ARDS機(jī)械通氣總結(jié)

1、.1ARDS機(jī)械通氣.2ARDS定義 急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是指心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。.3ARDS 定義的變遷3Ashbaugh Ashbaugh 等首次提出等首次提出ARDSARDS定義定義AECC ARDSAECC ARDS定義定義Delphi ARDSDelphi ARDS定義定義Berlin ARDSBerlin ARDS定義定義.41967年ARDS定義 嚴(yán)重呼吸困難、呼吸急促嚴(yán)重呼吸困難、呼吸急促; ; 頑固性低氧血癥，吸氧不能糾正頑固性低氧血癥，吸氧不能糾正; ; 肺順應(yīng)性下降肺順應(yīng)性下降; ; 胸片示彌漫性肺泡浸潤影胸片示彌漫性

2、肺泡浸潤影; ; 尸檢時(shí)肺部充血、不張，間質(zhì)及肺泡出血及水腫，尸檢時(shí)肺部充血、不張，間質(zhì)及肺泡出血及水腫，肺透明膜形成。肺透明膜形成。無確切數(shù)值，臨床難以診斷無確切數(shù)值，臨床難以診斷4.51994年AECC的ARDS定義 急性發(fā)作的低氧血癥急性發(fā)作的低氧血癥; ; 氧合指數(shù)（氧合指數(shù)（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2）200mmHg200mmHg，與，與PEEPPEEP水平無水平無關(guān)關(guān); ; 胸片后前位示雙肺的浸潤性病變胸片后前位示雙肺的浸潤性病變; ; 肺動脈嵌楔壓肺動脈嵌楔壓18mmHg18mmHg，沒有左房高壓的表現(xiàn)沒有左房高壓的表現(xiàn); ; ALIALI：氧合指數(shù)（氧合指數(shù)（Pa

3、OPaO2 2/FiO/FiO2 2）300mmHg300mmHg，與，與PEEP PEEP 水平無關(guān)。水平無關(guān)。 被廣泛接受被廣泛接受5.6AECC-ARDS定義的局限性 缺乏缺乏“急性急性”的具體界定；的具體界定； 容易混淆容易混淆ALIALI和和ARDSARDS的概念；的概念； PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2可因吸氧濃度的不同和呼吸機(jī)參數(shù)的變化而變化，可因吸氧濃度的不同和呼吸機(jī)參數(shù)的變化而變化，特別是特別是PEEPPEEP。常與實(shí)際不一致；常與實(shí)際不一致； 閱片者（臨床醫(yī)師，放射醫(yī)師）對浸潤性病變的理解可能閱片者（臨床醫(yī)師，放射醫(yī)師）對浸潤性病變的理解可能不一致；不一致； AR

4、DSARDS患者可因高胸膜腔內(nèi)壓或快速的液體復(fù)蘇而使患者可因高胸膜腔內(nèi)壓或快速的液體復(fù)蘇而使PAWPPAWP增增加；加；PAWPPAWP和左心房高壓的評價(jià)在不同觀察者之間缺乏一致和左心房高壓的評價(jià)在不同觀察者之間缺乏一致性；性； 定義中沒有列入危險(xiǎn)因素。定義中沒有列入危險(xiǎn)因素。6.72005年Delphi的ARDS定義 1. 1.高危因素：導(dǎo)致肺損傷的直接或間接因素；高危因素：導(dǎo)致肺損傷的直接或間接因素； 2. 2.急性起?。喊l(fā)病時(shí)間急性起?。喊l(fā)病時(shí)間7222個(gè)區(qū)間；個(gè)區(qū)間； 5. 5.無心源性因素：無充血性心衰的臨床證據(jù)無心源性因素：無充血性心衰的臨床證據(jù) （可通過肺動脈導(dǎo)管或超聲判斷）（可

5、通過肺動脈導(dǎo)管或超聲判斷） 6. 6.肺順應(yīng)性下降：呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性肺順應(yīng)性下降：呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性50ml/cmH50ml/cmH2 2O O （鎮(zhèn)靜狀態(tài)，（鎮(zhèn)靜狀態(tài)，Vt 8ml/kgVt 8ml/kg，PEEP10cmHPEEP10cmH2 2O O） 不利于早期發(fā)現(xiàn)不利于早期發(fā)現(xiàn)P/F 200-300P/F 200-300的的ALIALI患者患者7.82012年柏林的ARDS定義 ARDSARDS是一種與暴露于危險(xiǎn)因素有關(guān)的急性彌漫性是一種與暴露于危險(xiǎn)因素有關(guān)的急性彌漫性肺損傷。肺損傷。 特點(diǎn)是由于肺部炎癥導(dǎo)致肺血管的通透性增加和特點(diǎn)是由于肺部炎癥導(dǎo)致肺血管的通透性增加和含氣肺組織的

6、減少。含氣肺組織的減少。 這一臨床綜合征的明顯特征是低氧血癥和雙肺的這一臨床綜合征的明顯特征是低氧血癥和雙肺的透光度減低。并伴有一系列生理機(jī)能的紊亂，包透光度減低。并伴有一系列生理機(jī)能的紊亂，包括：混合肺靜脈血增多，生理死腔增多，呼吸系括：混合肺靜脈血增多，生理死腔增多，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降。統(tǒng)順應(yīng)性下降。 形態(tài)學(xué)最明顯的特征是在急性期肺水腫，炎性變形態(tài)學(xué)最明顯的特征是在急性期肺水腫，炎性變化，肺透明膜形成和肺泡出血。化，肺透明膜形成和肺泡出血。8.92012年柏林的ARDS定義 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素肺炎肺炎肺外膿毒癥肺外膿毒癥胃內(nèi)容物的吸入胃內(nèi)容物的吸入大面積創(chuàng)傷大面積創(chuàng)傷肺挫裂傷肺挫裂傷胰腺炎胰

7、腺炎吸入引起的損傷吸入引起的損傷嚴(yán)重?zé)齻麌?yán)重?zé)齻切脑葱孕菘朔切脑葱孕菘怂幬镞^量藥物過量大量輸液或輸液相關(guān)的大量輸液或輸液相關(guān)的急性肺損傷急性肺損傷肺血管炎肺血管炎溺水溺水9.102012年柏林的ARDS定義10時(shí)時(shí) 程程臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)周內(nèi)胸部影像胸部影像學(xué)學(xué)a雙肺透光度減弱雙肺透光度減弱不能完全用滲出、小葉不能完全用滲出、小葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)肺塌陷或結(jié)節(jié)解釋解釋水腫原因水腫原因呼吸衰竭無法用心力衰竭或液體超負(fù)荷來完全解釋。如果呼吸衰竭無法用心力衰竭或液體超負(fù)荷來完全解釋。如果不存在危險(xiǎn)因素，則需要進(jìn)行客觀評估不存在危險(xiǎn)因素，則需要進(jìn)行客觀評估

8、(如超聲心動圖如超聲心動圖)以以排除流體靜力型水腫。排除流體靜力型水腫。氧合氧合b輕度輕度200mmHgPaO2/FiO2300mmHg且且PEEP或或CPAP5 cmH2OC中度中度100mmHg400（at FIO2 100%）或）或 PaO2 + PaCO2 400 PaO2/FiO2 降低降低5% CT46.47肺復(fù)張的影響因素 肺復(fù)張的方法肺復(fù)張的方法( (手段手段, , 壓力壓力, ,時(shí)間時(shí)間, ,次數(shù)次數(shù)) ) 原發(fā)病原發(fā)病(pul vs non-pul)(pul vs non-pul)與病理特征：與病理特征：肺外源性肺外源性ARDSARDS優(yōu)于肺源性優(yōu)于肺源性ARDSARDS

9、ARDSARDS病程：早期優(yōu)于晚期病程：早期優(yōu)于晚期 肺泡過度膨脹肺泡過度膨脹(VILI)(VILI)與循環(huán)干擾與循環(huán)干擾47.48PEEP的選擇 PEEP對ARDS肺組織的影響48.49PEEP的選擇 ARDS最佳最佳PEEP：能：能防止肺泡塌陷的最低防止肺泡塌陷的最低PEEPPEEP。 最佳最佳PEEPPEEP的選擇方法目前仍存在爭議。的選擇方法目前仍存在爭議。 薈萃分析顯示：薈萃分析顯示：PEEP12cmHPEEP12cmH2 2O O、尤其是、尤其是16cmH16cmH2 2O O時(shí)明顯改善生存率。時(shí)明顯改善生存率。 49.50PEEP的選擇 以靜態(tài)以靜態(tài)P-VP-V曲線曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)

10、壓力低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH+2cmH2 2O O作為作為PEEPPEEP，結(jié)果與常規(guī)通氣相比結(jié)果與常規(guī)通氣相比ARDSARDS患者的病死率明顯降低?；颊叩牟∷缆拭黠@降低。 但靜態(tài)但靜態(tài)P-VP-V曲線的描記曲線的描記有特殊要求有特殊要求。50.51PEEP的選擇的選擇等于或稍高于等于或稍高于LIP(+23cmH2O)812cmH2O(或或1015cmH2O).52PEEP的選擇 肺復(fù)張之后最初將肺復(fù)張之后最初將PEEPPEEP設(shè)置為設(shè)置為10 cmH10 cmH2 2O O 然后將然后將FiOFiO2 2減小到最低水平，維持減小到最低水平，維持SpOSpO2 2 90 95% 90 95%

11、每每20302030分鐘降低分鐘降低PEEP 2 cmHPEEP 2 cmH2 2O O，直至患者，直至患者SpOSpO2 2下降下降 氧合下降前的氧合下降前的PEEPPEEP水平水平防止大部分肺泡塌陷的防止大部分肺泡塌陷的PEEPPEEP 一旦確認(rèn)一旦確認(rèn), , 則需重復(fù)肺復(fù)張操作則需重復(fù)肺復(fù)張操作, , 然后把然后把PEEPPEEP和和FiOFiO2 2重新重新設(shè)置在上述水平設(shè)置在上述水平 對于多數(shù)對于多數(shù)ARDSARDS患者患者, PEEP, PEEP介于介于8 15 cmH8 15 cmH2 2O O之間之間52.53PEEP的選擇 將將PEEP從不必要的高水平逐漸降低，不要將從不必要

12、的高水平逐漸降低，不要將PEEP由低水平增加到高水平。由低水平增加到高水平。 降低降低PEEP之前應(yīng)當(dāng)首先降低之前應(yīng)當(dāng)首先降低FiO2, 以避免肺泡塌以避免肺泡塌陷陷 一般情況下，一般情況下，F(xiàn)iO2應(yīng)當(dāng)減低到應(yīng)當(dāng)減低到49分的患者可降低病分的患者可降低病死率。死率。 推薦意見：常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度推薦意見：常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS患者，患者， 若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣。若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣。69.70俯臥位通氣 改善胸膜腔壓力梯度 改善順應(yīng)性胸壁 促進(jìn)分泌物的清除70.71俯臥位通氣 實(shí)施困難71.72鎮(zhèn)靜選擇 合理的鎮(zhèn)靜需要預(yù)設(shè)鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)痛實(shí)施、合

13、理的鎮(zhèn)靜需要預(yù)設(shè)鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)痛實(shí)施、鎮(zhèn)靜藥物選擇、鎮(zhèn)靜評分、鎮(zhèn)靜目標(biāo)等；鎮(zhèn)靜藥物選擇、鎮(zhèn)靜評分、鎮(zhèn)靜目標(biāo)等； 維持淺鎮(zhèn)靜水平能夠改善機(jī)械通氣患者的臨床結(jié)維持淺鎮(zhèn)靜水平能夠改善機(jī)械通氣患者的臨床結(jié)局（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間和局（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICUICU滯留時(shí)間）；滯留時(shí)間）； 必要時(shí)可以實(shí)行深鎮(zhèn)靜方案，如必要時(shí)可以實(shí)行深鎮(zhèn)靜方案，如重度重度ARDS、嚴(yán)、嚴(yán)重缺氧、實(shí)施重缺氧、實(shí)施特殊的通氣模式或治療時(shí)。特殊的通氣模式或治療時(shí)。 ARDS患者應(yīng)盡量避免使用肌松藥物?；颊邞?yīng)盡量避免使用肌松藥物。72Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):263-306. .73總結(jié)ARDS的治療流程7373 300 250 200 150 100 50重度 ARDS中度 ARDS輕度 ARDS低潮氣量通氣無創(chuàng)通氣低-中水平 PEEP損傷程度損傷程度高水平 PEEP神經(jīng)肌肉阻滯劑高頻通氣俯臥位通氣體外清除CO2體外膜肺干預(yù)強(qiáng)度干預(yù)強(qiáng)度PaO2/Fi