常用起搏器的不同之處

1、常用起搏器的不同之處任英姿都是單腔起搏器，有啥不同？病人怎么選擇？1 12 24 43 3單腔起搏器的功能差別1.完全的閾值管理功能2.感知閾值趨勢3.CAFR4.腔內(nèi)心電圖儲存不同功能帶來的不同的臨床意義： 1.1.完全的閾值管理功能： - -心房自動閾值管理和心室自動閾值管理對醫(yī)生: 降低閾值測試時的風(fēng)險; 便于收集重要的數(shù)據(jù)和圖表; 節(jié)省了隨訪時間和減少了工作量對病人: 最大限度保障起搏安全; 起搏器使用壽命的延長; 降低了平均費用;自動閾值管理（Capture Management） -在低和高極化電極導(dǎo)線中，奪獲與失奪獲兩者的刺激除極波有不同VCM功能： 自動閾值管理（Capture

2、 Management） -PTS（起搏閾值搜索）Support EventsTest PaceBackupPace支持事件為感知或起搏事件,若為起搏,則電壓與脈寬為原先自適應(yīng)值;測試脈沖電壓與脈寬為測試當(dāng)時的數(shù)值;備用脈沖始終與測試脈沖距離110ms;備用脈沖電壓為原先的電壓自適應(yīng)值和1.0ms脈寬;VCM功能：跟蹤模式下非跟蹤模式下VCM功能：程控輸出的支持脈沖 VCM功能：起搏閾值搜索，失奪獲 LOC ，備用脈沖奪獲起搏閾值搜索，奪獲 (CAP) 脈沖自身節(jié)律穩(wěn)定時測試：三個支持脈沖都是自身節(jié)律穩(wěn)定時測試：三個支持脈沖都是自身心率自身心率起搏節(jié)律下測試能否采用感知刺激除極波(ER波)的心

3、室閾值管理方式用來準(zhǔn)確判斷心房的閾值嗎？ACM功能：換一種思維，是否可以完全模擬臨床醫(yī)生在術(shù)中、換一種思維，是否可以完全模擬臨床醫(yī)生在術(shù)中、術(shù)后判斷心房閾值的方法？術(shù)后判斷心房閾值的方法？歸納臨床上測心房閾值的方法：AVB病人：看心房脈沖后的P波，有=奪獲； 若有脈沖與P波分離，且P波節(jié)律 與自身竇律相似，則為失奪獲；SSS病人：看心房脈沖后的P波，有=奪獲； 若有脈沖與P波分離，且P波節(jié)律 與自身竇律相似，則為失奪獲； 觀察起搏心房后R波的頻率是否 與起搏頻率一致；經(jīng)分析后，若病人心房有自身竇律維持（As），則用法； 若病人有自身房室傳導(dǎo)（Vs），則用法； 因已能涵蓋大部分病人，而法需ER波

4、檢出法棄之。所以，ACM不能解決Ap-Vp的病人。ACM功能：功能運作一：ACM測心房閾值的兩種基本方式1、在有穩(wěn)定的竇性心率時，ACM將選用Atrial Chamber Reset（ACR）方式。 -必須連續(xù)8個As的竇律87bpm2、在伴有心房起搏并能維持穩(wěn)定的自身1:1房室傳導(dǎo)的心率時，ACM將選用 AV Conduction（AVC）方法。 -所發(fā)生的Ap-Vs296ms As-Vp連續(xù)連續(xù)8 8個個As-AsAs-As，滿足滿足87bpm87bpmAp-Vs 連續(xù)8個Vs， 滿足PAV296ms As-Vs-連續(xù)8個As-As87bpm-SAV296ms As-Vs-連續(xù)8個心房事件

5、中， 若包含有1個Ap-且PAV/SAV296msAs-VA-VsACM功能：ACR法則（Atrial Chamber Reset)AVC法則（AtrialVentricular Conduction)適用范圍：適用于具有自身節(jié)律的 起搏適應(yīng)證患者 (ASV)條件：須連續(xù)8個As的竇律87bpm適用范圍：適用于具有AV傳導(dǎo)的 起搏適應(yīng)證患者 (AVS) 條件：所發(fā)生的 Ap-Vs296ms ACM功能：ACR（Atrial Chamber Reset）具體工作方式ASASAPVVVMax test rate limited to 500 ms+10bpm-10bpm固定120ms空白期，且心房

6、測試脈沖后若失奪獲，則與前1個As-As間期相差10bpm的竇性心律將落在此范圍中；若奪獲，那么在此范圍中將無任何心房不應(yīng)期感知發(fā)生。為什么連續(xù)8個As-As87bpm？ACM功能：AVC（AV Conduction）具體工作方式心房后備脈沖在每一個測試脈沖后固定發(fā)放（自適應(yīng)值/1.0ms）VSVSVSAPAPTestAP選擇AVC方式后，無論原先是Ap-Vs或As-Vs，一律將起搏頻率+15bpm起搏頻率間期70msACM功能：AVC（AV Conduction）具體工作方式（續(xù)）心房測試脈沖心房后備脈沖心房后備脈沖導(dǎo)致的下傳Vs應(yīng)該出現(xiàn)的窗口（若測試脈沖失奪獲）若無Vs，自動設(shè)定的最大PA

7、V70 ms測試脈沖前的一個Ap-Vs（PAV）間期1、每個測試Ap后都會去測量Ap-Vs（PAV）間期；2、若測量到的Ap-Vs（PAV）間期近似等于前一個Ap-Vs時間，即認為奪獲；3、若測量到的Ap-Vs（PAV）間期近似等于前一個Ap-Vs時間+70ms，則認 為此為后備脈沖奪獲，而測試脈沖失奪獲；4、允許最大限度測量的Ap-Vs（PAV）值=296+88ms383ms。ACM功能：經(jīng)實驗證實的ACM 、VCM的準(zhǔn)確性PANAROMA研究 *中國起搏領(lǐng)域首個大型、多中心、前瞻性、國際標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究157 名被試者設(shè)置在 DDD 或 DDDR 模式并進行了手動閾值測試，他們之中137名在

8、隨訪前4小時內(nèi)由VCM自動測試了心室閾值. 符合率*不符合率95% 符合率VCM127 (92.70%)10 (7.30%)(86.90%, 96.05%)VCM 的準(zhǔn)確性分組測量方法例數(shù) 平均值 SD中位數(shù)最低最高VCM自動測量1370.57 0.210.500.251.5手動測量1370.54 0.220.500.251.5閾值的描述性統(tǒng)計 (V 0.4ms)ACM的準(zhǔn)確性 There were 151 名被試者設(shè)置在 DDD 或 DDDR 模式并進行了手動閾值測試, 他們之中122名被試者在隨訪前 4 小時內(nèi)由ACM自動測試了閾值符合率*不符合率95% 符合率ACM122 (100.00

9、%)0 (0%)N/AACM ACM 的的準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性閾值描述性統(tǒng)計 (V 0.4ms)*ACM對比 手動測量 符合率范圍： - 0.25V to + 0.5VPANORAMAPANORAMA研究研究 中國起搏領(lǐng)域首個大型、前瞻性、多中心研究 EnPulseDC；N=365；32個植入中心；6個月隨訪數(shù)據(jù) 證明了美敦力起搏器的生理性起搏、自動化功能 可以延長起搏器壽命1-2年程控方案延長壽命（年）起搏器（EnPulseDC）平均壽命SAV+ On，ACM/VCM On1.99.20.7SAV+ On，ACM/VCM Off1.08.30.9SAV+ Off，ACM/VCM On1.38.60.

10、7SAV+ On，ACM Off,VCM On1.18.40.8感知保障(Sensing Assurance)能夠解決的臨床問題是什么? -在感知靈敏度需手動程控的起搏器中,經(jīng)常會在隨訪時發(fā)現(xiàn)感知不良和過 感知的故障排除難題,難題并不難在判斷故障的分類,而是難在發(fā)現(xiàn)問題前 的情況了解和解決問題后的評估; -影響P/R波腔內(nèi)振幅的因素有電極導(dǎo)線的老化、心肌梗死、抗心律失常藥 物的使用、運動和房性心律失常;2.自動感知保障功能：感知保障(Sensing Assurance)的解決之道?/0.5=5.6/0.5=4.0感知保障的感知安全度范圍:4.0腔內(nèi)P波幅度/Sensitivity5.6 （心房

11、雙極）2.8腔內(nèi)P波幅度/Sensitivity4.0 （心房單極）2.8腔內(nèi)R波幅度/Sensitivity20%；若在感知靈敏度Trend或Detail圖表中出現(xiàn)“”，則說明感知靈敏度調(diào)整已到極限，雖然根據(jù)計算應(yīng)是更高或更低的感知靈敏度數(shù)值的調(diào)整；感知保障（Sensing Assurance）給臨床醫(yī)生和病人帶來的好處？ -提供給醫(yī)生幫助發(fā)現(xiàn)和解決故障的有利工具； -提高了病人長期的起搏安全性；自動感知保障功能：1.N Engl J Med 2002;347:1825-18332.J Cardiovasc Electrophysiol 2002;13:667-6713.Am Heart J

12、 1983;106:284-2914.J Am Coll Cardiol 1997;30:1039-10453.3.房顫期間的室率控制VRP/CAFRVRP/CAFR臨床上近期的一些研究表明：在房顫患者中應(yīng)首先考慮室率控制療法1，雖然足量藥物可以控制室率，使有些患者能夠耐受房顫，但不規(guī)則的心室率仍使一些患者產(chǎn)生癥狀2。因此更進一步說明，房顫時不規(guī)則的心室率導(dǎo)致了不良的血流動力學(xué)3,4。在房顫發(fā)作時，起搏器可以逐跳調(diào)整心室起搏頻率，消除過短和過長的RR間期，使心室率相對穩(wěn)定，起到室率控制的作用。房顫期間的室率控制VRP/CAFRVRP OFFVRP OFFVRP ONVRP ON心室反應(yīng)性起搏V

13、entricular Response PacingVentricular Response Pacing（EnPulseEnPulse） 當(dāng)起搏器感知一個心室自身事件后，DDIR起搏頻率會增加1-2次/分；(MS on)當(dāng)一個心室起搏事件后，DDIR起搏頻率會減少0-1次/分。房顫傳導(dǎo)反應(yīng)Conducted AF ResponseConducted AF Response（AdaptaAdapta）ONCAFRCAFR的程控CAFRCAFR的程控4.4.腔內(nèi)心電圖的作用腔內(nèi)心電圖的作用SEDRSEDRREDRREDR1 12 23 34 45 5雙腔起搏器的不同功能及臨床意義雙腔起搏器的功能

14、差別及臨床意義1.抗核磁共振功能2.最小化不必要心室起搏3.房顫干預(yù)和房顫后干預(yù)4.頻率驟降干預(yù)功能5.完全的閾值管理功能1.1.抗核磁共振功能： 起搏器患者需要MRI檢查嗎？1.1.抗核磁共振起搏器：MRIMRI的磁場對起搏系統(tǒng)的影響主磁場主磁場過感知導(dǎo)致起搏抑制過感知導(dǎo)致起搏抑制梯度磁場梯度磁場與交變與交變 磁場一起導(dǎo)致磁場一起導(dǎo)致異常電刺激發(fā)放，致異常電刺激發(fā)放，致使出現(xiàn)心律失常使出現(xiàn)心律失常射頻磁場射頻磁場導(dǎo)線上電流通過導(dǎo)線上電流通過: 導(dǎo)線頭溫度升高，導(dǎo)線頭溫度升高，致使心肌受損，閾致使心肌受損，閾值升高，失奪獲值升高，失奪獲MRIMRI對起搏器患者的主要危害1. 過感知及其導(dǎo)致的抑

15、制2. 非同步起搏及其介導(dǎo)的心律失常3. 導(dǎo)線頭端過熱及其造成的失奪獲4. 機械故障及損毀MRI磁場對簧片開關(guān)簧片開關(guān)的影響MRI磁場對電極導(dǎo)線電極導(dǎo)線的影響MRI磁場對電路電路/ /組件組件的影響SureScanSureScan系統(tǒng)如何避免MRIMRI的危害：SureScan系統(tǒng)，創(chuàng)新的技術(shù)有效控制簧片開關(guān)防止電磁干擾導(dǎo)致電重置減少電極導(dǎo)線因射頻場（交變頻場）而導(dǎo)致的升溫Hall sensor簧片開關(guān)SureScan SureScan 創(chuàng)新改進改進：簧片開關(guān)被 Hall 傳感器所取代優(yōu)勢：優(yōu)勢：磁場下可調(diào)控開關(guān)有效控制簧片開關(guān)SureScan SureScan 創(chuàng)新改進改進：內(nèi)部電源供電電路

16、保護優(yōu)勢：優(yōu)勢：防止磁力能量對內(nèi)部電路的干擾改進改進：最小化的鐵磁元件優(yōu)勢：優(yōu)勢：減少磁性對系統(tǒng)的影響防止電磁干擾導(dǎo)致電重置SureScan SureScan 創(chuàng)新 改進：改進：導(dǎo)線連接處使用濾波電容優(yōu)勢：優(yōu)勢：最大限度的減少能量在電極頂端的釋放減少電極導(dǎo)線因交變頻場而導(dǎo)致的升溫改進：改進：專門的SureScan模式，單獨、特別的起搏模式(程控+ 設(shè)備專門設(shè)計的軟件/硬件)優(yōu)勢：優(yōu)勢：對病人的管理簡單易行 暫停對 診斷數(shù)據(jù)收集和對房性心律失常 的治療SureScan SureScan 創(chuàng)新創(chuàng)新StandardMRIPitch改進改進：5086 導(dǎo)線構(gòu)造和內(nèi)部設(shè)計 (鋼絲纖維,扭轉(zhuǎn)斜度, 尺寸,

17、 阻抗, ) 改進以防止與梯度場的相互作用和交互磁場的影響： 減少導(dǎo)線發(fā)熱SureScan SureScan 創(chuàng)新創(chuàng)新50865086導(dǎo)線內(nèi)部構(gòu)造改變：減少金屬含量4 4股導(dǎo)體擰轉(zhuǎn)股導(dǎo)體擰轉(zhuǎn)2 2股導(dǎo)體擰轉(zhuǎn)股導(dǎo)體擰轉(zhuǎn)SureScan SureScan 系統(tǒng)的識別脈沖發(fā)生器上有獨特的不透X線的橫波浪代碼為標(biāo)志導(dǎo)線上有獨特的不透X線螺旋為標(biāo)志如果房室傳導(dǎo)良好如果房室傳導(dǎo)阻滯無心室起搏維持房室同步2.2.最小化不必要心室起搏管理MVP 運作細節(jié)AAI(R)AAI(R) 模式模式基于心房，允許自身房室間傳導(dǎo)的起搏心室備用心室備用僅在暫時失去自身房室傳導(dǎo)情況下，需要心室起搏AAI(R) (心房起搏、心房

18、感知)單個備用起搏MVPMVP 運作細節(jié)DDD(R)DDD(R)轉(zhuǎn)換轉(zhuǎn)換如果持續(xù)喪失自身房室傳導(dǎo)，心室支持起搏DDD(R) DDD(R) 轉(zhuǎn)換為轉(zhuǎn)換為AAI(R)AAI(R)持續(xù)檢查，一旦房室傳導(dǎo)恢復(fù)，立即重新回到AAI(R)起搏AAI(R) to DDD(R)DDD(R) to AAI(R)前瞻性隨機試驗減少右室起搏比例功能可以降低40%持續(xù)性房顫發(fā)生的風(fēng)險Sweeney MO, et al. N Engl J Med. 2007;357:1000-1008.SAVE-PACe: 3.3.房顫管理：1 1）心房ATP ATP * *節(jié)律類型節(jié)律類型突發(fā)頻率突發(fā)頻率ATPATP成功概率成功概率規(guī)則的,單形性 ，周長200ms43%62%相對不規(guī)則,但有一定的規(guī)律性 47%34%完全不規(guī)則,多形性,周長200ms10%0%*Israel, et al. JACC. 2001. 即使在只是既往曾經(jīng)偶發(fā)房顫的患者中，仍有很大比例是有規(guī)整性的房速事件 很多規(guī)整性房性心動過速可以被無痛的心房ATP治療中止經(jīng)臨床驗證的治療- -心房ATPATP抗心動過速起搏(ATP)治療被驗證是可以用來快速、無痛治療房性心律失常，使之恢復(fù)竇性節(jié)律1-21. Lee M, et al. PACE. 2002;25(4,pt 2):541.2. Israel C. Abs