結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的診治進(jìn)展

1、結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的診治進(jìn)展         11-04-04 15:38:00     作者：莫武文    編輯：studa20【關(guān)鍵詞】  結(jié)直腸腫瘤;手術(shù)后并發(fā)癥;吻合口/ 瘺;直腸瘺吻合口漏是結(jié)直腸癌手術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為4%15%1，2。筆者復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)，對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏診治進(jìn)展綜述如下。1 吻合口漏發(fā)生的原因直腸癌低位保肛術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率與患者自身因素密切相關(guān);也與腫瘤距肛緣距離、腫瘤的大小

2、、病理類型以及手術(shù)者對(duì)低位直腸癌保肛手術(shù)適應(yīng)證的認(rèn)識(shí)、手術(shù)技藝等因素密切相關(guān)3。1.1 全身因素 患者圍術(shù)期的基本狀況(如年老體弱、肥胖、營(yíng)養(yǎng)狀況不良等)及是否合并基礎(chǔ)病(如貧血、低蛋白血癥、糖尿病、結(jié)核病等)均可對(duì)吻合口愈合造成不良影響，特別是低蛋白血癥者，易造成腸壁水腫，影響吻合口的愈合。研究發(fā)現(xiàn)，男性、吻合口離齒線不足5cm、低蛋白血癥及腫瘤阻塞腸管的90%以上的患者易發(fā)生吻合口漏4。1.2 局部因素1.2.1 吻合口張力過(guò)大 切除病變腸管時(shí)，近端腸管切除過(guò)多或游離不夠，導(dǎo)致吻合口張力過(guò)大，是腸吻合術(shù)后吻合口漏的重要原因，因此要根據(jù)吻合口的位置設(shè)計(jì)好腸管的長(zhǎng)度，術(shù)中既要注意保證吻合處無(wú)張

3、力，又要保證邊緣動(dòng)脈構(gòu)成的血管弓供血充足，必須充分游離左半結(jié)腸，必要時(shí)松解結(jié)腸脾曲，降低吻合口張力。Karanjia5報(bào)道游離結(jié)腸脾曲與不游離結(jié)腸脾曲吻合口漏的發(fā)生率有顯著差別。1.2.2 吻合口血運(yùn)不良 直腸癌低位前切術(shù)中，處理側(cè)韌帶時(shí)，可使直腸中動(dòng)脈血流阻斷，導(dǎo)致過(guò)長(zhǎng)的直腸殘端局部血運(yùn)不良而壞死。手工吻合時(shí)，縫合針距過(guò)密，或器械吻合時(shí)吻合后加固縫合過(guò)密均可影響吻合口血供而致術(shù)后吻合口漏。在全直腸系膜切除術(shù)(TME)中，要求完整切除的直腸系膜應(yīng)距腫瘤5cm，而腸管僅需2cm，無(wú)意中降低了遠(yuǎn)端直腸血供;術(shù)中止血不徹底而形成吻合口處血腫可影響局部血供;低位的吻合口已接近肛管內(nèi)口，故直腸上動(dòng)脈已完

4、全分離結(jié)扎，經(jīng)直腸側(cè)韌帶的血供已完全切斷，經(jīng)女性子宮、陰道或男性膀胱之間的吻合支已完全切斷;使用吻合器在吻合過(guò)程中旋轉(zhuǎn)過(guò)緊或擊發(fā)延遲對(duì)組織壓榨過(guò)度勢(shì)必造成局部血管內(nèi)皮損傷，繼發(fā)血栓形成而影響局部血供。黃偉明等6報(bào)道5例吻合口漏，其中3例是因吻合器操作不當(dāng)所致。1.2.3 吻合口位置 位置越低，瘺的發(fā)生機(jī)會(huì)就越多。Pakkastie等7報(bào)道134例，其中前切除術(shù)瘺16例，吻合口均在7cm以下，認(rèn)為吻合口與肛緣的距離與吻合口漏的發(fā)生率相關(guān)。Detry等8報(bào)道吻合器吻合時(shí)低于5cm者的發(fā)生率為11.4%，而高位吻合者僅為2.2%?？赡茉颍旱臀晃呛峡谶h(yuǎn)端直腸血供較差，位于腹膜外的下段直腸缺乏漿膜層，

5、對(duì)張力的耐受性較差，因此吻合口越低，發(fā)生吻合口漏的機(jī)會(huì)越多9;低位吻合手工操作困難;雙吻合器吻合雖然在操作上有所改善，但其難度亦較直腸上段癌大;吻合口張力大;男性骨盆比女性骨盆、肥胖者骨盆更狹窄，低位吻合操作難度更大，容易污染盆腔。1.2.4 吻合口口徑有差異 術(shù)前有急性腸梗阻，腸管擴(kuò)張，雖然術(shù)中經(jīng)闌尾根部進(jìn)行結(jié)腸順行灌洗，清除近端結(jié)腸所有的糞便和積液，顯著縮小了腸腔口徑。但結(jié)腸直腸吻合或結(jié)腸肛管吻合時(shí)上下口徑有差異，造成吻合口對(duì)合不良，特別是手工吻合易發(fā)生吻合口漏。唐洪海等10報(bào)道，術(shù)中灌洗吻合口漏發(fā)生率為14.3%(1/7)，唐偉軍等11報(bào)道中上段直腸癌一期切除吻合，術(shù)中灌洗吻合口漏發(fā)生率

6、為24%(4/17)。1.2.5 術(shù)后遠(yuǎn)端梗阻 由于腸管痙攣或恥骨直腸肌肥厚導(dǎo)致腸腔內(nèi)壓力增高，尤其在開始進(jìn)食時(shí)近端腸管蠕動(dòng)增加更明顯，增加吻合口漏的發(fā)生。1.2.6 局部感染 術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分、術(shù)中污染、術(shù)后引流不暢、盆腔積液、積血都是直接導(dǎo)致吻合口及周圍感染的原因，而導(dǎo)致吻合口漏的發(fā)生。1.2.7 電凝損傷 術(shù)中使用電刀，在預(yù)定靶組織上應(yīng)用時(shí)，還對(duì)周圍組織器官引起損傷。主要是密閉體腔內(nèi)的“超膚效應(yīng)”，即電流在人體內(nèi)流動(dòng)是沿著電阻最小途徑進(jìn)行的，這些導(dǎo)體內(nèi)的電流移向其表面引起腸管損傷。1.2.8 腸道準(zhǔn)備不完善及引流不暢 結(jié)直腸癌患者中，部分合并有不同程度的腸梗阻，因此無(wú)法進(jìn)行充分的術(shù)前腸

7、道準(zhǔn)備，使結(jié)腸中的厭氧桿菌產(chǎn)生尿素酶，使進(jìn)入腸腔內(nèi)的尿素轉(zhuǎn)化成氨，而后者對(duì)活細(xì)胞有毒性作用，可縮短黏膜上皮細(xì)胞的存活期;腸道準(zhǔn)備不足，腸腔內(nèi)存在數(shù)量不等的液狀糞便，腫瘤切除后腸道內(nèi)容物流入手術(shù)野致術(shù)后感染， 使吻合口愈合不良;引流管應(yīng)用不當(dāng)：管端位置過(guò)高，術(shù)后瘀血引流不暢引起壓迫及感染，也易導(dǎo)致吻合口漏的發(fā)生。2 吻合口漏的診斷吻合口漏的診斷在臨床上并不困難，只要術(shù)中能建立有效的骶前引流管，術(shù)后通過(guò)對(duì)引流液、腹部體征、全身情況的觀察，均能得到早期的診斷; 注入亞甲藍(lán)溶液觀察也可以協(xié)助診斷，還可以結(jié)合直腸指檢來(lái)觸摸吻合口是否完整，明確瘺的位置及大小等，便于選擇有效的治療措施。2.1 臨床表現(xiàn) 體

8、溫升高：術(shù)后患者體溫已正常57天后再度升高或術(shù)后持續(xù)高熱不退;血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增高;體征：有直腸刺激征或局限性腹膜炎體征;但低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏位于盆底腹膜外，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性低熱或高熱，白細(xì)胞升高，但無(wú)明顯的腹膜刺激征。應(yīng)注意與術(shù)后肺部感染鑒別12。2.2 引流情況 若在術(shù)后510天左右引流量突然增加或術(shù)后引流量無(wú)持續(xù)減少趨勢(shì)，顏色由淡紅血性轉(zhuǎn)為混濁膿性，或含有糞便樣腸內(nèi)容物，有時(shí)有氣泡溢出，提示有吻合口漏發(fā)生。2.3 輔助檢查 直腸指診應(yīng)謹(jǐn)慎，尤其在早期，以免瘺口擴(kuò)大，可經(jīng)引流管注入造影劑拍片了解瘺口情況。3 吻合口漏的治療吻合口漏的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，根據(jù)不同的情況制定

9、相應(yīng)的治療方案，以期盡早愈合13。治療原則是早期充分引流和全身營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)可用雙腔引流管沖洗加負(fù)壓引流。3.1 非手術(shù)治療 對(duì)癥狀輕、瘺口在1cm以下、吻合口在腹膜返折下、無(wú)腹膜炎表現(xiàn)、有條件進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)治療者，可采用非手術(shù)治療，如加強(qiáng)局部處理，確保引流管通暢;根據(jù)漏出物多少分次退出引流管，每次退出12cm，2周后逐漸拔出;應(yīng)用抗生素液沖洗;全身營(yíng)養(yǎng)支持(TPN)治療。多數(shù)吻合口漏經(jīng)有效的引流、沖洗、全身營(yíng)養(yǎng)支持及合理應(yīng)用抗生素約23周后瘺口愈合。筆者14通過(guò)手術(shù)時(shí)放置于盆腔的引流管滴入灌洗液，經(jīng)肛門插入直徑0.81.0cm蕈狀管置于直腸腔內(nèi)，外接電動(dòng)負(fù)壓吸引器，經(jīng)肛門負(fù)壓吸引灌洗治療吻合

10、口漏12例，均經(jīng)保守治療而治愈，吻合口漏發(fā)生至出院時(shí)間為1421天，平均16天。3.2 手術(shù)治療 臨床上大多數(shù)吻合口漏只要及時(shí)診斷，采取相應(yīng)而有效的保守治療措施均能得以痊愈，而部分病例因瘺口大、瘺量多，經(jīng)保守治療無(wú)好轉(zhuǎn)，則應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療15。出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)積極選擇手術(shù)治療：瘺發(fā)生在術(shù)后早期，全身中毒癥狀重;出現(xiàn)彌漫性腹膜炎體征者;瘺口較大，合并癥多，營(yíng)養(yǎng)狀況差者;原置引流管已拔除，重置引流管有困難者。吻合口在腹膜返折以上合并有彌漫性腹膜炎;引流不暢、盆底關(guān)閉不佳;估計(jì)瘺口大，短期內(nèi)難以自愈;局部處理有困難者。手術(shù)行近端回腸或結(jié)腸造口以利于遠(yuǎn)端瘺口的愈合。4 吻合口漏的預(yù)防4.1 精心的圍術(shù)

11、期準(zhǔn)備 手術(shù)前要糾正患者的貧血、低蛋白血癥、控制糖尿病等基礎(chǔ)疾病，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良者術(shù)前應(yīng)行腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素、微量元素等，王鈞等16認(rèn)為，癌腫患者慢性消耗造成營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)包括微量元素缺乏，未予充分補(bǔ)充和糾正，極有可能與某些吻合口漏的發(fā)生有關(guān)。合理使用抗生素，為吻合口愈合提供良好的基礎(chǔ)條件。4.2 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前良好的腸道準(zhǔn)備可減少術(shù)中腸道內(nèi)外的污染，去除腸腔內(nèi)的積糞，恢復(fù)腸道的肌張力和正常直徑，促使腸壁水腫消退，有利于吻合口的愈合。對(duì)于有梗阻癥狀的患者，術(shù)前可適當(dāng)延長(zhǎng)腸道準(zhǔn)備時(shí)間。術(shù)中腸道準(zhǔn)備欠佳者，可予以術(shù)中腸道灌洗，應(yīng)達(dá)到清除腸管內(nèi)所有積糞，最大限度降低腸道內(nèi)細(xì)菌的數(shù)量和毒素。4.3 術(shù)中精細(xì)操作 良好的血供和無(wú)張力地縫合是保證吻合口愈合的基本條件。要使吻合口具備良好的血運(yùn)，首要條件是吻合口斷端腸管保留足夠的血管支，吻合口處腸系