五蓮特校重度殘疾學(xué)生送教上門服務(wù)檔案

1、五蓮特校重度殘疾學(xué)生送教上門服務(wù)檔案學(xué)生姓名： 障礙類別：所在班級(jí)：建檔時(shí)間：五蓮特校送教上門重度殘疾學(xué)生基本情況調(diào)查表學(xué) 生 基 本 信 息姓 名性別民族照片身份證號(hào)碼出生年月家庭住址出生時(shí)父母年齡父親母親母親懷孕第幾胎障礙類別及等級(jí)是否辦理殘疾證伴隨障礙（或病癥） 自閉癥 唐氏綜合癥 多動(dòng)癥 癲癇 腦癱 狂躁等精神疾病 其它（ ）（本項(xiàng)可多選）障礙發(fā)生原因 先天發(fā)育不良 產(chǎn)程意外導(dǎo)致，說明（ ） 突發(fā)意外事件，說明（ ）在家養(yǎng)護(hù)時(shí)間 一年 三年 五年 十年及以上接受教育狀況 沒有 有，教育機(jī)構(gòu)名稱（ ）學(xué)習(xí)總時(shí)間（ ）接受專業(yè)康復(fù) 沒有 有，康復(fù)機(jī)構(gòu)名稱（ ）康復(fù)總時(shí)間（ ）家 庭 基 本

2、 情 況監(jiān)護(hù)人情況與兒童的關(guān)系姓名年齡文化程度工作單位身體狀況居住情況聯(lián)系方式父母情況 同住 分居 離婚 其它，說明：（ ）父母血緣關(guān)系 無血緣關(guān)系 遠(yuǎn)親 近親 主要照顧者 父親 母親 （外）祖父 （外）祖母 其它家庭經(jīng)濟(jì)情況 富裕 小康 普通 貧寒居住環(huán)境 住宅區(qū) 商業(yè)區(qū) 工業(yè)區(qū) 混合區(qū) 自建房管教方式 權(quán)威式 民主式 放任式 溺愛 其它家庭病史家庭成員是否有其它特殊個(gè)案： 無 有說明：（ ）家長對孩子的期望五蓮特校重度殘疾學(xué)生送教上門個(gè)別化服務(wù)計(jì)劃學(xué)生現(xiàn)狀分析主要生理情況(肢體、器官、感覺統(tǒng)合等）言語特點(diǎn)（包括發(fā)音、聽理解能力、口語表達(dá)能力、情感表達(dá)等）認(rèn)知特點(diǎn)（包括感知、注意、記憶、思維

3、等）學(xué)期個(gè)別化教育與服務(wù)目標(biāo)第一學(xué)期第二學(xué)期學(xué)年送教上門工作行事歷月 份內(nèi) 容 安 排五蓮特校重度殘疾學(xué)生送教上門服務(wù)教師隊(duì)伍情況學(xué)校送教上門服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組本生送教上門服務(wù)工作實(shí)施小組組長：柴春亮副組長：丁煒英組員：校委會(huì)成員組長：組員：姓 名性 別年 齡負(fù)責(zé)送教服務(wù)項(xiàng)目五蓮特校重度殘疾學(xué)生送教上門服務(wù)訓(xùn)練記錄表日 期送教老師送教目標(biāo)送教準(zhǔn)備服務(wù)過程項(xiàng)目領(lǐng)域內(nèi)容安排送教學(xué)生表現(xiàn)及目標(biāo)達(dá)成情況項(xiàng)目1項(xiàng)目2項(xiàng)目3項(xiàng)目4項(xiàng)目5給家庭教育訓(xùn)練的作業(yè)與建議家長意見 簽名：五蓮特校重度殘疾學(xué)生送教上門服務(wù)訓(xùn)練記錄表日 期送教老師送教目標(biāo)送教準(zhǔn)備服務(wù)過程項(xiàng)目領(lǐng)域內(nèi)容安排送教學(xué)生表現(xiàn)及目標(biāo)達(dá)成情況項(xiàng)目1項(xiàng)目

4、2項(xiàng)目3項(xiàng)目4項(xiàng)目5給家庭教育訓(xùn)練的作業(yè)與建議家長意見 簽名：五蓮特校重度殘疾學(xué)生送教上門服務(wù)訓(xùn)練記錄表日 期送教老師送教目標(biāo)送教準(zhǔn)備服務(wù)過程項(xiàng)目領(lǐng)域內(nèi)容安排送教學(xué)生表現(xiàn)及目標(biāo)達(dá)成情況項(xiàng)目1項(xiàng)目2項(xiàng)目3項(xiàng)目4項(xiàng)目5給家庭教育訓(xùn)練的作業(yè)與建議家長意見 簽名：五蓮特校重度殘疾學(xué)生送教上門服務(wù)訓(xùn)練記錄表日 期送教老師送教目標(biāo)送教準(zhǔn)備服務(wù)過程項(xiàng)目領(lǐng)域內(nèi)容安排送教學(xué)生表現(xiàn)及目標(biāo)達(dá)成情況項(xiàng)目1項(xiàng)目2項(xiàng)目3項(xiàng)目4項(xiàng)目5給家庭教育訓(xùn)練的作業(yè)與建議家長意見 簽名：五蓮特校重度殘疾學(xué)生送教上門服務(wù)訓(xùn)練學(xué)年發(fā)展評價(jià)學(xué)科項(xiàng)目發(fā) 展 情 況生活自理語言表達(dá)動(dòng)作操作認(rèn)知水平情感反應(yīng)興趣愛好教 師 寄 語五蓮特校重度殘疾學(xué)生送教上門服務(wù)訓(xùn)練相關(guān)作業(yè)或照片五蓮特校重度殘疾學(xué)生送