原發(fā)性肝癌急性并發(fā)癥的診療進(jìn)展(一)

1、原發(fā)性肝癌急性并發(fā)癥的診療進(jìn)展(一)    【關(guān)鍵詞】原發(fā)性肝癌；急性；并發(fā)癥 原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的惡性腫瘤之一,在常見(jiàn)實(shí)體瘤中排位第5,在相關(guān)性腫瘤死亡原因中排位第4。全世界每年新發(fā)肝癌26萬(wàn)例,男性明顯多于女性,男女之比321。80%新發(fā)現(xiàn)病例在發(fā)展中國(guó)家,我國(guó)每年死于肝癌約11萬(wàn)人,占全世界肝癌死亡人數(shù)的45%。PHC臨床表現(xiàn)和病情變化較為復(fù)雜,其致死性的急性并發(fā)癥有上消化道出血、肝癌破裂、膽道梗阻、自發(fā)性低血糖、肝腎綜合征、腔靜脈阻塞、肝性腦病等,其中常見(jiàn)的死亡原因是上消化道

2、出血及癌結(jié)節(jié)破裂出血,其次是肝昏迷及肝腎綜合征。這些急性并發(fā)癥常是外科、腫瘤科及ICU所不能單獨(dú)處理的,診療中內(nèi)科醫(yī)師往往負(fù)有主要責(zé)任,因此積極早期診斷及治療原發(fā)性肝癌急性并發(fā)癥非常重要。 1 上消化道出血 原發(fā)性肝癌患者,其中151%的患者死于上消化道出血,PHC多合并肝硬化,肝儲(chǔ)備功能差,門(mén)靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張的發(fā)生率較高;對(duì)皮質(zhì)激素及體內(nèi)激素的滅活能力低下,消化道潰瘍、胃黏膜病變較為普遍。 搶救措施：(1)正確估計(jì)出血量，積極擴(kuò)容,糾正休克。(2)藥物治療 血管加壓素：垂體后葉素能迅速收縮內(nèi)臟血管,減少進(jìn)入門(mén)脈系統(tǒng)血液,降低門(mén)脈壓,達(dá)到止血功效,止血成功率為50%70%,其用藥方法

3、較好的方案是每分鐘275mU/kg靜脈持續(xù)輸注,根據(jù)治療反應(yīng),可逐步增加劑量,但不宜超過(guò)04 U/min,如果出血得到控制,應(yīng)繼續(xù)用藥812 h,然后停藥。也可合并應(yīng)用舒血管藥硝酸甘油、酚妥拉明治療出血,可顯著降低門(mén)脈壓力和增加局部效應(yīng),防止心血管并發(fā)癥。人工合成生長(zhǎng)抑素：通過(guò)減少門(mén)脈主干血流量,降低門(mén)靜脈壓力,為凝血提供條件,止血成功率70%87%。奧曲肽是治療原發(fā)性肝癌并發(fā)食管靜脈曲張破裂出血療效較好、安全的藥物1。研究證明其止血效果與劑量有相關(guān)性，用法為首劑靜脈推注50 g,以后03 g06 g /min持續(xù)靜脈維持,效果較佳。其他止血藥物：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑可抑制胃酸的分泌,

4、促進(jìn)胃黏膜修復(fù),在血管被蝕糜爛的防治中有重要作用。去甲腎上腺素冷溶液間斷口服,可收縮胃底及食管下段小靜脈,起到止血效果。(3)雙氣囊三腔管壓迫：適用于搶救食管胃底靜脈曲張破裂出血,現(xiàn)仍列于門(mén)脈高壓伴出血的診治指南項(xiàng)目,即刻止血效果確切,主張?jiān)谔自?、硬化劑注射前使用。改良的單囊的、五腔的都已在臨床使用。賁門(mén)撕裂者禁用。(4)內(nèi)窺鏡下止血：內(nèi)鏡止血已成為目前消化道出血治療的首選方法。FleischerD將內(nèi)鏡下局部止血技術(shù)歸納為4類(lèi):局部噴灑止血藥物; 局部注射止血藥物; 機(jī)械壓迫法; 致熱凝固療法。其它如內(nèi)鏡下硬化劑及粘合劑注射療法、套環(huán)結(jié)扎治療，內(nèi)鏡下圈套結(jié)扎治療目前已成為效果肯定的安全的首選

5、止血手段,可使用秋田套扎器及五環(huán)法、七環(huán)法等。 2 肝癌破裂 原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂是肝癌晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一,發(fā)生率約占肝癌的145%,病死率高,占肝癌患者死亡原因的第4位或第5位。肝癌破裂主要是由于肝癌結(jié)節(jié)在病程發(fā)展中癌組織壞死、軟化而自發(fā)性破裂,腫瘤侵蝕血管所致。病理類(lèi)型中以巨塊型肝癌破裂出血較多見(jiàn)。CT對(duì)肝癌自發(fā)破裂的診斷具有重要價(jià)值2。 肝癌破裂出血發(fā)病急,出血量大,伴有休克。在積極抗休克同時(shí)根據(jù)具體病情而擬定不同方案。手術(shù)仍然是主要的治療方法,肝切除仍然是改善 PHC破裂出血患者預(yù)后的有效手段3。局部縫扎以及大網(wǎng)膜填塞縫扎術(shù)常用于無(wú)法手術(shù)切除或患者一般情況差,病情危重者。近年來(lái),隨著急

6、診介入治療的發(fā)展,經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)治療肝癌破裂出血在國(guó)內(nèi)已有成功的報(bào)道4。瘤體旁多點(diǎn)注射無(wú)水酒精,可引起細(xì)胞蛋白凝固導(dǎo)致癌細(xì)胞凋亡。對(duì)已明確為晚期肝癌破裂者或肝功能 Child-pugh分級(jí)C級(jí)患者不考慮手術(shù)治療,予以對(duì)癥支持等治療,出血有可能暫停,但仍可再次破裂,預(yù)后極差,常于短期內(nèi)死亡。對(duì)此類(lèi)患者可長(zhǎng)期使用降低門(mén)脈及肝動(dòng)脈壓力的藥物如奧曲肽等可能有效。 3 膽道梗阻 晚期肝癌患者約有19%40%合并有黃疸,而肝癌合并膽管阻塞者只占肝癌的15%10%5。有作者認(rèn)為,臨床上肝癌患者的黃疸可分為3類(lèi)6:肝癌晚期腫瘤廣泛破壞肝實(shí)質(zhì)而引起肝細(xì)胞性黃疸; 肝癌腫塊巨大或肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝門(mén)

7、部腫瘤壓迫肝外膽管,致使膽汁排出不暢,形成阻塞性黃疸; 肝癌破入膽管形成膽管癌栓而阻塞膽管引起黃疸。超聲、CT、MRI和膽管造影檢查對(duì)原發(fā)性肝癌合并膽管梗阻有較高的診斷價(jià)值。ERCP技術(shù)對(duì)肝細(xì)胞癌并梗阻性黃疸患者是較好的檢查及治療手段7。ERCP最大的優(yōu)點(diǎn)是可行膽道梗阻的內(nèi)外引流、擴(kuò)張、支架置入等治療,是近年微創(chuàng)治療最有價(jià)值的進(jìn)展;原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC）合并梗阻性黃疸是ERCP應(yīng)用的指征。 原發(fā)性肝癌伴膽道癌栓目前最主要的治療方法是積極的外科手術(shù),若能配合綜合治療(TACE+T管化療藥物滴注或灌注),可顯著提高療效和改善預(yù)后。對(duì)于腫瘤病灶彌散或腫瘤較大、侵及重要解剖結(jié)構(gòu)而無(wú)法切除、嚴(yán)重肝硬變

8、或肝功能不良而不能耐受肝切除,可行肝動(dòng)脈結(jié)扎。 對(duì)于腫瘤壓迫膽管所引起的阻塞性黃疸,如無(wú)手術(shù)指征,經(jīng)氬氦刀和經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）聯(lián)合治療后8,能明顯地改善患者的生活質(zhì)量,延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。有人主張對(duì)于不宜進(jìn)行手術(shù)的晚期患者,進(jìn)行TACE合并PTCD可有效地解除膽管梗阻,改善肝功能,是用于不能手術(shù)根治的膽管梗阻的一種較為安全的方法。 近年來(lái)內(nèi)鏡膽管支架內(nèi)引流術(shù)為肝癌合并膽管梗阻提供了一種有效的治療方法,其常用的途徑有內(nèi)窺鏡經(jīng)十二指腸乳頭置入和經(jīng)皮經(jīng)肝途徑置入9，該方法具有感染機(jī)會(huì)少,退黃效果好和無(wú)膽汁丟失的優(yōu)點(diǎn),但由于腫瘤所致膽管梗阻嚴(yán)重,常常合并有膽管壁炎癥水腫,導(dǎo)絲難于通過(guò),此

9、時(shí)如通過(guò)外引流降低膽管內(nèi)壓力,減輕炎癥水腫后,導(dǎo)絲則易通過(guò)狹窄部。 4 自發(fā)性低血糖 晚期肝癌患者常伴有低血糖表現(xiàn),甚至出現(xiàn)低血糖昏迷,病死率高,發(fā)作次數(shù)越多,預(yù)后越差。文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率可達(dá)10%30%。產(chǎn)生低血糖的原因較復(fù)雜,一般認(rèn)為:巨大腫瘤組織取代了大部分的正常肝組織,每天消耗大量葡萄糖；原發(fā)性肝癌患者特別是合并肝硬化時(shí)肝功能受損,糖原合成、分解和糖異生作用減弱10,導(dǎo)致低血糖,甚致昏迷；肝癌患者肝臟的胰島素滅活作用減弱或異位胰島素分泌,導(dǎo)致血胰島素水平升高。此類(lèi)自發(fā)性低血糖癥發(fā)生突然,而且可能極其嚴(yán)重及難以糾正,甚至在補(bǔ)糖的同時(shí)血糖仍可能為零。 臨床上如肝癌患者出現(xiàn)頭昏、心悸、出冷汗及

10、意識(shí)障礙,在考慮常見(jiàn)引起昏迷病因的同時(shí),應(yīng)考慮到合并低血糖的可能,及早發(fā)現(xiàn)及早糾正。特點(diǎn)為:突然迅速昏迷,持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒;多發(fā)生于1:007:00,白天發(fā)作少;輸注葡萄糖能緩解;隨著肝臟疾病的進(jìn)展,本癥發(fā)作程度及頻率可增加11。故應(yīng)嚴(yán)密觀察病情,監(jiān)測(cè)血糖,根據(jù)血糖及胰島素水平,采取調(diào)整飲食和熱量分配的方法為主要措施,減輕和糾正低血糖反應(yīng)的發(fā)作,可取得很好的效果。出現(xiàn)低血糖昏迷時(shí),在補(bǔ)糖的同時(shí)應(yīng)立即補(bǔ)充升糖激素包括腎上腺皮質(zhì)激素。5 肝腎綜合征 肝腎綜合征又稱(chēng)功能性腎衰,其特征是腎血管收縮,腎小球?yàn)V過(guò)率急劇下降12。目前研究證明腎臟血管的收縮與血腎素-血管緊張素增高、肝衰時(shí)內(nèi)毒素血癥、血管舒張

11、素和激肽原在肝臟合成減少等因素有關(guān),常伴有嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、低鉀、酸中毒等。 肝腎綜合征是肝癌晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥,此病病死率高,目前尚無(wú)有效的治療方法。采用中醫(yī)辨證以大黃為主保留灌腸配合多巴胺、速尿腹腔內(nèi)注射治療,取得了一定療效。早期預(yù)防和消除誘發(fā)肝腎衰竭的因素,如感染、出血、電解質(zhì)紊亂、不適當(dāng)?shù)姆鸥顾?、利尿等可減少死亡率。擴(kuò)容治療,適當(dāng)補(bǔ)充血漿或白蛋白以改善全身狀況,應(yīng)用改善肝腎循環(huán)的藥物,避免腎毒性藥物,一旦發(fā)生腎衰必須中西醫(yī)結(jié)合積極搶救,而盡早的血液透析、利尿合劑的應(yīng)用以及人工肝的使用都可能有效。 6 腔靜脈阻塞 肝癌侵犯下腔靜脈并在其中形成癌栓或癌性血栓,從而出現(xiàn)下腔靜脈阻塞的表現(xiàn),國(guó)外

12、報(bào)道發(fā)生率30%475%,國(guó)內(nèi)報(bào)道少于2%13。此類(lèi)患者肝癌的臨床表現(xiàn)不典型,主要以下腔靜脈阻塞和門(mén)靜脈高壓癥狀為主,且癥狀出現(xiàn)較迅速,可在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)腹水、胸腹壁靜脈曲張以及下肢浮腫等癥狀。超聲能顯示肝內(nèi)腫瘤、靜脈內(nèi)癌栓的聲像圖特點(diǎn)以及血流動(dòng)力學(xué)的改變,對(duì)后續(xù)的檢查、手術(shù)、介入治療等追蹤觀察具有重大的價(jià)值。影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)下腔靜脈和（或）肝靜脈內(nèi)有條索狀占位等下腔靜脈阻塞表現(xiàn)。隨著生存期的延長(zhǎng)及介入等治療的普及,此并發(fā)癥有增多傾向。 治療：對(duì)肝癌侵入下腔靜脈引起的下腔靜脈阻塞外科無(wú)法處理。單純?nèi)芩?、球囊擴(kuò)張療效均不及植入內(nèi)支架。金屬內(nèi)支架具有持續(xù)張力,可保持血管腔的通暢,防止病變彈性回縮

13、,同時(shí)對(duì)腫瘤組織還有明顯的擠壓力,阻礙其生長(zhǎng)。但介入治療有血栓或瘤栓脫落造成肺栓塞、支架植入不準(zhǔn)確或脫位進(jìn)入心臟、血管穿孔破裂、心功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生,因此主張?jiān)谶M(jìn)行下腔靜脈擴(kuò)張之前先溶栓,可有效防止肺栓塞。 7 肝性腦病 肝性腦病是肝癌終末期的常見(jiàn)并發(fā)癥,約30%左右的患者因此死亡。肝性腦病的發(fā)生與肝功能的衰竭密切相關(guān)?？捎缮舷莱鲅?、肝癌破裂出血、繼發(fā)感染、過(guò)量放腹水、大劑量利尿劑的使用、手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)用損害肝臟藥物及高蛋白飲食等原因誘發(fā)。 治 療：肝癌一旦并發(fā)肝性腦病,則預(yù)后較差,故應(yīng)強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。針對(duì)腫瘤的治療：通常發(fā)生肝性腦病的肝癌患者,很少采用針對(duì)腫瘤的“攻擊性治療

14、”,如手術(shù)、放療、化療等；去除誘因 應(yīng)積極防治感染、消化道出血,避免大量使用利尿劑及大量排放腹水,禁用麻醉劑及鎮(zhèn)靜劑（如嗎啡等）,及時(shí)糾正水電解質(zhì)失調(diào)；禁用含氨物質(zhì)；營(yíng)養(yǎng)與飲食：限制蛋白質(zhì)的攝人量,并保證足夠熱量及維生素,對(duì)不能進(jìn)食的患者應(yīng)鼻飼或靜脈補(bǔ)充；對(duì)癥治療：保護(hù)腦細(xì)胞,防止腦水腫,糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡。有文獻(xiàn)認(rèn)為早期的腦營(yíng)養(yǎng)藥物及防止或減少自由基形成的藥物可以減少肝性腦病的發(fā)生,如小劑量甘露醇的使用等；中醫(yī)藥治療。 原發(fā)性肝癌的急性并發(fā)癥是肝癌的晚期事件,許多患者都因此而終結(jié)。所以防治急性并發(fā)癥的最有效的方法應(yīng)該是抓緊早期發(fā)現(xiàn),早期診斷,規(guī)范治療?，F(xiàn)在對(duì)消化道的實(shí)體瘤的治療還特別強(qiáng)

15、調(diào)早期的、貫穿始終的生物調(diào)理治療,可以調(diào)節(jié)個(gè)體的抵癌能力,提高各種療效的發(fā)揮,以盡量減緩急性并發(fā)癥的發(fā)生。 參考文獻(xiàn) 1 邱少敏,張全安,劉琳.奧曲肽治療原發(fā)性肝癌并發(fā)上消化道出血31例臨床觀察. 江蘇醫(yī)藥雜志,2004,30(6):472. 2 陳大朝,許乙凱.肝癌破裂出血的螺旋CT診斷.實(shí)用放射學(xué)雜志,2003,19(5):430-432. 3 許業(yè)傳,熊奇如,耿小平. 肝切除術(shù)治療肝癌自發(fā)性破裂出血.中國(guó)普通外科雜志,2005,14(7):516-518. 4 譚小新,周濤,王峰,等.經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞治療肝癌破裂出血23例.醫(yī)師進(jìn)修雜志,2001,24:21-22. 5 Huang GT

16、, Sheu JG, See HS, et al. Icteric type hepatocellular carcinoma:Revisisted 20 years later. J Castroenterol,1998,33:53-56. 6 李美榮,葉觀瑞,李運(yùn)福,等.膽管梗阻型肝細(xì)胞癌的外科治療.中國(guó)醫(yī)師雜志,2002,4:261-263. 7 王愛(ài)東,方哲平,龔彪. 48例原發(fā)性肝癌伴梗阻性黃疸的ERCP處理.中華肝膽外科雜志, 2005,11(7):458-460. 8 宋華志,于洪波,易鋒濤，等.PTCD聯(lián)合氬氦刀治療不能切除的原發(fā)性肝癌.腹部外科,2007,20(5):271-272. 9 Martin JA,Slivka A,Rabinovitz M,et al. ERCP and stent therapy for Progressive jaundice in hepatocellular carcinoma:which patients benefit, which patien