《心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)異常患者的評(píng)估與管理中國專家共識(shí)2020》要點(diǎn)

1、心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)異?；颊叩脑u(píng)估與管理中國專家共識(shí) 2020 要點(diǎn)近年來國內(nèi)的起搏技術(shù)得到了飛速發(fā)展，相繼開展療遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)。無導(dǎo) 線起搏、尤其是希氏 -浦肯野系統(tǒng) （希浦系統(tǒng)） 起搏，包括了希氏束起搏和 左束支起搏，在國內(nèi)得到了廣泛應(yīng)用，并且在國際上處于領(lǐng)先地位。一、定義和流行病學(xué)（一）定義心動(dòng)過緩可分為兩大類： 竇房結(jié)功能障礙 （SND ）和房室傳導(dǎo)阻滯。 SND 是指竇房結(jié)和心房沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)異常的癥候群，包括竇性心動(dòng)過緩（竇 性心律頻率 <50 次 /min ）、竇性停搏（停博 >3.0s ）、竇房傳導(dǎo)阻滯、慢 - 快綜合征、變時(shí)性功能不全。房室傳導(dǎo)阻滯可分為一度、二度、三度房

2、室傳導(dǎo)阻滯，其中二度房室傳導(dǎo)阻滯包括二度型、二度型和高度房室傳導(dǎo)阻 滯。高度房室傳導(dǎo)阻滯是指連續(xù) 3 個(gè) P 波被阻滯的嚴(yán)重二度阻滯。 傳導(dǎo)異 ?？煞譃橛沂鲗?dǎo)阻滯（RBBB）、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）、左前分 支阻滯和左后分支傳導(dǎo)阻滯。（二）流行病學(xué)心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)異常多見于老年人三）臨床表現(xiàn)心動(dòng)過緩臨床表現(xiàn)多樣?；颊呖蔁o癥狀，輕者可出現(xiàn)疲倦、乏力、頭暈、 心悸和運(yùn)動(dòng)耐量下降； 重者可出現(xiàn)心、 腦、腎等重要器官供血不足的癥狀， 表現(xiàn)為暈厥、黒朦、心力衰竭或者阿斯綜合征，甚至因心臟停博或者激發(fā) 心室顫動(dòng)而導(dǎo)致死亡。傳導(dǎo)異常的臨床表現(xiàn)與傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變部位有關(guān)。 單純 RBBB 或者分支傳導(dǎo)阻滯

3、的患者通常無明顯癥狀，而 LBBB 患者由于 心室不同步或者合并潛在的心肌病，可以表現(xiàn)為心力衰竭。二、臨床評(píng)估手段評(píng)價(jià)（一） 病史和體格檢查（二）非侵入性檢查1. 靜息心電圖：2. 運(yùn)動(dòng)心電圖：3. 動(dòng)態(tài)心電圖：4. 心臟影像學(xué)檢查：5. 實(shí)驗(yàn)室檢查：6. 基因檢測(cè)：7. 睡眠呼吸監(jiān)測(cè)：（二） 侵入性檢查1. 植入型心臟監(jiān)測(cè)儀：2. 心內(nèi)電生理檢查：三、竇房結(jié)功能障礙（一）病因?qū)WSND 多發(fā)于老年人， 內(nèi)源性竇房結(jié)及周圍心房肌組織的增齡性、 進(jìn)展性和退行性纖維化是 SND 的重要病理生理改變； 心肌缺血 / 梗死、浸潤性疾病、膠原血管疾病、外科創(chuàng)傷、內(nèi)分泌失調(diào)、自主神經(jīng)效應(yīng)、神經(jīng)肌肉疾病等 多

4、種外源性病因也可通過影響竇房結(jié)功能使患者出現(xiàn)相同的臨床表現(xiàn)。二）評(píng)估流程引起 SND 的病因大多是慢性且不可逆的， 對(duì)于有癥狀的 SND 患者， 推薦 評(píng)估和治療可逆病因。（三）急診管理藥物可以用于不同病因引起的心動(dòng)過緩的急診治療。臨時(shí)起搏用于藥物難治性、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性心動(dòng)過緩的急性治療，如 持續(xù)的有癥狀性的心臟停博、由心動(dòng)過緩介導(dǎo)的致死性室性心律失?；蛴?可逆性病因引起嚴(yán)重癥狀性心動(dòng)過緩等，可避免永久起搏器的植入。1. 急性心動(dòng)過緩的藥物治療適應(yīng)證類適應(yīng)證： 對(duì)于有癥狀性 SND 患者，推薦評(píng)估和治療可逆病因（證據(jù)水 平： C-EO ）。類適應(yīng)證a 類適應(yīng)證（1）對(duì)于癥狀性或血流動(dòng)力學(xué)不

5、穩(wěn)定性的 SND 患者， 應(yīng)使用阿托品提高 竇性心率（證據(jù)水平： C-LD ）。（2）對(duì)于因服用過量鈣通道阻滯劑而伴有癥狀或血流動(dòng)力學(xué)損害的心動(dòng) 過緩患者，靜脈注射鈣劑可以增加心率幷改善癥狀（證據(jù)水平： C-LD ）（3）對(duì)于因服用過量B受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑而伴有癥狀或血流動(dòng)力 學(xué)受損的心動(dòng)過緩患者，應(yīng)使用胰高血糖素增加心率和改善癥狀（證據(jù)水 平： C-LD ）。（4）對(duì)于因服用過量B受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑而伴有癥狀或血流動(dòng)力 學(xué)受損的心動(dòng)過緩患者，應(yīng)使用高劑量胰島素治療增加心率和改善癥狀（證據(jù)水平： C-LD ）。（ 5）對(duì)于因地高辛毒性而伴有癥狀或血流動(dòng)力學(xué)受損的心動(dòng)過緩患者， 應(yīng)使

6、用地高辛 Fab 抗體片段增加心率和改善癥狀（證據(jù)水平： C-LD ）。b 類適應(yīng)證： 在伴有癥狀或血流動(dòng)力損害且冠狀動(dòng)脈缺血可能較低的SND 患者中， 可以考慮使用異丙基腎上腺素、 多巴胺、多巴酚丁胺或腎上 腺素增加心率和改善癥狀（證據(jù)水平： C-LD ）。2. 急診臨時(shí)起搏適應(yīng)證類適應(yīng)證a 類適應(yīng)證： 對(duì)于藥物難治性、持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的 SND 患者，在 植入永久性起搏器或心動(dòng)過緩糾正之前，應(yīng)選擇臨時(shí)起搏導(dǎo)線經(jīng)靜脈起搏 以增加心率和改善癥狀；在某些特殊情況下，可選用永久起搏導(dǎo)線作為臨 時(shí)起搏（證據(jù)水平： C-LD ）。b 類適應(yīng)證： 對(duì)于有嚴(yán)重癥狀或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的 SND 患者，在

7、臨時(shí) 經(jīng)靜脈起搏導(dǎo)線、永久性起搏器植入或心動(dòng)過緩糾正之前，可以考慮選擇 臨時(shí)經(jīng)皮起搏以增加心率和改善癥狀（證據(jù)水平： C-LD ）。（四）SND 的長(zhǎng)期管理準(zhǔn)確識(shí)別癥狀于心動(dòng)過緩之間的時(shí)間相關(guān)性是決定是否啟動(dòng)永久起搏治療的總體原則。生理狀態(tài)下出現(xiàn)迷走神經(jīng)張力增高介導(dǎo)的無癥狀性心動(dòng)過緩時(shí)，一般不考慮起搏治療；當(dāng)癥狀性心動(dòng)過緩被確定是由某些病因如藥 物過量使用、甲狀腺功能異?；虼x綜合征等引起時(shí)，應(yīng)考慮盡早解除可 逆性病因而非起搏治療。永久起搏治療適應(yīng)證類適應(yīng)證（1）明確癥狀是由 SND 導(dǎo)致的， 推薦永久起搏治療提高心率和改善癥狀 （證據(jù)水平： C-LD ）。（2）由于某些疾病必須使用某些類型和

8、劑量的藥物治療，而這些藥物又 可引起或加重竇性心動(dòng)過緩幷產(chǎn)生臨床癥狀，推薦永久起搏治療提高心率 幷改善癥狀（證據(jù)水平： C-LD ）。類適應(yīng)證a 類適應(yīng)證：（1）對(duì)于快 - 慢綜合征患者，如果癥狀是由于心動(dòng)過緩導(dǎo)致的，應(yīng)接受永 久起搏治療，可以提高心率并改善灌注不足的癥狀（證據(jù)水平：C-EO ）。（2）對(duì)于因竇房結(jié)變時(shí)功能不全引起癥狀的患者，應(yīng)選擇帶有頻率應(yīng)答 功能的起搏器治療，可以增加活動(dòng)耐量、改善癥狀（證據(jù)水平：C-EO ）。b 類適應(yīng)證： 當(dāng)癥狀很可能是由心動(dòng)過緩導(dǎo)致， 但未完全明確時(shí)， 可以考 慮口服茶堿提高心率，改善癥狀幷幫助確定永久起搏的潛在獲益（證據(jù)水平： C-LD )類適應(yīng)證（

9、1）無癥狀的 SND ，不建議永久起搏治療（證據(jù)水平： C-LD）。（ 2 ）雖有類似心動(dòng)過緩的癥狀，但證實(shí)該癥狀并非由竇性心動(dòng)過緩引起， 不建議永久起搏治療（證據(jù)水平： C-LD ）。（ 3 ）非必須應(yīng)用的藥物引起的癥狀性竇性心動(dòng)過緩，不建議永久起搏治 療（證據(jù)水平： C-LD ）。（五）SND 起搏植入技術(shù)及方法癥狀性 SND 人群中，應(yīng)植入單腔心房起搏或雙腔起搏器（ -BR） ；對(duì)于已 植入雙腔起搏器、但房室傳導(dǎo)完整的患者應(yīng)盡可能優(yōu)化起搏策略以減少右 心室起搏比例（ a，B-R ）；對(duì)于預(yù)期壽命較短或起搏比例不高的 SND 患 者而言， 單腔右心室起搏具有更優(yōu)的經(jīng)濟(jì) -效益比，在此類人群

10、中進(jìn)行植入 似乎是合理的（ a，C-EO ）。四、 房室傳導(dǎo)阻滯一）病因?qū)W預(yù)期房室傳導(dǎo)阻滯的病因分為遺傳性與獲得性，其中獲得性因素更為常 見，包括退行性變、感染、炎癥、缺血、醫(yī)源性、迷走神經(jīng)過度激活、內(nèi) 環(huán)境紊亂等。一般來說，房室結(jié)水平的阻滯，其逸博心律較為安全；而希 氏束內(nèi)或希氏束下阻滯的逸博心律不穩(wěn)定，可能迅速進(jìn)展惡化，造成嚴(yán)重 臨床后果。（二）評(píng)估流程對(duì)于新發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯患者，需評(píng)估是否存在可逆病因。如果存在，針對(duì) 病因治療即可能恢復(fù)，可避免永久起搏。（三）急診管理對(duì)于一過性或可逆性病因引起的房室傳導(dǎo)阻滯，如萊姆心肌炎、地高辛過量、急性心梗、內(nèi)環(huán)境紊亂等，推薦給予臨時(shí)起搏支持以待傳導(dǎo)功能

11、恢復(fù)（,B-R）。對(duì)于必須接受長(zhǎng)期、穩(wěn)定劑量的抗心律失常藥物或B受體阻滯劑治療的患者，如果急診出現(xiàn)有癥狀的二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，可不需要觀察藥物或可逆性，應(yīng)進(jìn)行永久起搏治療（ a， B-NR ）。1. 急性房室傳導(dǎo)阻滯的藥物治療適應(yīng)證類適應(yīng)證a 類適應(yīng)證： 對(duì)于二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯患者， 若存在心動(dòng)過緩相關(guān)癥 狀或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)使用阿托品以改善房室傳導(dǎo)、提高心率、改善 癥狀（證據(jù)水平： C-LD ）。b 類適應(yīng)證：（1 ）若房室傳導(dǎo)阻滯病因排除急性冠狀動(dòng)脈缺血，可考慮使用B受體激動(dòng) 劑，如異丙基腎上腺素、多巴胺、腎上腺素等提高心室率（證據(jù)水平， B-NR ）。（ 2）對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈

12、缺血引起的房室傳導(dǎo)阻滯，可考慮靜脈使用氨茶 堿提高心室率（證據(jù)水平： C-LD ）。2. 急診臨時(shí)起搏治療適應(yīng)證類適應(yīng)證a 類適應(yīng)證：（1）對(duì)于存在心動(dòng)過緩相關(guān)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的二度或三度房室 傳導(dǎo)阻滯患者，應(yīng)給予臨時(shí)靜脈起搏（證據(jù)水平， B-NR ）。（ 2 ）若臨時(shí)經(jīng)靜脈起搏時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)選擇外接永久電極導(dǎo)線（證據(jù)水平， B-NR ）。b 類適應(yīng)證： 可考慮臨時(shí)經(jīng)皮起搏， 直到放置臨時(shí)經(jīng)靜脈起搏或永久起搏 器植入或房室傳導(dǎo)功能恢復(fù)（證據(jù)水平， B-R ）。（四）房室傳導(dǎo)阻滯的長(zhǎng)期管理對(duì)于一度、二度型及 2:1 房室傳導(dǎo)阻滯，有無心動(dòng)過緩癥狀是決定永久起 搏適應(yīng)證的主要依據(jù)。但若阻滯點(diǎn)在

13、房室結(jié)以下或存在系統(tǒng)性疾病可能導(dǎo) 致房室傳導(dǎo)阻滯進(jìn)展，即使沒有心動(dòng)過緩癥狀，亦需考慮永久起搏。對(duì)于 已知可逆原因?qū)е碌陌Y狀性房室傳導(dǎo)阻滯患者，首先予病因及支持治療。 若治療潛在疾病后仍存在房室傳導(dǎo)阻滯，推薦行永久起搏。迷走神經(jīng)張力 增高引起的房室傳導(dǎo)阻滯，若患者無癥狀，不應(yīng)行永久起搏。永久起搏治療適應(yīng)證類適應(yīng)證1 ）非可逆性二度型、高度及三度房室傳導(dǎo)阻滯，不論有無癥狀，均推 薦永久起搏（證據(jù)水平， B-NR ）。（ 2）對(duì)于神經(jīng)肌肉疾病所致二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯或HV 間期 >70ms患者，不論有無癥狀，均推薦永久起搏（證據(jù)水平， B-NR ）。（ 3 ）持續(xù)性房顫合并癥狀性心動(dòng)過緩患者

14、，推薦永久起搏（證據(jù)水平，C-LD ）。（ 4）對(duì)于需藥物治療心律失?；蚱渌膊∷掳Y狀性房室傳導(dǎo)阻滯患者，若無可替代治療方案，推薦永久起搏（證據(jù)水平， C-LD ）。類適應(yīng)證a 類適應(yīng)證：（ 1 ）炎癥性心肌病所致二度型、高度及三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)永久起搏 （證據(jù)水平， B-NR ）。（2）層粘連蛋白 AC基因突變患者，若 PR間期>240ms 合并LBBB, 應(yīng)永久起搏（證據(jù)水平， B-NR ）。（ 3 ）一度或二度型房室傳導(dǎo)阻滯患者合并相關(guān)心動(dòng)過緩癥狀，應(yīng)永久性 起搏（證據(jù)水平， C-LD ）。b 類適應(yīng)證： 對(duì)于神經(jīng)肌肉疾病患者，若 PR 間期 >240ms ， QRS 間

15、 期>120ms或存在分支傳導(dǎo)阻滯，可考慮永久性起搏（證據(jù)水平，C-LD ）。類適應(yīng)證： 對(duì)于一度、 二度型及 2:1 房室傳導(dǎo)阻滯患者， 若無相關(guān)心動(dòng)過 緩癥狀或阻滯部位在房室結(jié)，不建議永久起搏（證據(jù)水平， C-LD ）。（五）房室傳導(dǎo)阻滯起搏植入技術(shù)及方法對(duì)于房室傳導(dǎo)阻滯患者，推薦雙腔起搏優(yōu)于單腔起搏（，A ）;若預(yù)期心室起搏比例較低，而多植入一根心房導(dǎo)線帶來的并發(fā)癥可能大于獲益，推 薦行單腔起搏（， A） ;若由于植入單腔起搏器的竇性心律患者出現(xiàn)起搏 器綜合征，則推薦升級(jí)為雙腔起搏器（，B-R ）;若明確房室傳導(dǎo)阻滯部位在房室結(jié)，可考慮希氏束起搏（b）。近年左束支起搏從概念的形成到

16、 臨床實(shí)踐已取得長(zhǎng)足進(jìn)展，對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯患者可考慮行左束支起搏。對(duì) 于左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為36%50%的房室傳導(dǎo)阻滯患者，并且預(yù) 期心室起搏比例40%,應(yīng)選擇生理性心室起搏方式，包括心臟再同步治療（CRT）、希浦系統(tǒng)起搏（a）。五、傳導(dǎo)異常一）病因?qū)W傳導(dǎo)異常（伴 1:1 房室傳導(dǎo)）有以下可能原因1. 生理性：2. 發(fā)育性：3. 遺傳性：4. 代謝性：5. 炎癥、免疫或浸潤性：6. 感染性：7. 醫(yī)源性：8. 缺血性：9. 退行性：二）評(píng)估流程動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)有助于明確癥狀與心律失常之間的關(guān)系，或是發(fā)現(xiàn)之前未 知的病理性房室傳導(dǎo)阻滯。（三）管理如果傳導(dǎo)異常相關(guān)疾病是一種進(jìn)展性疾病，無論有無

17、癥狀均可進(jìn)行起搏治 療。永久起搏治療適應(yīng)證類適應(yīng)證（1）雙分支或三分支阻滯伴高度房室傳導(dǎo)阻滯或間歇性三度房室傳導(dǎo)阻 滯的患者，推薦永久起搏（證據(jù)水平， B-NR ）。（ 2 ）雙分支或三分支阻滯伴二度型房室傳導(dǎo)阻滯的患者，推薦永久起搏 （證據(jù)水平， B-NR ）。（3）伴有暈厥的束支阻滯患者，如果 HV間期70ms或在電生理檢查中發(fā)現(xiàn)房室結(jié)下阻滯的證據(jù)，推薦永久起搏（證據(jù)水平，C-LD )（4）交替性束支阻滯的患者，推薦永久起搏（證據(jù)水平，C-LD ）。類適應(yīng)證a 類適應(yīng)證：（ 1 ）雖未證實(shí)暈厥由房室傳導(dǎo)阻滯引起，但可排除由于其他原因（尤其是室速）引起暈厥的雙分支或三分支阻滯患者，應(yīng)永久起搏

18、（證據(jù)水平，B-NR ）。（2）雖無臨床癥狀，但電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV間期> 100ms的雙分支或三分支阻滯患者，應(yīng)永久起搏（證據(jù)水平， B-NR ）。（ 3）電生理檢查時(shí)，心房起搏能誘發(fā)希氏束以下非生理性阻滯的雙分支 或三分支阻滯患者，應(yīng)永久起搏（證據(jù)水平， B-NR ）。（ 4）預(yù)期生存期 >1 年的 Kearns-Sayre 綜合征伴傳導(dǎo)障礙的患者，應(yīng)植入帶除顫功能的起搏器（證據(jù)水平， C-LD ）。b 類適應(yīng)證（1）預(yù)期生存期1年的Anderson-FBRY 病，且QRS間期110ms的患者，應(yīng)考慮植入帶除顫功能的起搏器（證據(jù)水平，C-LD）。（ 2）神經(jīng)肌肉性疾病伴發(fā)的任何程

19、度的分支阻滯，無論是否有癥狀，可 考慮永久起搏，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重（證據(jù)水平， C-LD ）。（3）心力衰竭、LVEF輕中度降低（36%50% ）且LBBB（QRS時(shí)限150ms）的患者，可以考慮 CRT （證據(jù)水平，C-LD ）。類適應(yīng)證： 1:1 房室傳導(dǎo)的單純傳導(dǎo)異常的無癥狀患者，如沒有其他起搏 植入適應(yīng)證，不建議永久起搏（證據(jù)水平， B-NR ）。六、特殊人群的管理（一）非心臟手術(shù)或操作時(shí)心動(dòng)過緩的風(fēng)險(xiǎn)和處理非心臟手術(shù)或操作時(shí)心動(dòng)過緩的處理建議a 類適應(yīng)證：由于患者本身或者特定手術(shù)或操作的原因，評(píng)估為圍術(shù)期易發(fā)生心動(dòng)過緩的高?；颊?， 應(yīng)預(yù)防性臨時(shí)經(jīng)靜脈起搏治療 （證據(jù)水平，B-NR

20、 )二）心臟手術(shù)后的心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)異常的處理1. 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者永久起搏器植入適應(yīng)證2. 心臟外科房顫消融永久起搏器植入適應(yīng)證3. 瓣膜置換術(shù)或成型術(shù)永久起搏器植入適應(yīng)證4. 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)永久起搏器植入適應(yīng)證5. 肥厚梗阻性心肌病外科切除或酒精消融術(shù)永久起搏器植入適應(yīng)證三）成人先天性心臟病心動(dòng)過緩的管理四）急性心肌梗死相關(guān)心動(dòng)過緩的管理急性心肌梗死相關(guān)心動(dòng)過緩的處理建議類適應(yīng)證1 ）急性心梗患者出現(xiàn)藥物難治的癥狀性或顯著影響血流動(dòng)力學(xué)的的竇房結(jié)功能不全或房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)， 推薦臨時(shí)起搏治療 （證據(jù)水平， B-NR ）（2）出現(xiàn)竇房結(jié)功能不全或房室傳導(dǎo)阻滯的急性心梗患者，在決定是否 需植入永久起搏器前應(yīng)觀察一段時(shí)間（證據(jù)水平， B-NR ）。（3）急性心?；颊吆喜⒍刃头渴覀鲗?dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯、交替 性束支阻滯或三度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)（持續(xù)的或房室結(jié)下傳導(dǎo)阻滯），推薦 在觀察期后行永久起搏治療（證據(jù)水平， B-NR ）。類適應(yīng)證a 類適應(yīng)證： 急性心?；颊叱霈F(xiàn)有癥狀或顯著影響血流動(dòng)力學(xué)的竇房結(jié)功 能不全或房室結(jié)水平的房室傳導(dǎo)阻滯，使用阿托品是合理的（證據(jù)水平， B-NR ）。類適應(yīng)證：（1）急性心梗患者出現(xiàn)一過性房室傳導(dǎo)阻滯是能恢復(fù)的，不應(yīng)植入永久 起搏器（證據(jù)水平， B-NR ）。（2）急性心梗