腹部手術(shù)后并發(fā)腸梗阻的臨床診斷與治療

1、腹部手術(shù)后并發(fā)腸梗阻的臨床診斷與治療    【關(guān)鍵詞】  腹部；外科手術(shù)；腸梗阻；診斷；治療腹部手術(shù)后早期腸梗阻是普通外科常見的手術(shù)并發(fā)癥，其發(fā)病率較高，腹部外科手術(shù)后患者約90%有腸粘連，40%以上會引起粘連性腸梗阻1。腹部手術(shù)后早期腸梗阻有多種類型，常見發(fā)病類型有術(shù)后麻痹性腸梗阻、炎性腸梗阻、粘連性腸梗阻、機械性腸梗阻，有時很難作出判斷。若處理不當，可使病情發(fā)展加重，易引起腸瘺、重度感染等并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)腸壞死、腹膜炎等嚴重情況2，3。我院2000年1月至2008年3月共收治腹部手術(shù)后早期腸梗阻74例，臨床資料分析如下。1  資料

2、與方法1.1  一般資料 74例患者均為我院收治的腹部手術(shù)后早期腸梗阻患者，其中男48例，女26例；年齡1286歲，平均53.4歲；術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)腸梗阻59例，術(shù)后12周出現(xiàn)腸梗阻15例；發(fā)生于腸道手術(shù)后31例，闌尾手術(shù)后18例，腹部外傷術(shù)后12例，胃手術(shù)后5例，膽道手術(shù)后4例，婦科手術(shù)后4例；臨床表現(xiàn)：均具有機械性腸梗阻一般表現(xiàn)，腹脹、腹痛，肛門排氣少或不排氣，腸鳴音弱，進食后腹脹、腹痛加重；其中肛門停止排便、排氣64例；以腹痛48例，惡心嘔吐39例，腹脹25例，腹部平片均可見多處腸袢擴張和（或）液平面，腹部ct示腸壁水腫、增厚。1.2  方法 本組所有患者均先行保守治療

3、，治療方法包括禁食、胃腸減壓、低壓灌腸，應用生長抑素抑制胃酸分泌，必要時加用糖皮質(zhì)激素。經(jīng)胃管注入泛影葡胺及液體石蠟各6080 ml，抗炎補液，糾正水電解質(zhì)平衡和腸外營養(yǎng)支持等。保守治療過程中應加強監(jiān)測，慎重選擇中轉(zhuǎn)手術(shù)時間與方法。11例保守治療無效改為手術(shù)治療。1.3  療效標準2 治愈標準是肛門恢復每日排氣或排便，24 h鼻胃管引流液少于400 ml，并不含膽汁，腸鳴音恢復正常，腹部軟，恢復飲食后梗阻癥狀不再出現(xiàn)，并停止藥物治療。2  結(jié)果   63例保守治療患者均治愈，治療時間320 d，平均10.7 d。11例行手術(shù)治療，其中7例為闌尾切除術(shù)后4

4、8 d出現(xiàn)腸扭轉(zhuǎn)，保守治療無緩解，經(jīng)再次手術(shù)后治愈；2例為小腸部分切除術(shù)后胃結(jié)石排入小腸阻塞吻合口，行小腸切開結(jié)石取出；2例為小腸部分切除術(shù)后空腸吻合處針孔外漏腸內(nèi)容物，行局部腹腔清洗，充分引流，引流物逐漸減少，10 d后腸瘺閉合。無死亡病例。3  討論   在臨床實踐中，根據(jù)臨床癥狀、體征及簡單的輔助檢查，腸梗阻的診斷并不難，筆者總結(jié)了一些較常見的表現(xiàn)，包括：（1）多數(shù)患者表現(xiàn)為不全性梗阻癥狀，腹脹明顯，但有肛門排氣或少量排便；（2）患者精神較差，易出現(xiàn)脫水和電解質(zhì)紊亂；（3）機械性腸梗阻容易向麻痹性腸梗阻轉(zhuǎn)化，特別是老年患者，往往一開始即表現(xiàn)為腸麻痹；（4）體

5、態(tài)肥胖或嚴重營養(yǎng)不良患者居多。結(jié)合腹部x線片發(fā)現(xiàn)多個液平面，并有腸腔積液的現(xiàn)象大致可以診斷。但應注意以下幾點：（1）要認識術(shù)后早期腸梗阻客觀存在，避免主觀臆斷，以免病情加重時才進一步檢查確診，影響療效。（2）要與術(shù)后腸麻痹相鑒別，嘔吐、腹脹、腹痛、肛門停止排氣排便等癥狀不僅見于機械性腸梗阻，也可見于麻痹性腸梗阻。麻痹性腸梗阻是以腸道不能推進其內(nèi)容物通過非梗阻腸腔為特點，屬動力性腸梗阻，其表現(xiàn)多為全腹脹，而腹痛、嘔吐較輕，無腸型，腸鳴音消失，x線檢查表現(xiàn)為全部腸道擴張脹氣；機械性腸梗阻是由于各種原因引起腸腔狹小，而腸內(nèi)容物通過發(fā)生障礙4。明顯伴高調(diào)腸鳴音，部分有氣過水音，腹部x線攝片腸脹氣局限性

6、，并有液氣平。（3）對于一些較早發(fā)生的腸梗阻，應重視立臥位腹部x線檢查。x線檢查對機械性腸梗阻的診斷率達60%70%，結(jié)合胃腸造影可使70%疑難病例確診5。造影劑可口服泛影葡胺，在x 線下連續(xù)觀察，可確定梗阻部位。 （4）注意排除腸壞死，該病雖然較少發(fā)生血運障礙，如一旦發(fā)生漏診，延誤治療，便可有生命危險。（5）盡管炎性腸梗阻占絕對多數(shù)，但必須高度警惕腸扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝、吻合口狹窄的可能。值得注意的是反復體檢、密切觀察極為重要，對一般情況尚好、不全性梗阻的患者應有足夠的耐心等待，盡量避免復雜的或侵襲性檢查。   目前對于早期炎性腸梗阻患者的治療，目前基本上傾向于先行保守治療6，并且

7、要有足夠的療程。因為此類患者為腹腔內(nèi)廣泛粘連、嚴重炎癥和創(chuàng)傷反應炎性水腫致胃腸功能障礙所致，這時炎癥正處于嚴重階段，如果強調(diào)早期手術(shù)治療，勢必造成大量不必要的手術(shù)，且再次手術(shù)難度大，梗阻部位不易審定，腸管容易損傷，手術(shù)范圍擴大，易使腸道細菌移位，造成再次手術(shù)的術(shù)后感染、出血、腸瘺、再次梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。相反，若經(jīng)過一段時間的保守治療后，即使梗阻未解除，腹腔內(nèi)炎癥及粘連已有不同程度的吸收，此時行手術(shù)治療難度小，并發(fā)癥少，恢復較快。另外，術(shù)后腹腔內(nèi)的炎癥及粘連，有其發(fā)生、發(fā)展、吸收、消失的過程。這類患者自然有一部分隨炎癥、粘連的吸收而自愈。保守治療的方法主要有：（1）嚴重的病例要禁食，有效持續(xù)胃

8、腸減壓，保持胃管通暢，減輕腹脹，降低胃腸內(nèi)的壓力和腸管的膨脹程度，減輕管壁水腫及充血程度；（2）維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠的能量供給，糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡，防止出現(xiàn)負氮平衡；（3）合理應用抗生素，防治毒血癥和厭氧菌感染；（4）有腹腔積液，積液量較多難以吸收者，可在b型超聲引導下穿刺抽吸或置管引流；（5）密切觀察體溫變化，如體溫持續(xù)超過38.5 ，伴有腹痛、腹肌緊張或進行性加劇、白細胞升高等，應考慮腸絞窄或腸瘺發(fā)生的可能，要果斷及時中轉(zhuǎn)手術(shù)；（6）砒硝外敷腹部，以減輕腸壁水腫。采用以上保守治療措施，維持1周左右，可使75%的患者緩解，但也有一小部分患者病情繼續(xù)加重，腸梗阻變?yōu)橥耆?，或出現(xiàn)腸

9、絞窄和腹膜炎征象時，應及時采用手術(shù)方法治療7。我們認為以下為手術(shù)指征：（1）患者出現(xiàn)腹膜刺激征時，或叩診移動性濁音陽性者；（2）患者血象嚴重升高時；（3）病情進展快，患者有發(fā)熱，脈細弱等休克癥狀；（4）腹部x線片固定氣液平面，直徑>7 cm 時；（5）懷疑患者腸系膜血管意外時；（6）患者機械性腸梗阻（如懷疑內(nèi)疝等） 保守治療1 周無好轉(zhuǎn)；（7）保守治療2 周仍不緩解；（8）患者經(jīng)濟條件比較困難，很難營養(yǎng)支持治療時，更應積極手術(shù)治療。手術(shù)時應嚴格無菌操作，防止異物包括滑石粉的存留，減少感染及炎癥滲出的機會。術(shù)中操作輕柔，盡量避免損傷，注意保護腸管漿膜層，防止干燥暴露時間過長，妥善關(guān)閉手術(shù)形

10、成的孔隙，以防止術(shù)后腸梗阻的發(fā)生，嚴格止血并清除腹腔積血避免不必要的腹腔引流。關(guān)腹前將大網(wǎng)膜鋪襯在切口下面，腹膜外翻縫合，減少腹膜內(nèi)粗糙創(chuàng)面，防止粘連。術(shù)后早期下床活動，有利于腸蠕動的恢復，減少靜止腸袢粘連的機會。   綜上所述，腹部手術(shù)后要加強病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)腸梗阻性質(zhì)，選擇適當?shù)闹委煼椒?，一旦出現(xiàn)體溫持續(xù)升高，腹痛、腹脹進行性加劇或出現(xiàn)機械性腸梗阻及腹膜炎體征時，則應及時中轉(zhuǎn)手術(shù)。【參考文獻】  1 ellish b. the clinical signifcance of adhesions:focuson intestinal obstruction,eur j surg（suppl）,