CRRT臨床規(guī)范

1、整理ppt1連續(xù)性腎臟替代治療臨床規(guī)范Clinical practice guideline for CRRT重癥醫(yī)整理ppt219771979198019871994 CAVH CVVH SCUF CVVHD CVVHDFCRRT歷史2002MOST整理ppt3定義和術(shù)語(yǔ)AKIKDIGO2012：48h內(nèi)Scr升高26.5umol/L；或Scr升高超過(guò)基礎(chǔ)值的1.5倍，且發(fā)生與7d之內(nèi)；或UO0.5ml/kg.h，時(shí)間6hCRRTCRRTonline1995：采用24h或接近24h的長(zhǎng)時(shí)間、連續(xù)性腎臟替代治療CVVHDF采用CVC建立血管通路，借助血泵驅(qū)動(dòng)進(jìn)行體外血液循環(huán)，同時(shí)以擴(kuò)散和對(duì)流的

2、原理清除體內(nèi)毒素和水分的血液凈化，在濾器前和/或后需補(bǔ)充置換液，或中間稀釋法HVHF指采用后稀釋法補(bǔ)充置換液時(shí)，置換液流量50ml/kg.h的CVVHCPFA全血先由血漿分離器分離出血漿，血漿經(jīng)吸附毒素和炎癥介質(zhì)后與細(xì)胞混合，再經(jīng)血液濾過(guò)或血液透析后回輸?shù)襟w內(nèi)HRRTCRRT、PE、HP等不同血液凈化模式相結(jié)合的方法SLED采用低血流量（150200ml/min）、低透析液量（100300ml/min）、低超濾量（350ml/h）進(jìn)行的血液透析，治療時(shí)間612h/d，每周37d。整理ppt4急性腎損傷改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）2012AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)分期ScrUO1期48h內(nèi)Scr升高

3、26.5mol/L，或7d內(nèi)升高1.51.9倍0.5ml/kg.h，時(shí)間612h2期Scr升高2.02.9倍0.5ml/kg.h，時(shí)間12h3期Scr升高3.0倍，或升高353.6mol/L，或需要腎臟替代治療，或18歲，GFR35ml/min.1.73m20.3ml/kg.h，時(shí)間24h，或無(wú)尿12h整理ppt5急性腎損傷AKICKD病史病因線索導(dǎo)致有效容量不足的各種疾病和情況，腎性藥物或毒物接觸史、泌尿系梗阻較長(zhǎng)時(shí)間水腫、腰酸、尿中泡沫增多、蛋白尿或血尿病史腎功能減退的病程短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)并進(jìn)行性加重的UO減少、胃腸道癥狀、Scr升高等較長(zhǎng)時(shí)間夜尿增多、乏力納差、面色蒼白體檢皮膚干燥、彈性差、

4、脈搏加快、低血壓或脈壓縮小，皮疹，腹部腫塊，少尿期見(jiàn)水腫、肺部啰音貧血貌、毛發(fā)干枯、眼結(jié)膜和皮膚異常鈣沉積實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查腎臟大小正?；蛟龃罂s小或結(jié)構(gòu)異常（皮質(zhì)回聲強(qiáng)、皮髓質(zhì)界限不清）貧血病程較短時(shí)不明顯可有明顯貧血腎性骨病無(wú)可有整理ppt6急性腎損傷分類原因腎前性有效血容量不足、心排量降低、全身血管擴(kuò)張、腎動(dòng)脈收縮、腎自主調(diào)節(jié)反射受損等腎實(shí)質(zhì)腎小球疾?。嚎焖龠M(jìn)展性腎小球腎炎、狼瘡腎炎、急性腎小球腎炎、IgA腎炎等急性腎小管壞死：藥物、毒物、缺血急性間質(zhì)性腎炎：藥物、感染、食物腎血管疾病腎動(dòng)脈栓塞、腎動(dòng)脈血栓形成、腎靜脈血栓等惡性高血壓、HUS、ITP、DIC腎后性 腎內(nèi)梗阻、腎盂和輸尿管梗

5、阻、膀胱及以下部位梗阻整理ppt7急性腎損傷治療原則病因治療腎前性：擴(kuò)容，糾正血容量不足，恢復(fù)腎臟灌注MAP6575腎后性：解除尿路梗阻腎性：根據(jù)腎活檢病理結(jié)果，應(yīng)用GCS和免疫抑制劑治療腎小球腎炎和急性間質(zhì)性腎炎對(duì)癥支持水電解質(zhì)酸堿平衡入量=前日入液量+500mlHCO3-15mmol/L，補(bǔ)充5%碳酸氫鈉100250mlpH7.2考慮透析高血鉀：鈣劑、5%碳酸氫鈉、葡萄糖胰島素、利尿劑、聚磺苯乙烯感染營(yíng)養(yǎng)：CRRT期間維生素C100200mg/d，B6 10mg/d，A1mg/d，葉酸1mg/dCRRT整理ppt8CRRT原理水 超濾：HF/HD/UF對(duì)流TMP；超濾系數(shù)（Kuf20ml/

6、H.mmHg為高通量）溶質(zhì)擴(kuò)散：小分子膜面積、孔徑、孔隙率、厚度，MW、梯度、流速，蛋白結(jié)合率對(duì)流：中大分子TMP、超濾率、溶質(zhì)濃度，膜面積、孔徑、孔隙率、厚度及表面電荷吸附：蛋白、毒藥物電荷、范德華力、生物親和力溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)CVVHDK=（Cd/Cp）*QdCd=透析液溶質(zhì)濃度，p=血漿，Qd=透析液流量CVVHF1：2K后=SC*QufSC=Cuf/Cp，Cuf=濾出液溶質(zhì)濃度，Quf=濾出液流量K前=SC*Quf*Qbw/（Qbw+Qr），SC=Cuf/Cb，Qbw=Qb*（1-Hct）前+后1：2，或TMP250300mmHg反饋調(diào)控系統(tǒng)CVVHDFK=（Ce/Cb）*QufQuf=Qd+

7、Qr+Qnet，Ce=濾出液濃度，Qnet=超濾速整理ppt9血管通路JVFVSV留置時(shí)間數(shù)周數(shù)天數(shù)周數(shù)周置管的體位要求Trendelenburg體位平臥，大腿外展并外旋，稍屈膝Trendelenburg體位置管技術(shù)難度中難易難置管深度15cm（LJV20cm）20cm15cm活動(dòng)限制頸部受限，難固定下肢受限并發(fā)癥偶?xì)庑?、心律失常FA，腹膜后出血中，致命性血?dú)庑谻RBSI低高低血栓形成和/或狹窄少血栓發(fā)生率高多對(duì)導(dǎo)管周?chē)?，拔管需?jǐn)慎，必要時(shí)請(qǐng)放射介入科或血管外科協(xié)助。整理ppt10CRRT透析膜評(píng)價(jià)指標(biāo)性能比較選擇通量high-flux歐洲：2050ml/h.mmHgAN69 ST200（

8、33）適于CVVH或CVVHDF美國(guó)：850ml/h.mmHghigh-performance歐洲：1020ml/h.mmHgAN69 MT150適于CVVHD或SCUF美國(guó)：815ml/h.mmHg效能efficiency物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)（KoA）：特定Qb和Qf，單位面積擴(kuò)散的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)能力篩選系數(shù)（SC）：特定溶質(zhì)透過(guò)透析膜的能力0：無(wú)法透析1：自由透析面積Qd4L/h時(shí)，膜面積1.5m2AN69膜可吸附中小分子蛋白如炎癥因子整理ppt11CRRT透析液和置換液（mmol/L）Port南京軍總復(fù)旦中山Baxter4L+B液Na+143140140140141K+003.520Ca 2+2.07

9、1.52.43.51.50Mg 2+1.560.940.81.50.75Cl-116110105117110HCO3-34.93539035Lactate000300Glucose6.610.57.35.510.64LA液加10%KCl 1ml=0.335mmol/L，B液5%碳酸氫鈉250ml，34L/h整理ppt12CRRT的抗凝方案CRRT抗凝方案選擇流程圖評(píng)估手術(shù)、臟器出血、引流液和傷口情況抗血小板和抗凝藥物出凝血功能相關(guān)參數(shù)活動(dòng)出血、出血停止37d，術(shù)后37d是無(wú)抗凝UFH4mg/100mlNS預(yù)沖管路4%Citrate180ml/h，回路Ca0.250.35UFH滅活I(lǐng)Ia/Xa1

10、：10.51mg/kg，510mg/h11.4APTTUFH514dHIT禁用LMWH滅活I(lǐng)Ia/Xa1：246080U/kg，3040U/kg，Q46hXa0.20.4U/ml血小板減少阿加曲班整理ppt13CRRT適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證腎臟替代BUN30mmol/L非腎后性UO200ml/12hpHa7.2K+6.5mmol/L腎&非腎心包積液、膿毒癥腦病/神經(jīng)病變/肌病持續(xù)的Na+160mmol/L，或115ml/12h高熱39.5肺水腫 藥物過(guò)量且可被清除病理性凝血障礙需輸注大量血制品整理ppt14CRRT適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證腎臟支持營(yíng)養(yǎng)支持清除液體：藥物無(wú)效的CHF（SCUF）

11、合并AKI/MODS（CVVH）Sepsis：清除IL-6/IL-10、TNF-、HMGB1，促進(jìn)免疫細(xì)胞功能恢復(fù)腫瘤化療時(shí)清除腫瘤細(xì)胞壞死產(chǎn)生的大量代謝產(chǎn)物ARDS減輕肺水腫和清除炎癥介質(zhì)非腎：SAP改良Mashall評(píng)分2分48hMODS或AKIAPACHE II12分水腫20ml/kg，24h電解質(zhì)紊亂胰性腦病高熱39，6h整理ppt15CRRT適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證非腎：中毒（3醇2酸鋰茶堿）病情進(jìn)行性惡化l小分子：CVVHDl中大分子：CVVHF/CVVHDFl蛋白結(jié)合率高：HP腦干抑制、呼吸抑制、低體溫、低血壓出現(xiàn)加重因素如感染、膿毒癥肝腎功能減退毒物對(duì)內(nèi)環(huán)境的影響或延遲效應(yīng)CRRT

12、清除率高于內(nèi)源性清除率非腎：橫紋肌溶解UO200ml/12hlMb17.5kD：高通量膜CVVH/CVVHDFlCK86kD：TPE或CPFA頑固性pHa7.15K+6.5mmol/L容量超負(fù)荷整理ppt16CRRT適應(yīng)證和禁忌證禁忌證無(wú)法建立合適的血管通路嚴(yán)重的凝血功能障礙嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，尤其是顱內(nèi)出血其他AMI、藥物無(wú)法糾正的休克，若伴嚴(yán)重水鈉潴留、高鉀血癥、代謝性酸中毒，可考慮SCUF/CVVHF/HVHF/CVVHDF，但風(fēng)險(xiǎn)大，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心臟和血流動(dòng)力學(xué)整理ppt17CRRT治療時(shí)機(jī)確診AKI是：開(kāi)始CRRTAHF/APE血鉀6.5mmol/LpHa7.2或HCO3-15否目標(biāo)MA

13、P65mmHg停用腎毒性藥物定期評(píng)估容量、血鉀、代酸，AKI演變趨勢(shì)，非腎包括感染是：考慮CRRT持續(xù)AKIUO500600ml/24h，容量過(guò)負(fù)荷（BW增加5%10%）進(jìn)行性酸中毒（pHa7.2）腎外功能不全，肺水腫加重整理ppt18CRRT治療時(shí)機(jī)BUN、Scr、K+、酸中毒下降，有改善趨勢(shì)AKI血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定目標(biāo)UO1000ml/d血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定循環(huán)及呼吸穩(wěn)定目標(biāo)UO1000ml/dARDS或ARF+AKIP/F200，目標(biāo)UO1000ml/d-AKIP/F200sepsis循環(huán)及呼吸穩(wěn)定代酸糾正，且Lac2mmol/L目標(biāo)UO1000ml/d藥物中毒根據(jù)血藥濃度判斷意識(shí)水平改善；循環(huán)

14、及呼吸穩(wěn)定；血液生化指標(biāo)改善整理ppt19CRRT治療模式和劑量模式技術(shù)參數(shù)選擇濾器KDIGO建議CVVHD透析液逆向輸入；Qb=50300ml/minQf=25ml/minQd=1070ml/min小分子溶質(zhì)1CVVHDFQb=50300ml/minQf=1070ml/minQd=1070ml/min清除炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，適于ICU2Qd+Qf2025ml/kg.hCVVHF應(yīng)用高通量血濾器；Qb=50300ml/minQf=1070ml/min后稀釋小分子中大分子溶質(zhì)3CFPAQb=50200ml/minQf=2030ml/min整理ppt20CRRT操作程序開(kāi)機(jī)自檢機(jī)器準(zhǔn)備1安裝管路、

15、濾器、抗凝泵2自動(dòng)預(yù)沖3自檢管路密閉性和壓力感應(yīng)正常，僅待用狀態(tài)連接患者4辨識(shí)留置導(dǎo)管，抽出封管液體，初步評(píng)價(jià)血流量5引血50ml/min序貫single connection，排除肝素，降低血容量同時(shí)double connection，肝素抗凝，容量穩(wěn)定維持治療6動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)臨床評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查CRRT機(jī)器參數(shù)暫停終止7NS3050ml/min暫停recirculation恢復(fù)：連接患者終止end treatment恢復(fù)：機(jī)器準(zhǔn)備整理ppt21CRRT液體管理CRRT液體管理樣表（ml）時(shí)間治療入液量醫(yī)療出液量CRRT總體平衡IVEN血液UO胃腸引流脫水7:00-15:00124098040010

16、02004001200+12015:00-23:008403500300100300600-11023:00-7:002002000200100200200-300注意事項(xiàng)治療暫停，且心力衰竭或急性肺水腫，在隨后1224h調(diào)整系統(tǒng)報(bào)警，調(diào)整目標(biāo)脫水量略高于處方劑量整理ppt22CRRT藥物劑量的調(diào)整影響因素MW500D，可被透析蛋白結(jié)合率90%透析不計(jì)，低蛋白血癥增加CRRT清除Vd1L/kg易清除，親水性藥物Vd較小（內(nèi)酰胺、糖肽、氨基糖苷類）藥物清除途徑：頭孢曲松經(jīng)肝膽清除不需調(diào)整劑量藥物所帶電荷：負(fù)電荷易清除Qb、Qf與藥物清除成正比AN69膜吸附作用利萘唑胺、莫西沙星、兩性霉素B；鎮(zhèn)靜

17、藥、血管活性藥、降壓藥（貝拉普利、福辛普利）、降脂藥、抗凝藥、抗腫瘤無(wú)需調(diào)整劑量CRRT亞胺培南0.5g q612h，萬(wàn)古霉素1gq24h，替考拉寧0.2gq48h哌拉西林他唑巴坦2.25gq68h頭孢呋辛0.5gq8h，甲硝唑7.5mg/kgq24h，氟康唑0.40.8gq24h整理ppt23CRRT報(bào)警識(shí)別與處理報(bào)警原因處理：首選去除機(jī)械因素動(dòng)脈端壓力過(guò)高透析器凝血、靜脈回路凝血NS沖洗，或更換管路和濾器動(dòng)脈端壓力過(guò)低Qb設(shè)置過(guò)低、管路不暢UK溶栓，增加Qb靜脈端壓力過(guò)高靜脈壺凝血、導(dǎo)管回血不暢低力量回血終止CRRT靜脈端壓力過(guò)低血流量不足調(diào)整Qb，調(diào)整壓力傳感器廢液泵前壓報(bào)警廢液回路受阻

18、/夾閉液體平衡報(bào)警置換液袋數(shù)/流速、脫水率修正錯(cuò)誤，調(diào)整感應(yīng)器TMP過(guò)高透析器凝血、超濾率過(guò)高調(diào)整Quf，或更換透析器TMP過(guò)低廢液管路回路壓過(guò)高、Qb過(guò)低評(píng)估Qb，檢查置換液管路漏血報(bào)警透析器破膜或更換全部管路和透析器溫度異常報(bào)警加溫設(shè)備異常整理ppt24血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)HR、BP、CVP、UO、皮膚溫度及色澤、皮下及臟器水腫、出入量加強(qiáng)評(píng)估容量及分布有效血容量、容量分布、功能性血流動(dòng)力學(xué)心泵功能前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌收縮力、BNP血管通透性EVLW、肺血管通透性、呼吸參數(shù)、肺部影像學(xué)組織灌注代償反應(yīng)HR、UO、呼吸異常、皮膚溫度色澤微循環(huán)上游BP、CO、SaO2氧代謝ScvO2、Lac

19、、BE器官損傷意識(shí)、肝腎功能明確方案容量清除目標(biāo)容量清除方法容量清除速度治療期間血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)靶目標(biāo)整理ppt25CRRT治療并發(fā)癥出血黏膜、消化道、創(chuàng)面、顱內(nèi)抗凝劑減量、拮抗劑、成分輸血低血壓脫水；出血；置換液污染擴(kuò)容；止血；置換液，GCS，Cats失衡綜合征顱內(nèi)出血、血溶質(zhì)濃度降低50%葡萄糖、白蛋白、甘油果糖透析器首次使用綜合征A快速變態(tài)反應(yīng)，ACEI暫停，夾管，棄血，GCS，腎上腺素B胸、腹痛充分預(yù)沖心律失常電解質(zhì)酸堿紊亂，心肌缺血，器質(zhì)性心臟病去誘因，藥物，臨時(shí)起搏器發(fā)熱CRBSI，熱源反應(yīng)，加溫過(guò)高，溶血，輸血反應(yīng)物理降溫，口服藥物，小劑量GCS，血培養(yǎng)，抗菌藥物溶血加溫過(guò)高、置換

20、液配置錯(cuò)誤致滲透壓過(guò)低，異型輸血夾管，棄血，監(jiān)測(cè)血鉀，成分輸血空氣栓塞阻斷靜脈回血，頭低左側(cè)臥位，GCS，禁忌CPR使空氣進(jìn)入肺血管和左心室整理ppt26重癥患者病情評(píng)分系統(tǒng)APACHE II僅適于對(duì)綜合性ICU住院患者群體的整體預(yù)測(cè)，且需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SOFA描述MODS：呼吸、循環(huán)、肝、腎、神經(jīng)、凝血SAPSSAPS = 0.6APACHE II + 2.86GCSE4V5E/TM6Child-PughA56分手術(shù)危險(xiǎn)小，B79分風(fēng)險(xiǎn)中，10分預(yù)后差整理ppt27膿毒癥AKI機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)高血流-低壓力型AKI，腎前性因素非sepsisAKI主要機(jī)制免疫和炎癥免疫細(xì)胞和細(xì)胞因子相互作用細(xì)胞凋亡腎小球血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，微血栓，腎小球?yàn)V過(guò)液返漏其他氧化應(yīng)激、凝血功能障礙、補(bǔ)體異常一般治療血流動(dòng)力學(xué)MAP65，CVP812mmHg，推薦晶體液、白蛋白控制感染感染明確后1h內(nèi)開(kāi)始抗生素；病原體培養(yǎng)；PCT1,3-葡聚糖檢、甘露聚糖和抗甘露