腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道造影與術(shù)前ERCP診治可疑膽總管結(jié)石的

1、    作者：陳海川金肖丹潘杰賀亞東陳雷宋洪亮肖竣徐邁宇【摘要】  目的：比較腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparosocopic cholecystectomy,LC)術(shù)中膽道造影與術(shù)前ERCP對診治可疑膽總管結(jié)石的臨床價(jià)值。方法：回顧分析2005年3月至2006年11月于LC術(shù)中行膽道造影43例患者與術(shù)前行ERCP 63例患者的臨床資料。結(jié)果：術(shù)中膽道造影組發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石16例，陽性率占37.21，造影不成功2例，占4.65%，無明顯造影并發(fā)癥，術(shù)前ERCP組發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石19例，陽性率占30.16，不成功13例，占20.63，致術(shù)后膽道

2、感染12例，急性胰腺炎9例，占33.33%。結(jié)論：術(shù)中膽道造影不僅簡便，而且患者痛苦小，并發(fā)癥少，治療費(fèi)用低，明顯優(yōu)于術(shù)前ERCP檢查。 【關(guān)鍵詞】  腹腔鏡檢查；膽管造影；膽總管結(jié)石Introperative cholangiography versus preoperative ERCP in laparoscopic cholecystectomy:a clinical comparison of diagnosis and treatment effects on common bile duct calculi    【Abstract】

3、60; bjective: To compare the diagnosis and treatment value between intraoperative cholangiography and preoperative ERCP for common bile duct calculi in laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods:Fortythree cases of LC with intraoperative cholangiography and 63 cases of LC with preoperative ERCP i

4、n our hospital from Mar.2005 to Nov.2006 were analyzed retrospectively.Results：In intraoperative cholangiography group 2 cases(4.65%) failed 16 cases(37.21%) were found with common bile duct calculi.No complication occured.In preoperative ERCP group,13 cases(20.63%) failed;19 cases(30.16%) were foun

5、d with common bile duct calculi.21 cases(33.3%) were associted with postoperative complications(12 cases of postoperative bile duct infection and 9 cases of acute pancreatitis occurred both of which was almost 33.33% of total cases).Conclusions:Compared with preoperative ERCP,intraoperative cholangi

6、ography is not only convenience,but also with less pain,fewer complications,and lower cost.    【Key words】  Laparoscopy;Intraoperative cholangiography;Common bile duct calculi    膽總管結(jié)石臨床上主要依靠CT、B超等影像學(xué)檢查明確診斷，肝功能化驗(yàn)可提示肝功能損害和膽道阻塞，但各種影像學(xué)檢查都有一定的誤診率。我們結(jié)合我院既往病例，比較術(shù)中膽道造影與術(shù)前ERCP診

7、斷和治療可疑膽總管結(jié)石的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。1  資料與方法1.1  臨床資料 2005年3月至2006年11月我院診治可疑膽總管結(jié)石患者106例，納入本研究的標(biāo)準(zhǔn)是：（）CT或B超提示膽總管擴(kuò)張（未見陽性結(jié)石）（>0.8cm）；（）術(shù)前血生化指標(biāo)：ALT、AST、AKP、GT或直接膽紅素明顯升高；（）有膽源性胰腺炎病史；（）有黃疸病史；符合以上項(xiàng)或項(xiàng)以上。行術(shù)中膽道造影術(shù)43例，術(shù)前ERCP檢查63例，因術(shù)前ERCP不成功再行術(shù)中膽道造影5例。男45例，女61例，2287歲，平均56.38歲。1.2  觀察項(xiàng)目 觀察兩種方法

8、的診斷成功率、陽性率、治療手術(shù)的難易度，手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及療效。1.3  手術(shù)方法1.3.1  術(shù)中膽道造影組 患者取平臥位，腹腔鏡下解剖膽囊三角，分離膽囊管，用7號絲線結(jié)扎遠(yuǎn)端，結(jié)扎線近側(cè)剪開膽囊管前壁局部，6F輸尿管導(dǎo)管經(jīng)前壁進(jìn)入膽囊管，以膽道造影鉗固定導(dǎo)管，生理鹽水測試無滲漏后，注入造影劑（歐蘇針 50ml），C臂機(jī)下100AX線造影。若未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，用生理鹽水50ml經(jīng)輸尿管導(dǎo)管沖洗膽總管3次，拔除輸尿管導(dǎo)管，用可吸收夾離斷膽囊管，用常規(guī)方法行腹腔鏡膽囊切除。若發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，除常規(guī)切除膽囊外，根據(jù)情況：（）少量膽總管小結(jié)石（一般少于

9、5枚），視膽囊管直徑大小，經(jīng)膽囊管使用5mm膽道鏡和取石網(wǎng)籃取除膽總管結(jié)石；（）無法經(jīng)膽囊管取石者，如果膽總管下端通暢，乳頭舒縮功能良好，行膽總管切開取石期縫合術(shù)；（）膽總管結(jié)石合并膽總管下端狹窄或乳頭功能紊亂，行膽總管切開取石、T管引流術(shù)。1.3.2  術(shù)前檢查組 十二指腸內(nèi)鏡經(jīng)乳頭插管注入造影劑逆行膽管造影（歐蘇針 50ml），100MAX線造影。若發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，于ERCP下行內(nèi)鏡下乳頭切開或球囊乳頭擴(kuò)張術(shù)，經(jīng)取石網(wǎng)籃取出膽總管結(jié)石，急性膽管炎或乳頭功能不良患者置鼻膽管負(fù)壓引流?；颊呔贓RCP術(shù)后，常規(guī)禁食觀察d，排除急性膽管炎、急性胰腺炎、膽道出血、膽道穿孔等ER

10、CP相關(guān)并發(fā)癥。有并發(fā)癥者先治療并發(fā)癥，再擇期行LC術(shù)。ERCP插管不成功患者，可行MRCP檢查證實(shí)膽總管無結(jié)石后擇期手術(shù)治療，或LC術(shù)中行膽道造影術(shù)。取石失敗者行膽總管切開取石T管引流術(shù)。2  結(jié)  果    兩種診治方法的比較見表。表  術(shù)中膽道造影與術(shù)前評價(jià)指標(biāo)略3  討  論    文獻(xiàn)報(bào)道膽囊結(jié)石患者約15伴有膽總管結(jié)石，臨床常用B超和CT影像學(xué)診斷，但都有一定的漏診率，B超因膽總管下端氣體干擾，膽總管下端顯示率僅約64.8，CT則因掃描層厚，容

11、易漏診膽總管下端細(xì)小及等密度或低密度結(jié)石，檢出率約80，聯(lián)合超聲與CT掃描可明顯提高臨床檢出率，診斷準(zhǔn)確率可提高到90以上。MRCP檢查檢出率雖較高，但價(jià)格昂貴，不作為臨床常規(guī)診療手段。肝功能化驗(yàn)檢查雖可提示肝功能損傷、膽汁淤積，但難以明確病因。資料統(tǒng)計(jì)，314的患者可有術(shù)前未曾檢出的膽總管結(jié)石。膽總管擴(kuò)張的間接征象或血化驗(yàn)肝功能異常表現(xiàn)時，提示需進(jìn)一步檢查以明確病因。我們常用的是術(shù)前ERCP檢查或術(shù)中膽道造影術(shù)。    術(shù)前ERCP檢查的優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)，在明確病因的同時可以進(jìn)行取石治療、取樣化驗(yàn)、病理活檢等操作，為進(jìn)一步行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic chole

12、cystectomy,LC）創(chuàng)造了條件。其缺點(diǎn)是ERCP操作中患者痛苦，難以耐受，部分患者因十二指腸憩室或乳頭狹窄、結(jié)石嵌頓而致插管不成功；部分患者因結(jié)石嵌頓或結(jié)石較大而難以取出；而且在ERCP操作過程中所致的醫(yī)源性并發(fā)癥如急性膽管炎，急性胰腺炎，膽總管下端球囊擴(kuò)張較膽總管乳頭括約肌切開患者多見；ERCP術(shù)后膽道出血2例；術(shù)后膽道穿孔致彌漫性腹膜炎，行急診膽道探查術(shù)1例。ERCP所致并發(fā)癥加重了患者的病情，增加了患者的痛苦與治療費(fèi)用，延長了住院時間。    術(shù)中膽道造影術(shù)是一種傳統(tǒng)的膽道檢查方法，隨著腹腔鏡技術(shù)的開展，腹腔鏡下膽道造影術(shù)逐漸普及，因腹腔鏡下器械的局限，難以實(shí)

13、現(xiàn)傳統(tǒng)手術(shù)中的手法觸摸、探查，而腹腔鏡下B超檢查尚未普及，致使術(shù)中膽道造影更為必要。其優(yōu)點(diǎn)是操作簡便，患者痛苦小，并發(fā)癥發(fā)生率低，檢查治療費(fèi)用及住院時間等均較ERCP組少（P>0.05），成功率較ERCP組高（P>0.05）。蔡秀軍等4報(bào)道1 466例，成功率達(dá)94.2%，與本組相近，并且術(shù)中可以了解膽道情況，減少膽道損傷，缺點(diǎn)是程序繁瑣，手術(shù)時間延長，少數(shù)患者因膽囊管過細(xì)或Heister螺旋瓣阻礙致插管不成功，而一旦明確有膽總管結(jié)石，須行腹腔鏡下膽總管取石術(shù)，手術(shù)難度較大，我們根據(jù)不同情況采取了不同的手術(shù)方法：（1）膽總管結(jié)石少于5枚，結(jié)石小于膽囊管直徑者可經(jīng)膽囊管插入5mm膽道

14、鏡和取石網(wǎng)籃取出，用可吸收夾夾閉并離斷膽囊管后，常規(guī)切除膽囊，此法效果滿意，5例術(shù)后均未發(fā)生并發(fā)癥，患者住院時間短，術(shù)后康復(fù)快；（2）對無法經(jīng)膽囊管取石且膽總管下端通暢、括約肌功能良好者，我們采取腹腔鏡下膽總管切開取石期縫合術(shù)，常規(guī)切除膽囊，置右上腹引流管；（3）對無法經(jīng)膽囊管取石，膽總管欠通暢、括約肌功能紊亂者，行腹腔鏡膽總管切開取石、T管引流術(shù)，術(shù)中膽道造影診斷膽總管結(jié)石雖成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低，但一旦發(fā)現(xiàn)有膽總管結(jié)石，則手術(shù)難度較大，常需行膽總管切開取石、置T管等，明顯延長了手術(shù)時間，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。    比較LC術(shù)中膽道造影與術(shù)前ERCP檢查對可疑膽總管結(jié)石的診斷和治療，從診斷角度看，術(shù)中膽道造影不僅簡便，而且患者痛苦小，在治療費(fèi)用、并發(fā)癥和住院時間上都明顯優(yōu)于術(shù)前ERCP檢查，但ERCP在術(shù)前能明確診斷，且進(jìn)行了活檢、取樣化驗(yàn)、取石等操作。但從結(jié)石的治療角度看，ERCP雖取石成功率稍低，但總體上看，可以避免患者攜帶T管的痛苦，減少了腹腔鏡膽