肺動(dòng)脈高壓型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的超聲診斷

1、肺動(dòng)脈高壓型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的超聲診斷    關(guān)鍵詞：徐亞麗 高云華 楊成業(yè) 夏紅梅 王冬 肺動(dòng)脈高壓 先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉    摘 要    目的 初步總結(jié)超聲對(duì)36例合并肺動(dòng)脈高壓(PH)的先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)的診斷經(jīng)驗(yàn)。    方法 對(duì)疑診合并PH的PDA患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，應(yīng)用二維、彩色及頻譜多普勒超聲重點(diǎn)觀察肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸分叉部及主動(dòng)脈弓降部檢測(cè)導(dǎo)管情況。    結(jié)果 超聲對(duì)合并PH

2、的PDA的診斷準(zhǔn)確率為944 ，2例漏診。超聲對(duì)PH的診斷率為97 ，通過三尖瓣反流或(和)導(dǎo)管分流壓差法估測(cè)重度PH 15例，中度PH 10例，輕度10例，1例輕度PH漏診。    結(jié)論 先天性PDA合并重度PH可能發(fā)生漏診，但多普勒超聲心動(dòng)圖能提高本病的診斷率，并有助于評(píng)價(jià)PH程度，是目前最常用的、最有意義的影像學(xué)診斷方法。    關(guān)鍵詞 超聲心動(dòng)描記術(shù)；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；肺動(dòng)脈高壓    T ultrasound dia l0s6c a rieIlce of Patent

3、Ductus Arterious witIl puhnonary hypertension Xu Yali，Gao Yunhua，Yang Chengye，Xia Hongnei，Wang Dong，Qian Pin DeptUltrasound，Xinqiao Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400037，China AIKgIRACT Objective To find out the diagnostic value and experience of ultrasound on the congenital pa

4、tent ductus arterious (PDA)combined with pulmonary hypertension(PH)Method 二維、CDFI and PW(CW)were performed on 36 paUentof the$11Speeted PDA+PHand the short axis of aorta view and short axis of pulmonary furcation view were carefully detected to examine thePDAResults There is a high precise ratio abo

5、ut 944 on the diagnosis of the PDA+PH patients with echocardiographyMild PH (10)，moderate PH(10)and severe PH(15)were recorded by the regmgltafion pressure gradient(PG)oftricuspid and the shunt PG of PDA，1 mild PH wasmissedwith ultrasoun dConclusion Itis amost commonand valuablewayto correctlydiagno

6、sethe PDAtogether with PH with ultrasound，and the Doppler ultrasoun d is useful to improve the diagnostic rate KEY W ORDS Eelioeardiography；Patent ductus arterious；Pulmonary hypertension    超聲心動(dòng)圖診斷先天性單純性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arterious，PDA)或非肺動(dòng)脈高壓型PDA準(zhǔn)確率高，不容易發(fā)生誤診及漏診，但DA合并肺動(dòng)脈高壓(pulm

7、onary hypertension，PH)尤其合并重度PH時(shí)由于臨床上雜音不明顯，二維超聲顯示粗大的未閉導(dǎo)管不易與肺動(dòng)脈分支尤其是左肺動(dòng)脈起始處相區(qū)分，導(dǎo)管處彩色血流及多普勒分流頻譜不易檢測(cè)，因而容易發(fā)生漏診。本文回顧性分析了經(jīng)外科手術(shù)及內(nèi)科介人治療證實(shí)的36例合并PH的PDA的超聲檢查和臨床資料，總結(jié)報(bào)告如下。    資料與方法    一、臨床資料    我院2001年6月至2007年2月PDA合并PH?；颊咔覠o(wú)其他合并畸形者共36例作為研究對(duì)象，男性9例，女性27例，年

8、齡范圍242歲，平均(183±106)歲。大多患者以胸骨左緣24肋間 級(jí)連續(xù)性機(jī)器樣雜音或收縮期雜音收治人院。所有病例均經(jīng)外科手術(shù)或介人手術(shù)證實(shí)。    二、儀器與方法    采用HP 5500、GE Vivid 7及iE 33彩色超聲診斷儀，心臟探頭，對(duì)臨床上疑診PDA患者進(jìn)行心臟二維、彩色多普勒及頻譜多普勒超聲檢測(cè)。主要掃查切面包括大動(dòng)脈短軸切面、肺動(dòng)脈分又短軸切面、左高位切面、胸骨上窩主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面及胸骨旁四腔切面。 通過檢測(cè)三尖瓣反流及導(dǎo)管處分流壓差估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓。3例行x線升主動(dòng)脈造影檢查。

9、l2例行術(shù)中測(cè)壓。    三、肺動(dòng)脈高壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)    按郝芳之等|1 提供的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，利用三尖瓣反流及導(dǎo)管分流壓差進(jìn)行肺動(dòng)脈收縮壓估測(cè)，其分級(jí)情況如下：正常肺動(dòng)脈收縮壓70 min Hg時(shí)為重度PH。    四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 v利用SPSS軟件對(duì)術(shù)中測(cè)量的肺動(dòng)脈收縮壓與三尖瓣反流法、導(dǎo)管分流壓差法測(cè)量結(jié)果進(jìn)行線性回歸相關(guān)分析。    結(jié)果    一、 超聲診斷符合率  &#

10、160; 超聲PDA與手術(shù)及介入治療符合率為34/36（94.4），漏診2例均合并重試PH，1例肺動(dòng)脈明顯增寬多普賢勒檢測(cè)未能探及導(dǎo)管頻譜者漏診，1例窗型PDA漏診。超聲診斷PH與手術(shù)符合率為35/36（97）。其中重試PH者15例，中度10例，11例輕度PH，其中1例輕度PH超聲漏診。3例行X線主動(dòng)脈造影，1例超聲顯示肺動(dòng)脈明顯增寬但多普勒檢測(cè)未能探及血流頻譜而懷疑PDA者行造影確診，1例窗型PDA超聲未檢出行造影證實(shí)，1例超聲術(shù)前診斷PDA,但不能確定左、右肺動(dòng)脈情況，后經(jīng)主動(dòng)脈及右室造影顯示右肺動(dòng)脈缺如。    二、合并PH的PDA聲像圖

11、    超聲顯示：肺動(dòng)脈主干及左、右支擴(kuò)張，有時(shí)增粗的動(dòng)脈導(dǎo)管與左肺動(dòng)脈不易區(qū)別，通過調(diào)整聲束方向，可顯示左肺動(dòng)脈與右肺動(dòng)脈之間的夾角大于導(dǎo)管與右肺動(dòng)脈之間的夾角，左肺動(dòng)脈向左外側(cè)方向行走，而未閉導(dǎo)管偏內(nèi)側(cè)，沿右肺動(dòng)脈方向與降主動(dòng)脈相通（圖1-2）。導(dǎo)管直徑偏大，最大2.5cm，最小約0.7cm,其中23例超過1.0cm，分析發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增大，導(dǎo)管直徑越大，肺動(dòng)脈壓力呈增高趨勢(shì)。36例中導(dǎo)管呈管型33例，2例窗型，1例漏斗型。合并中重度PH者彩色多普勒超聲可顯示自降主動(dòng)脈朝向主肺動(dòng)脈內(nèi)的花色血流顯像，分流方向多朝向肺動(dòng)脈中央而非沿肺動(dòng)脈外側(cè)：少部分重度

12、PH不易顯示自降主動(dòng)脈朝向主肺動(dòng)脈內(nèi)的花色血流顯像，分流方向多朝向肺動(dòng)脈中央而非沿肺動(dòng)脈外側(cè)；少部分重度PH不易顯示自降主動(dòng)脈向肺動(dòng)脈內(nèi)的花色分流束，需反復(fù)觀察方可見暗淡分流，大部分為左向右分流，6例可見紅、藍(lán)雙向分流（圖3），考慮合并艾森曼格綜合征。頻譜多普勒于導(dǎo)管肺動(dòng)脈端可檢測(cè)到速度不等的連續(xù)性血流頻譜或正負(fù)雙向（圖4）的收縮期為主的低速頻譜，分流速度范圍61-416cm/s，壓差范圍約15-65mmHg，通過分流壓差估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓，分流速度越低，提示肺動(dòng)脈壓力越高。所有病例均合并左心室增大，部分中重度肺動(dòng)脈高壓者合并右心增大、不同程度肺動(dòng)脈主干及分支增寬及右室壁增厚。2例主肺動(dòng)脈增寬達(dá)

13、40mm以上。M型超聲顯示肺動(dòng)脈瓣“a”波變淺或消失，并可見收縮中期提前關(guān)閉呈“V”形或“W”形。     三、統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果    本組病例共12例行術(shù)中測(cè)壓，術(shù)中測(cè)壓與三尖瓣反流測(cè)壓和導(dǎo)管分流測(cè)壓法測(cè)量肺動(dòng)脈收縮壓結(jié)果見表1，結(jié)果顯示，導(dǎo)管分流壓差與術(shù)中測(cè)壓相關(guān)系數(shù)：r=0613(P=002005，n=9)，提示二者在n=9時(shí)的相關(guān)性較差。    討 論    PDA初期的血液分流為經(jīng)降主動(dòng)脈流向主肺動(dòng)脈的左向右分流，長(zhǎng)期的左向右分流使

14、肺血流量增多，導(dǎo)致肺血管床阻力增加及肺動(dòng)脈壓力增高。當(dāng)PH持續(xù)存在并逐漸增加時(shí)，動(dòng)脈導(dǎo)管處的血液分流就存在3種不同的方向變化：左向右，雙向及右向左分流。在后兩種情況下，臨床上典型的連續(xù)性雜音消失，依賴臨床聽診和有無(wú)發(fā)紺的判定均不能提示心內(nèi)分流的存在。因此重度PH的PDA確診主要依賴于超聲心動(dòng)圖，其中多普勒超聲心動(dòng)圖最有意義 。 與非肺動(dòng)脈高壓PDA比較，合并PH的PDA的主要特點(diǎn)如下：以中青年多見，兒童相對(duì)較少。本組36 例，年齡最小為2歲，最大為42歲，8例小于10歲，10- 18歲9例，18歲以上19例，大部分為中青年。少部分重度PH者心臟雜音不明顯或不典型，僅于胸骨左緣聞及I級(jí)收縮期雜音

15、或呈連續(xù)性雜音，但以收縮期成分為主，肺動(dòng)脈第二心音(P2)亢進(jìn)或強(qiáng)于主動(dòng)脈第二心音(A2)。二維聲像圖特點(diǎn)：由于未閉動(dòng)脈導(dǎo)管的直徑較粗，且極易與左肺動(dòng)脈混淆而漏診，因此需在肺動(dòng)脈分叉平面反復(fù)探查直至滿意顯示與降主動(dòng)脈相通的管道；研究顯示，胸骨左緣1、2肋問顯示的左高位切面是PDA合并PH時(shí)的最佳切面，此時(shí)可顯示未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管、左、右肺動(dòng)脈呈三指征，動(dòng)脈導(dǎo)管位于左肺動(dòng)脈的左側(cè) ；重度PH時(shí)，左向右分流速度降低，CDFI不易探及呈火焰樣明亮的花色分流，顯示導(dǎo)管處分流色彩暗淡，且分流方向朝向肺動(dòng)脈中央。頻譜多普勒在PDA合并輕度PH時(shí)可見明顯正向連續(xù)性高速分流信號(hào)，當(dāng)肺動(dòng)脈高壓明顯時(shí)表現(xiàn)為正向低速分

16、流信號(hào)或正負(fù)雙向頻譜。 超聲對(duì)窗型導(dǎo)管合并PH時(shí)不易準(zhǔn)確診斷，本組1例漏診者為窗型，分析原因，該導(dǎo)管較粗(內(nèi)徑約15 cm)，合并重度PH時(shí)二維超聲不易顯示導(dǎo)管，CDFI未能探及明顯分流而漏診，最后經(jīng)x線主動(dòng)脈造影證實(shí)。右心及升主動(dòng)脈造影對(duì)大導(dǎo)管合并重度PH而不易診斷者有確診價(jià)值，但該方法有創(chuàng)，不能作為常規(guī)檢查。    PH是指肺動(dòng)脈收縮壓>30 nllTl Hg、肺動(dòng)脈舒張壓>15 mill Hg，其性質(zhì)和程度是先天性心臟病預(yù)后的重要決定因素_4j。PDA伴發(fā)PH，可通過肺動(dòng)脈的收縮壓、舒張壓和平均壓反映出來，而舒張壓及平均壓需通過肺動(dòng)脈瓣壓差來估測(cè)，但檢測(cè)肺動(dòng)脈瓣時(shí)角度偏大，較難獲得最大頻譜從而低估肺動(dòng)脈壓力及肺動(dòng)脈壓的嚴(yán)重程度，所以在評(píng)定肺動(dòng)脈壓嚴(yán)重程度時(shí)仍以肺動(dòng)脈收縮壓為主l5 J。目前最常應(yīng)用多普勒測(cè)壓技術(shù)通