安裝改造維修告知

1、TSZS0022003特種設(shè)備安裝改造維修告知書施工單位： 設(shè)備種類： 施工類別： 告知日期： 國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局制工程情況工程名稱建設(shè)單位名稱建設(shè)單位地址工程負(fù)責(zé)人電 話工程設(shè)計(jì)單位合同編號(hào)合同簽訂日期主要施工項(xiàng)目設(shè) 備 數(shù)工程計(jì)劃施工日期開工工程總預(yù)算(萬元)土建竣工設(shè)備施工單位基本情況單位名稱單位地址組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人許可證編號(hào)許可證有效期現(xiàn)場(chǎng)施工組織施工機(jī)構(gòu)名稱施工機(jī)構(gòu)地址電 話傳 真施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人移動(dòng)電話現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)負(fù)責(zé)人移動(dòng)電話施工分包施工項(xiàng)目分包單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼1設(shè)備情況序 號(hào)1設(shè)備類別設(shè)備級(jí)別設(shè)備品種（型式）設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)（參數(shù)）設(shè)備代碼單位內(nèi)編號(hào)設(shè)備地點(diǎn)制造編號(hào)設(shè)

2、備制造單位組織機(jī)構(gòu)代碼制造日期序 號(hào)2設(shè)備類別設(shè)備級(jí)別設(shè)備品種（型式）設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)（參數(shù)）設(shè)備代碼單位內(nèi)編號(hào)設(shè)備地點(diǎn)制造編號(hào)設(shè)備制造單位組織機(jī)構(gòu)代碼制造日期序 號(hào)3設(shè)備類別設(shè)備級(jí)別設(shè)備品種（型式）設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)（參數(shù)）設(shè)備代碼單位內(nèi)編號(hào)設(shè)備地點(diǎn)制造編號(hào)設(shè)備制造單位組織機(jī)構(gòu)代碼制造日期序 號(hào)4設(shè)備類別設(shè)備級(jí)別設(shè)備品種（型式）設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)（參數(shù)）設(shè)備代碼單位內(nèi)編號(hào)設(shè)備地點(diǎn)制造編號(hào)設(shè)備制造單位組織機(jī)構(gòu)代碼2制造日期土建工程施工單位項(xiàng)目名稱單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼土建工程監(jiān)理或驗(yàn)收單位監(jiān)理或驗(yàn)收項(xiàng)目單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼提交的文件資料序號(hào)文件資料名稱篇幅或頁數(shù)3現(xiàn)場(chǎng)管理、專業(yè)、作業(yè)人員情況作業(yè)項(xiàng)目

3、姓 名身份證編號(hào)持證作業(yè)類別（方法）級(jí)別（項(xiàng)目）4 在此，我申明：所告知的內(nèi)容真實(shí)；在施工過程中，嚴(yán)格執(zhí)行特種設(shè)備安全監(jiān)察條例及其相關(guān)規(guī)定，保證施工質(zhì)量，接受監(jiān)督管理和施工監(jiān)督檢驗(yàn)。 施工單位法定代表人： 日期：施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人： 日期：現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日期：備 注安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)意見接受告知書人員： 日期： 意見： 意見通知書編號(hào)： 發(fā)出意見書日期：5特種設(shè)備安裝改造維修告知書填寫說明1 適用范圍特種設(shè)備安裝改造維修告知書分為兩種形式。本表（TSZS002-2003）適用下列情況：(1)額定蒸汽壓力大于等于2.5MPa（表壓）的蒸汽鍋爐安裝；(2)壓力管道的安裝；(3)客運(yùn)索道的安裝；(4)同時(shí)

4、安裝、改造、維修設(shè)備同種類數(shù)量在5臺(tái)(包括5臺(tái))以上；(5)與土建工程同時(shí)施工的電梯、大型游樂設(shè)施的安裝、改造、維修；(6)與土建工程同時(shí)施工的壓力管道的改造、維修。 本告知書的送達(dá)和意見的通知都應(yīng)當(dāng)采取可靠的方式，以便能夠做到有據(jù)可查。2 封面2.1 施工單位：填寫承擔(dān)施工工程的施工單位全稱，必須與取得施工許可資格的單位名稱一致，并蓋公章。2.2 設(shè)備種類：按鍋爐、壓力容器、壓力管道、電梯、起重機(jī)械、客運(yùn)索道、大型游樂設(shè)施，分設(shè)備的種類填寫。2.3 施工類別：按安裝、改造、維修分別填寫。2.4 告知日期：填寫擬向特種設(shè)備安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)告知的日期,包括年月日(下同)。3 第1頁3.1 工程情況填

5、寫整個(gè)工程的基本情況。3.1.1 工程名稱：填寫整個(gè)工程名稱。3.1.2 建設(shè)單位名稱：填寫進(jìn)行工程的建設(shè)單位，有些工程的建設(shè)單位，本身就是設(shè)備的使用單位。3.1.3 建設(shè)單位地址：填寫建設(shè)單位的詳細(xì)地址，包括省(自治區(qū)、直轄市)、市（地）、區(qū)（縣）、路（街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、）、號(hào)、（村）。3.1.4 工程負(fù)責(zé)人：填寫建設(shè)單位的工程負(fù)責(zé)人。3.1.5 電話：填寫建設(shè)單位工程負(fù)責(zé)人聯(lián)系的電話。3.1.6 工程設(shè)計(jì)單位：填寫工程的設(shè)計(jì)單位，如壓力管道工程、鍋爐房及其有關(guān)設(shè)備改造、維修設(shè)計(jì)等單位。3.1.7 合同編號(hào)：填寫施工單位與建設(shè)單位簽訂的本工程有效合同編號(hào)。3.1.8 合同簽訂日期：填寫施工單位

6、于建設(shè)單位簽訂合同的日期。3.1.9 主要施工項(xiàng)目：填寫施工的主要項(xiàng)目，如整體安裝、汽包修理、燃燒系統(tǒng)改造、汽水系統(tǒng)改造等。3.1.10 設(shè)備數(shù)：填寫該合同簽訂的施工設(shè)備的總數(shù)。 工程計(jì)劃施工日期3.1.11.1 開工：填寫整個(gè)工程的計(jì)劃開工日期。3.1.11.2 竣工：填寫整個(gè)工程的計(jì)劃竣工日期。3.1.12 工程總預(yù)算3.1.12.1 土建：填寫土建工程的預(yù)算。3.1.12.2 設(shè)備：填寫特種設(shè)備的施工預(yù)算。3.2 施工單位基本情況填寫施工單位的基本情況。3.2.1 單位名稱：填寫施工單位名稱，同2.1。3.2.2 單位地址：填寫施工單位總公司、部、隊(duì)的地址，包括省(自治區(qū)、直轄市)、市（

7、地）、區(qū)（縣）、路（街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、）、號(hào)、（村）等（本告知書有關(guān)單位的地址填寫方法均同此）。3.2.3 組織機(jī)構(gòu)代碼：填寫施工單位向組織機(jī)構(gòu)代碼管理部門申請(qǐng)取得的代碼，該代碼作為安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)信息管理追溯的代號(hào)，對(duì)于一個(gè)申請(qǐng)單位來說，必須保證具有其唯一性（本改造書有關(guān)組織機(jī)構(gòu)代碼的含義其填寫均同此）。3.2.4 法定代表人：填寫施工單位合法的代表人，必須與工商執(zhí)照一致。3.2.5 許可證編號(hào)：填寫質(zhì)檢部門頒發(fā)的特種設(shè)備安裝改造維修許可證的編號(hào)。3.2.6 許可證有效期：填寫質(zhì)檢部門頒發(fā)的特種設(shè)備安裝改造維修許可證的有效期。3.3 現(xiàn)場(chǎng)施工組織填寫施工單位在施工工地的實(shí)際施工隊(duì)伍的基本情況。3.

8、3.1 施工機(jī)構(gòu)名稱：填寫施工工地施工隊(duì)伍的名稱。3.3.2 施工機(jī)構(gòu)地址：填寫施工工地施工隊(duì)伍實(shí)際所在地。3.3.3 電話：填寫施工機(jī)構(gòu)的聯(lián)系電話。3.3.4 傳真：填寫施工機(jī)構(gòu)的聯(lián)系傳真。3.3.5 施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人：填寫施工現(xiàn)場(chǎng)的負(fù)責(zé)人，并填寫可以聯(lián)系的移動(dòng)電話號(hào)碼。3.3.6 現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)負(fù)責(zé)人：填寫負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)工程的技術(shù)負(fù)責(zé)人，并填寫可以聯(lián)系的移動(dòng)電話號(hào)碼。3.4 施工分包填寫在施工工程中，有關(guān)設(shè)備施工的工程中，分包的項(xiàng)目。3.4.1 施工項(xiàng)目：填寫施工分包的項(xiàng)目，如無損檢測(cè)等。3.4.2 分包單位名稱：填寫承擔(dān)分包項(xiàng)目的單位全稱。4 第2頁4.1設(shè)備情況填寫所承擔(dān)施工的設(shè)備基本情況。本頁

9、可以填寫4臺(tái)，如果多于4臺(tái)，可以另附頁。4.1.1 序號(hào)：從事多臺(tái)設(shè)備、或多段管道的施工，按順序號(hào)填寫。4.1.2 設(shè)備類別：按特種設(shè)備目錄規(guī)定的設(shè)備類別填寫?？梢娞胤N設(shè)備制造申請(qǐng)書附錄1。4.1.3 設(shè)備級(jí)別：按照有關(guān)規(guī)定，按許可將設(shè)備分為等級(jí)，如鍋爐分為A、B、C、D級(jí)等，填寫所所屬的級(jí)別。4.1.4 設(shè)備品種（型式）：填寫申請(qǐng)制造設(shè)備產(chǎn)品的品種（型式），應(yīng)當(dāng)按其所制定的相關(guān)規(guī)程、規(guī)則要求填寫。4.1.5 設(shè)備名稱：填寫設(shè)備的名稱。4.1.6 設(shè)備型號(hào)（參數(shù)）：填寫設(shè)備的型號(hào)或者參數(shù)。如果沒有可以不填寫。4.1.7 設(shè)備代碼：目前，在設(shè)備使用注冊(cè)時(shí)，按照使用登記注冊(cè)，賦予了一個(gè)注冊(cè)編號(hào)。今

10、后，這種編號(hào)應(yīng)該從制造開始賦予，使設(shè)備具有一個(gè)唯一號(hào)碼，無論在安裝、改造、維修、使用、檢驗(yàn)檢測(cè)都使用該號(hào)碼。現(xiàn)時(shí)，在還沒有推廣設(shè)備制造編排設(shè)備代號(hào)時(shí)，以使用注冊(cè)號(hào)作為設(shè)備代碼填寫。4.1.8 單位內(nèi)編號(hào)：填寫建設(shè)（使用）單位內(nèi)部對(duì)設(shè)備的編號(hào)。4.1.9 設(shè)備地點(diǎn)：填寫設(shè)備在建設(shè)（使用）單位內(nèi)部實(shí)際安裝、使用地點(diǎn)。4.1.10 制造編號(hào)：可填寫制造產(chǎn)品出廠編號(hào)。4.1.11 設(shè)備制造單位：填寫設(shè)備原來的制造單位。4.1.12 制造日期：填寫設(shè)備制造的出廠日期。5 第3頁5.1 土建單位填寫與設(shè)備施工工程相關(guān)的土建工程的單位。5.1.1 項(xiàng)目名稱：填寫土建單位承擔(dān)的項(xiàng)目名稱，如鍋爐房、設(shè)備基礎(chǔ)等。

11、 5.1.2 單位名稱：土建單位全稱。5.2 土建工程監(jiān)理或驗(yàn)收組織單位填寫建設(shè)單位聘請(qǐng)的與設(shè)備施工相關(guān)的土建（設(shè)備）的工程監(jiān)理，以及工程分段驗(yàn)收或者總體驗(yàn)收的組織單位。5.2.1 監(jiān)理或驗(yàn)收項(xiàng)目：填寫監(jiān)理或者驗(yàn)收的項(xiàng)目名稱。5.2.2 單位名稱：填寫工程監(jiān)理或驗(yàn)收的組織單位全稱。5.3 提交的文件資料按有關(guān)規(guī)定，在進(jìn)行施工告知時(shí)，應(yīng)該提交相應(yīng)的資料，如鍋爐房平面布置圖等。5.3.1 序號(hào)：填寫文件資料的順序號(hào)。5.3.2 文件資料名稱：填寫提交的文件資料名稱。5.3.3 篇幅或頁數(shù)：填寫文件資料的篇幅或者頁數(shù)，如圖紙一般以篇幅表示，文字資料一般用頁數(shù)表示。6 第4頁6.1 現(xiàn)場(chǎng)管理、專業(yè)、作

12、業(yè)人員情況填寫與設(shè)備施工相關(guān)的必須持證的人員。包括無損檢測(cè)、焊接等人員，但不包括與設(shè)備施工無關(guān)的單位其他持證人員。頁數(shù)不夠，可另附頁。6.1.1 作業(yè)項(xiàng)目：按規(guī)定持證項(xiàng)目填寫，如無損檢測(cè)、焊接等。6.1.2 持證作業(yè)：填寫由質(zhì)檢部門按照特種作業(yè)人員、檢驗(yàn)檢測(cè)人員等相關(guān)人員的考核持證規(guī)定，填寫相應(yīng)持證作業(yè)人員的持證情況6.1.2.1 類別（方法）：填寫持證人員的類別（方法），一般用符號(hào)表示，如無損檢測(cè)中的射線檢測(cè)，用RT表示；焊接人員可按規(guī)定用焊接方法的代號(hào)表示。6.1.2.2 級(jí)別（項(xiàng)目）：填寫持證作業(yè)的級(jí)別（項(xiàng)目），一般用符號(hào)表示，如高級(jí)射線檢測(cè)人員，可用(級(jí))表示；焊接人員可用項(xiàng)目符號(hào)表示。7 第5頁7.1 施工單位申明在該欄中，施工單位作一些承諾。7.1.1 施工單位法定代表人：由施工單位的法定代表人簽字，與3.2.4一致。7.1.2 施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人：由施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人簽字，與3.3.5一致。7.1.3 施工技術(shù)負(fù)責(zé)人：由現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字，與3.3.6一致。7.2 備注由施工單