手衛(wèi)生持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)報(bào)告

1、院感持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)報(bào)告本項(xiàng) 目 手衛(wèi)生依從性 部 門 院感科 負(fù) 責(zé) 人 * 啟用時(shí)間 2011.04。01 2011年制*醫(yī)院醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄表2011 年度護(hù)理部4-6月手衛(wèi)生依從性 異常改善措施單 編號(hào)：2011011. 監(jiān)測項(xiàng)目：手衛(wèi)生依從性低 2。預(yù)期目標(biāo):手衛(wèi)生依從性85%3.檢測結(jié)果:1月手衛(wèi)生依從性43。84。問題敘述：1) 護(hù)理病人之前及后未洗手 ； 2) 無菌操作前未洗手或操作后洗手不規(guī)范;3) 脫手套后未洗手；4) 護(hù)理不同病人后未洗手。5.原因分析： 主觀原因:1。手衛(wèi)生意識(shí)不強(qiáng)； 2.護(hù)理人員怕麻煩，未養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣. 3.對(duì)實(shí)習(xí)生帶教老師未做好規(guī)范示范。 客

2、觀原因：1.護(hù)理人員配備不足、工作繁忙； 2。手衛(wèi)生相關(guān)內(nèi)容及操作培訓(xùn)不足； 3。監(jiān)督力度不足,管理上不夠重視； 4。手衛(wèi)生設(shè)施不夠完善。6.是否展開調(diào)查與改進(jìn):展開 PDCA 調(diào)查與改進(jìn) 偶發(fā)性異常 不需調(diào)查計(jì)劃（Plan)1. 規(guī)范執(zhí)行醫(yī)院手衛(wèi)生作業(yè)流程2. 時(shí)間：2011-21至2011330 實(shí)施(Do）1. 全民手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)及作業(yè)流程培訓(xùn)（2.1-2.28)2. 改進(jìn)洗手設(shè)施，均為長柄龍頭，每龍頭備齊洗手液、擦手紙(2.1-2。15）3. 每治療車配備速干手消毒劑（2。12.15）4. 向院辦申請(qǐng)?jiān)黾幼o(hù)士人力配備,彈性排班 (2。13。30）5. 全科室手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)理論及操作考核

3、（2.222.28)6. 院感質(zhì)控員實(shí)時(shí)檢查手衛(wèi)生執(zhí)行情況(2。13。30）7. 護(hù)士長每日暗訪手衛(wèi)生執(zhí)行情況，總結(jié)問題所在，全科知曉并整改(2.15-3.30）總結(jié)、再優(yōu)化（Action)1. 手衛(wèi)生依從性有所提高2. 手衛(wèi)生培訓(xùn)規(guī)范化,作為每年新護(hù)士培訓(xùn)課程。檢查(Check)手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)理論考試：平均分94分手衛(wèi)生操作考：平均成績93分手衛(wèi)生檢查評(píng)價(jià)：3月份手衛(wèi)生依從性89。5%一、 項(xiàng)目：手衛(wèi)生依從性二、與手衛(wèi)生依從性有關(guān)的警訊事件：為乙型肝炎伴消化道大出血病人護(hù)理后未及時(shí)洗手，就為其他病人進(jìn)行護(hù)理操作。三、 成立改進(jìn)小組組長：成員： 四、 改進(jìn)前現(xiàn)場調(diào)研對(duì)2011年1月份手衛(wèi)生情況

4、進(jìn)行抽查及登記,將結(jié)果統(tǒng)計(jì)如下：1。注:項(xiàng)目時(shí)間總檢查數(shù)護(hù)理病人之前及后未洗手無菌操作前未洗手或操作后洗手不規(guī)范脫手套后未洗手護(hù)理不同病人后未洗手不合格數(shù)合格率合格率平均值第一周3584262042，8643。85%第二周2823141064。2%第三周201413955第四周160223756。2 五、解析（魚骨圖）手衛(wèi)生依從性差原因分析手衛(wèi)生依從性差方法制度環(huán)境人員護(hù)士長監(jiān)控欠有力,管理上不夠重視，全員手衛(wèi)生氛圍不足洗手設(shè)施不完善手衛(wèi)生教育培訓(xùn)不足手衛(wèi)生用品取得欠方便 護(hù)理人員配備不足手衛(wèi)生意識(shí)不強(qiáng)未養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣六、 改進(jìn)方案1. 規(guī)范執(zhí)行醫(yī)院手衛(wèi)生作業(yè)流程。七、 改進(jìn)措施 1.

5、全民手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)及作業(yè)流程培訓(xùn)（2.12。28）2. 改進(jìn)洗手設(shè)施，均為長柄龍頭,每龍頭備齊洗手液、擦手紙(2.12。15)3. 每床及每治療車配備速干手消毒劑（2。1-2。15）4. 向院辦申請(qǐng)?jiān)黾幼o(hù)士人力配備，彈性排班 (2.1-3.30)5. 全科室手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)理論及操作考核(2。222。28)6. 院感質(zhì)控員實(shí)時(shí)檢查手衛(wèi)生執(zhí)行情況(2.13.30）7. 護(hù)士長每日暗訪手衛(wèi)生執(zhí)行情況，總結(jié)問題所在，全科知曉并整改(2。153.30)八、 改進(jìn)后效果對(duì)2011年2月1日至3月30日手衛(wèi)生情況進(jìn)行抽查及登記，將結(jié)果統(tǒng)計(jì)如下:1。2011年2月至3月護(hù)士手衛(wèi)生情況統(tǒng)計(jì)表項(xiàng)目時(shí)間總檢查數(shù)護(hù)理病人之前及后未洗手無菌操作前未洗手或操作后洗手不規(guī)范脫手套后未洗手護(hù)理不同病人后未洗手不合格數(shù)合格率合格率平均值第一周220002290。989。5第二周160101287.5第三周280102389.3%第四周300003390%2. 手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)理論考試成績： 名單平均均分成績97分95分95分93分94分93分92分94分91分92分93分90分91分93分97分98分94分3. 手衛(wèi)生操作考試成績：名單平均均分成績94分92分90分94分92分95分91分93分98分90分91分9