。因此，應用活血滌痰清熱大法使腦血管復流再通，減輕血管內的血栓形成，應能顯著抑制缺血炎癥血栓的過程，從而阻斷炎癥血栓再缺血的惡性循環(huán)。    綜觀缺血性中風的發(fā)病全過程，應將其分為“兩個階段”，即發(fā)病階段和演變階段。發(fā)病階段是指病損因素積累到一定程度直至發(fā)病瞬間這一過程。在這一過程中，病損因素諸如上述的淤、痰、熱、毒、風對機體

17、的損害亦遵循從“量變到質變”的規(guī)律，因此，對中風病的預防或“治未病”當以延緩這些病損因素的侵害為重點。演變階段是缺血性中風病理重點所在，演變階段可分為若干時相，其特點具有病理因素的復雜性和病情變化的多樣性。就病理因素而言，一方面有發(fā)病前諸多病因的進一步施加，另一方面，“腦絡淤阻”形成后可以派生“風、熱、痰、毒、淤”等多種病理產物。其中，熱、毒的形成與淤血痰飲阻滯腦絡，腦街氣機逆亂，氣機不暢，郁而化熱關系甚為密切。因此，應用活血滌痰清熱法祛淤解毒，腦脈通暢，血供恢復，從而使腦部的炎癥、損傷、微循環(huán)障礙的病理狀態(tài)得以改善，恢復腦部血流，干預腦缺血損傷的級聯(lián)反應，應能阻止缺血性腦損傷的病變進展，減輕

18、或改善缺血性中風的各種臨床癥狀。    因此，應用活血滌痰清熱的中藥，及時阻斷腦缺血損傷“血淤-痰飲-熱毒-炎癥-血栓”的惡性病理循環(huán)，有效切斷腦神經損傷的鏈條效應，使腦脈通暢，血供恢復，從而減輕急性腦缺血損傷后的神經功能缺損，當是改善缺血性中風各種臨床癥狀及預后的重要策略，值得實驗與臨床的進一步研究探討。【參考文獻】  1 王永炎.臨床中醫(yī)內科學（上）M.北京：北京出版社，1993：585.2 祝美珍.論缺血性中風的中醫(yī)辨治J.廣西中醫(yī)藥，2002，25（4）：33.3 謝海洲，許慶友.腦髓病論治M.北京：科學出版社，1999：72.4 范金茹.王行寬教授對缺血性中風的論述與臨床經驗結晶J.中醫(yī)藥學刊，2002，20(1)：9.5 王永炎.關于提高腦血管疾病療效難點的思考J.中國中西醫(yī)結合雜志，1997，17：195.6 Stoll