動態(tài)結構化名老中醫(yī)臨床診療信息采集系統(tǒng)研究開發(fā)與應用

1、動態(tài)結構化名老中醫(yī)臨床診療信息采集系統(tǒng)研究開發(fā)與應用【關鍵詞】 動態(tài)結構化臨床診療信息采集系統(tǒng)名老中醫(yī)中醫(yī)藥的發(fā)展,必須先從繼承開始,然后加以創(chuàng)新。名老中醫(yī)一生從事臨床實踐,臨床療效顯著,積累的豐富經驗是中醫(yī)寶貴的財富。繼承他們的學術思想和經驗具有十分重要的歷史和現(xiàn)實意義。名老中醫(yī)經驗蕰含在其診療實踐中,動態(tài)、全面、規(guī)范采集并記錄其臨床診療信息,可以完整保留其學術經驗,以利分析挖掘。為此,課題組專門設計了“動態(tài)結構化名老中醫(yī)臨床信息采集系統(tǒng)”,該系統(tǒng)的主要功能是將臨床信息實時、同步、全面地轉化為可直接用于分析的結構化關系數據庫1?，F(xiàn)將系統(tǒng)的研究開發(fā)與應用情況介紹如下。1 研究開發(fā)21.1 廣泛

2、調研,明確系統(tǒng)結構要素,建立基本術語字典 首先對國內結構化電子病歷系統(tǒng)進行了廣泛地調研,但從其結構化的內容、程度及基本術語字典的情況來看,均不能滿足名老中醫(yī)臨床診療信息結構化采集的需要。為此,根據名老中醫(yī)臨床信息的內容和要素,結合基于信息技術挖掘名老中醫(yī)經驗的要求,參照國家有關標準規(guī)范,確定了采集系統(tǒng)的結構要素、名老中醫(yī)臨床病歷結構要素,建立系統(tǒng)需要的基礎規(guī)范和術語字典。引用的相關規(guī)范如下。病歷管理與病歷書寫規(guī)范實用手冊(2002年9月)；中華人民共和國衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范(試行)(2002年8月)；病歷處方規(guī)范與管理(1993年)。中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)院

3、信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范(2002版)；中華人民共和國計算機軟件產品標準；中華人民共和國著作權法(2002年9月)。中醫(yī)臨床診療術語?疾病部分；中醫(yī)臨床診療術語?證候部分；中醫(yī)臨床診療術語?治法部分；中醫(yī)病證分類與代碼；疾病分類與代碼；中華人民共和國藥典；ICD10；中國中醫(yī)藥學主題詞表；醫(yī)學主題詞表；統(tǒng)一的醫(yī)學語言系統(tǒng)(UMLS)；中醫(yī)藥一體化語言詞典。1.2 軟件開發(fā) 課題組與北京方略醫(yī)信科技有限責任公司合作開發(fā)。軟件用途和技術特點如下。 軟件適用行業(yè)：醫(yī)療、科研。技術特點：可實現(xiàn)對名老中醫(yī)臨床信息的動態(tài)、多維、結構化采集,同時保留原始的文本病歷信息,使名老中醫(yī)的臨床數據轉化為可直接用于分析的

4、結構化數據。軟件運行軟硬件環(huán)境：一般的醫(yī)院服務器及終端個人電腦可滿足軟件開發(fā)和運行的軟硬件環(huán)境要求。開發(fā)程序語言和版本號：開發(fā)工具為Power Builder 8.0、Power Builder 9.0、VB6.0,版本號為V1.0。軟件技術特點和功能：a.臨床術語標準化支持,包括疾病診斷術語、臨床操作術語、病情的定量描述、輔助檢查結果的表達術語和分類代碼標準等。系統(tǒng)內置了各種國際、國家西醫(yī)臨床術語標準化字典與規(guī)范；同時內置中醫(yī)證候、中醫(yī)病名、中醫(yī)處方等標準術語字典；西醫(yī)SNOMED、UMLs、AO字典、臨床常用量表等。b.結構化程度高,提供大量的結構化病歷模板,并支持用戶自建結構化醫(yī)療文件模

5、板,支持患者所有臨床信息結構化存儲,同時支持自然語言描述性輸入。c.采用病案資料夾形式,方便醫(yī)務人員即時調閱患者的全部醫(yī)療文件。d.實現(xiàn)臨床科研一體化的結構化電子病歷,既滿足臨床,又服務于科研。e.類似Word動能的結構化書寫器,既可以做到結構化,又可以隨意靈活地編輯描述性語言。f.整個病歷在設計上由基本單元(臨床術語詞條)、復合單元(術語集)、數據模板(結構化模板塊)、界面模板 (大模板)組成,以其靈活的組織方式應對變化多樣的臨床書寫要求。2 軟件應用 本系統(tǒng)保留了名老中醫(yī)臨床原始的病歷信息,同時將病歷中人口學信息、臨床所見(四診所得信息、理化檢查信息)、診斷及鑒別診斷、辨證要點、方劑、藥物

6、等醫(yī)生判斷及處理等信息形成了結構化的信息存儲在多維數據庫中,使得病歷中的全部信息變成了可分析的數據,便于分析挖掘名老中醫(yī)的經驗,成為可以借助現(xiàn)代科技方法整理研究的數據源泉和第一手資料。系統(tǒng)在中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院、衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬朝陽醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬佑安醫(yī)院、衛(wèi)生部北京醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院針灸研究所、北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院等單位的研究項目中得以推廣應用。廣安門醫(yī)院將在醫(yī)院門診系統(tǒng)中使用本系統(tǒng)。3 適用性調查研究 利用量表學研究的思路和方法對“名老中醫(yī)臨床診療信息采集系統(tǒng)”的適用性進行全方位的調查。借助于量表學研究的概念操作化研究方法,設計調查

7、表的幾個域。細設計每一個域的條目。對每一個域的條目詳細設計內容及答案。前期調查。根據前期調查的結果,改進調查表。將改進后的調查表推廣應用,總結結果,作為軟件今后改進和完善的基礎。 調查者在錄入臨床信息過程中系統(tǒng)無出錯報告,系統(tǒng)基本穩(wěn)定。調查者對本系統(tǒng)結構與功能總體評價較好,以滿分10分計,評價均分為7.331.57。 同時,調查者對本系統(tǒng)的改進也提出了許多寶貴的意見,課題組對系統(tǒng)進行了維護改進,使系統(tǒng)結構和功能得到進一步完善。4 討論4.1 系統(tǒng)實現(xiàn)了名老中醫(yī)診療信息中文本數據與結構化信息的同步保留系統(tǒng)采用類似Word功能的結構化書寫界面及書寫器,界面友好。支持自建病歷模板、模板建立方便快捷,

8、可滿足名老中醫(yī)臨床診療病種多樣、表述靈活的特點。保留原汁原味的病歷信息也是中醫(yī)臨床經驗傳承的基本要求。為避免因結構化對原始文本信息產生影響,本系統(tǒng)是在保留原始文本信息的同時進行動態(tài)結構化。可根據使用者的需求實現(xiàn)結構化錄入或非結構化錄入,能夠充分保留中醫(yī)臨床的個體化特征。也可選擇自動結構化,對文本中的癥狀等內容自動識別,加入到結構化信息中,自動結構化的信息可進行審核修改,或與手動結構化配合使用。對結構化信息還做到定性與定量相結合,動態(tài)病情跟蹤,全面記錄,為從多維角度分析中醫(yī)臨床要素奠定了基礎3。4.2 系統(tǒng)解決了中醫(yī)門診病歷結構化的幾個關鍵科學問題通過名老中醫(yī)臨床診療信息采集系統(tǒng),建立了動態(tài)結構

9、化技術,創(chuàng)新性地實現(xiàn)了對臨床數據的結構化錄入,實現(xiàn)對臨床信息動態(tài)、多維、結構化采集。可在臨床診療過程中實時結構化,避免二次加工及計算機自動識別引起的失真。中醫(yī)領域缺乏規(guī)范的臨床術語集,過去人們研究術語均是借助中醫(yī)基礎理論,或是古代醫(yī)籍,這些術語并非直接來源于臨床,因此,臨床實用價值有限。課題組在研究采集系統(tǒng)時,通過大量病歷的采集,從當代名老中醫(yī)的臨床病歷中采集了大量的術語并加以規(guī)范,成為業(yè)界寶貴的財富,使中醫(yī)藥臨床術語集的建立大大向前邁進一步。4.3 推廣應用價值 以采集系統(tǒng)的應用為基礎,課題組已建立了北京市為主的30位名老中醫(yī)的臨床診療信息知識庫,提供了從“病-癥-證-治-方-藥-效”等各個角度為切入點分析挖掘名醫(yī)經驗的平臺。本系統(tǒng)應用到醫(yī)院門診系統(tǒng)中,可實現(xiàn)臨床科研一體化信息采集的目標,為中醫(yī)藥的發(fā)展積累大量寶貴的數據資源,為進一步的數據挖掘和分析、提取經驗知識奠定基礎,也可促進中醫(yī)院業(yè)務水平和管理水平的提高。【參考文獻】 1 王映輝,姜在旸,閆英杰,等.基于信息和數據挖掘技術的名老中醫(yī)臨床經驗研究思路J.世界科學技術中醫(yī)藥現(xiàn)代