肝移植術(shù)后肝動脈血栓形成

1、肝移植術(shù)后肝動脈血栓形成         08-07-15 10:02:00     作者：鄭海濤 彭志海    編輯：studa20【關(guān)鍵詞】肝移植肝動脈血栓形成      肝動脈血栓形成(hepatic artery thrombosis,HAT)是肝移植后嚴(yán)重和主要的血管并發(fā)癥，約占所有血管并發(fā)癥的60，往往導(dǎo)致移植肝臟的急性壞死、多發(fā)性肝膿腫和膽道系統(tǒng)并發(fā)癥，與移植較高的失敗率有關(guān)。4周或

2、30d以內(nèi)發(fā)生者稱為早期，約占46.7%，4周以后為晚期，約占53.3%1。近年，成人早期HAT發(fā)生率在38，平均診斷時間17d2。晚期HAT發(fā)生率為1.7%2.8%，平均診斷時間為6個月3。兒童HAT發(fā)生率為7.8%10%4，平均發(fā)生時間8.2d?；铙w供肝肝移植HAT發(fā)生率在1.7%26%。所以，對該并發(fā)癥的診斷和處理水平有待提高。    1  HAT發(fā)生的原因或危險因素    1.1  血管情況及吻合技術(shù)  供受體肝動脈管徑不匹配或肝動脈過長、迂曲、內(nèi)膜損傷等均易發(fā)生HAT。解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)，約30的肝動脈

3、存在變異，變異的動脈增加了吻合口數(shù)目，延長了手術(shù)時間。Gunsar等3報告45的HAT患者做了副肝動脈吻合。血管移植動脈重建時HAT的發(fā)生率增加，如用髂動脈架橋吻合，HAT的發(fā)生率是5.3%，而用標(biāo)準(zhǔn)方法直接吻合為3.2%6。成人一肝兩受時，HAT發(fā)生率為16.67%。在少見的兒童供肝、成人受體中，如供受肝重量比0.4，則HAT可達(dá)40。    兒童肝移植中因肝動脈細(xì)小，HAT發(fā)生率高?；铙w肝移植時HAT的危險因素是肝動脈直徑小于2mm、兒童體重低于10kg、年齡小于3歲、女性受體。Sieders等4報告157例兒童肝移植，總結(jié)HAT的危險因素為：供受體年齡比過低

4、、手術(shù)時間長、做血管重建的肝動脈是否匹配。    吻合技術(shù)是早期HAT形成的因素之一，但不作為晚期HAT的主要因素。縫合材料、技術(shù)的進(jìn)展彌補(bǔ)了吻合對HAT的影響。貫徹微創(chuàng)外科理念，保護(hù)動脈內(nèi)膜，采用顯微外科吻合技術(shù)和適宜的吻合材料，至關(guān)重要。    1.2  缺血再灌注損傷與凝血  移植肝因缺血再灌注損傷，在術(shù)后早期，凝血系統(tǒng)與抗凝血系統(tǒng)失去平衡，可使血液呈高凝狀態(tài)。主要原因是供體內(nèi)皮細(xì)胞釋放促凝血酶原激酶物質(zhì)，纖維蛋白溶酶復(fù)合物升高。術(shù)中輸入過多的新鮮凍干血漿以及術(shù)后抗凝不力也容易發(fā)生HAT。 

5、0;  1.3  排斥反應(yīng)  肝移植術(shù)后早期，急性排斥反應(yīng)使血管內(nèi)皮細(xì)胞受到攻擊，表達(dá)多種黏附分子，動脈毛細(xì)血管床血流減慢可導(dǎo)致HAT。慢性排斥反應(yīng)也是肝移植中后期HAT的主要原因。    1.4  巨細(xì)胞病毒(CMV)感染  CMV陰性受體接受血清CMV陽性供體器官，HAT發(fā)生率為12.7%；而在供、受體CMV均陰性時未發(fā)生HAT；在CMV陽性的受體中，HAT發(fā)生率為2.8%。CMV陰性患者接受血清CMV陽性供體器官，為HAT的危險因素。晚期HAT合并CMV感染率451003、7   

6、; 1.5  吸煙史  Pungpapong等8報道288例次肝移植中動脈并發(fā)癥28例，其中有吸煙史的患者動脈并發(fā)癥的發(fā)生率高于無吸煙史者（13.5%vs4.8%，P=0.015），戒煙2年以上動脈并發(fā)癥降低77.6%(21.8% vs 5.9%，P0.005），然而靜脈并發(fā)癥未發(fā)現(xiàn)與吸煙有關(guān)。Leonardi等6報道所有HAT患者均有吸煙史。    1.6  基因因素  HAT的基因因素很少被研究。Mas等9報道凝血酶原基因3端末翻譯部位20210一個單堿基變化（G變成A）與血漿凝血酶原水平增高有關(guān)，增加了血栓形成的危險。

7、該多態(tài)性（G變成A）在移植肝臟是14.2%，但在HAT患者外周血白細(xì)胞中未發(fā)現(xiàn)該多態(tài)性。    1.7  HLA分型  Sawyer等10分析了有HLA分型及完整3年隨訪資料患者，無交叉反應(yīng)組錯配中13患者發(fā)生HAT，一個或更多錯配的患者有2的發(fā)生率。無交叉反應(yīng)錯配組HAT發(fā)生時間顯著晚，且移植物存活率低。    Oh等11用單變量及多變量分析顯示：髂動脈移植吻合、受體供體體重比1.25、1周內(nèi)活檢證實排斥反應(yīng)、受者CMV陰性而供者陽性是早期及晚期HAT的共有的危險因素，并發(fā)現(xiàn)供、受者CMV均陰性，女性供體男性受體

8、是HAT獨立的預(yù)后因素。Lin等2等發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)HAT的患者體重低于全組的平均值（P0.046）。但是Bhattacharjya等12認(rèn)為供、受體因素不能作為晚期HAT的危險因素。    2  臨床表現(xiàn)    早期HAT多數(shù)表現(xiàn)為肝壞死、膽漏、腹膜炎、菌血癥、膈下積液，肝功能變化類似于急性排斥反應(yīng)。也可表現(xiàn)為上消化道出血、不明原因發(fā)熱、凝血機(jī)制紊亂。少部分患者無癥狀，肝功能正?；騼H有輕度改變，但是阻塞性黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高達(dá)1006。晚期HAT死亡率低于早期HAT，部分患者可仍無顯著癥狀，側(cè)支循環(huán)形成是可能的原因。HAT是移植肝肝膿

9、腫最常見的致病因素。    成人HAT中，早期占46.7%，可觀察到移植物功能破壞；晚期占53.3%，常見膽管損害1。11例晚期HAT表現(xiàn)為發(fā)熱11例、黃疸4例、肝膿腫6例，4例膽管樹有壞死（2例膽漏）3。Bhattacharjya等13報道31例晚期HAT，有癥狀16例，包括復(fù)發(fā)性膽管炎、膽管炎并狹窄、膽管炎、肝膿腫、膽漏，其余15人無臨床癥狀。    3  診  斷    多普勒超聲是評價術(shù)后HAT非常有效的、非侵入性的影像方法，敏感性為82100，特異性8697。肝移植術(shù)后HAT

10、的早期常是無癥狀的，所以采用連續(xù)動態(tài)的肝動脈血流超聲檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)。Nishida等13強(qiáng)調(diào)小兒肝移植后早期定時做多普勒超聲檢查的價值。第1組病例術(shù)后第1天或需要時做多普勒，第2組術(shù)后1周內(nèi)每隔12h、第2周每隔24h檢查。結(jié)果第1組HAT發(fā)生率10.4，第2組7.0%，前組HAT患者100發(fā)生膽管并發(fā)癥，后者則沒有（P0.02）。診斷HAT的多普勒標(biāo)準(zhǔn)主要是無肝動脈信號、肝動脈信號幅度較低、延遲性的向上信號、肝實質(zhì)梗塞、肝內(nèi)膿腫、多發(fā)性局灶性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張或結(jié)石。    Lin等2常規(guī)術(shù)中應(yīng)用多普勒測量肝動脈和門靜脈血流。成人術(shù)后發(fā)生HAT患者的術(shù)中肝動脈平均

11、流量262mlmin，中位數(shù)是220ml/min；未發(fā)生者流量分別是436ml/min及400ml/min（P0.0036），HAT與術(shù)中門靜脈流量無關(guān)。Kaneko等14認(rèn)為阻力指數(shù)（RI）是判斷HAT的指標(biāo)，臨界值是0.6，敏感性83，特異性是85。HAT發(fā)生2d前，RI緩慢下降，未發(fā)生HAT的病例，偶有RI降低，但12h內(nèi)可以自行恢復(fù)。    彩超不能確定時螺旋CT檢查有一定診斷意義，必要時可行磁共振血管顯像。Glockner等15用釓增強(qiáng)的磁共振發(fā)現(xiàn)20例血管病變，7例發(fā)生HAT，無假陰性及假陽性，認(rèn)為對超聲檢查困難或不確定的病人，MRI可提供無創(chuàng)、有用的方法。血管造影是肝移植術(shù)后診斷血管并發(fā)癥的金標(biāo)準(zhǔn)，指征為：肝移植術(shù)后出現(xiàn)高熱，膽汁分泌減少，肝功能衰竭等臨床表現(xiàn)且大劑量激素沖擊治療病情未好轉(zhuǎn)；多普勒超聲確診有HAT或肝動脈狹窄及下腔靜脈狹窄，需做溶栓或血管成形術(shù)；臨床高度懷疑有肝動脈血栓形成或狹窄，而多普勒超聲不能確診。但也有日本學(xué)者認(rèn)為對于早期HAT，血管造影也可不施行。    4  治療及預(yù)后    溶栓治療于1989年首次報道，每小時尿激酶用量可維持在1020萬U，總量不宜超過60萬U。但效果不佳，應(yīng)用較少。  &