重癥急性胰腺炎患者的護理查房

1、現(xiàn)病史現(xiàn)病史n2010床，XXX，男，68歲，患者因“上腹部疼痛10小時”于02-19-20:00由平車推入病室。患者10小時前進食油膩食物后突發(fā)中上腹及左上腹部疼痛，呈持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇，無放射痛，伴惡心、嘔吐數(shù)次，非噴射性，為胃內(nèi)容物，無畏寒發(fā)熱，肛門有少許排便排氣，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查血淀粉酶示1600U/L,上腹部CT示：急性胰腺炎，給予奧克及奧曲肽等治療，無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至本院。現(xiàn)病史現(xiàn)病史nT:36.2，P120次/分，R20次/分，BP130/70n精神萎靡，痛苦貌，心率120次/分，律齊，腹平軟，中上腹及左上腹部壓痛明顯，無反跳痛，腹肌稍緊，腸鳴音減弱，0-2次/分既往史既往史n“急

2、性胰腺炎”史一年n“高血壓”史十余年，最高時180/100 ，平時口服“卡托普利”，目前血壓控制尚可。n“2型糖尿病”史八年，平時口服“二甲雙胍”過敏史、家族史過敏史、家族史n無藥物及食物過敏n無家族史、無遺傳病史五方面五方面n飲食：飲食控制尚可，清淡為主。n睡眠：每日平均睡眠達(dá)8小時，自覺睡眠質(zhì)量可。n排泄：正常。n自理與保?。荷罨咀岳?，平時未采取特殊預(yù)防保健措施。n嗜好：無煙酒嗜好心理社會心理社會n精神萎，缺乏對本病藥物治療、飲食、活動等相關(guān)知識。n家庭關(guān)系和睦，與兒子同住。n有農(nóng)保。實驗室檢查實驗室檢查n血常規(guī)n白細(xì)胞：21.93*109/L(21日13.96*109/L）n紅細(xì)胞：

3、6.56*1012/L（5.18*1012/L）n血紅蛋白：199g/Ln血小板：86*109/L（68*109/L）n中性細(xì)胞比率：92.81%（89.81 %）實驗室檢查實驗室檢查n血生化n總蛋白： g/L,白蛋白： g/Ln谷丙轉(zhuǎn)氨酶：125U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶：102U/Ln尿素：12.5 umol/L，肌酐：159 umol/Ln總膽紅素：36.7 umol/Ln血糖：15.5 mol/Ln血淀粉酶：1350U/LnC反應(yīng)蛋白：262ug/l實驗室檢查實驗室檢查n動脈血氣nPH:7.263（20日7.317）nPCO2：36.5 nPO2:105 nBE:-11（-7）器械檢查器械檢查

4、n心電圖：竇性心動過速，T波改變n胸片：兩側(cè)肺底積液n彩超：雙側(cè)胸腔少量積液nMRI：急性胰腺炎伴胰周滲液，膽囊炎，雙側(cè)胸腔積液，腹腔少量積液，左腎小囊腫入院診斷入院診斷n急性胰腺炎（重癥）n型糖尿病n急性腎功能不全n高血壓病級（極高危）n代謝性酸中毒治療治療n禁食及胃腸減壓n吸氧n鼻十二指腸營養(yǎng)管營養(yǎng)支持n靜脈補液支持治療護理診斷護理診斷nP1 疼痛：腹痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)。nP2體液不足：與禁食、嘔吐 、 胃腸減壓等有關(guān)。nP3 營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與禁食、胃腸減壓，繼發(fā)感染，代謝增高，代謝紊亂有關(guān)。 nP4 自理缺陷：與活動耐力減退，病情危重有關(guān)。護理診斷

5、護理診斷nP5體溫過高：與胰腺壞死、繼發(fā)感染有關(guān)nP6 恐懼：與病情進展急驟有關(guān)。nP7 知識缺乏：與?？萍膊≈R缺乏有關(guān)。nP8 潛在并發(fā)癥：低血糖 感染 休克 水、電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂 急性呼吸窘迫綜合癥等。護理措施護理措施休息與體位：病人應(yīng)絕對臥床休息，協(xié)助取彎腰屈膝側(cè)臥位，以減輕疼痛，降低機體代謝率，增加臟器血流量，促進組織修復(fù)和體力恢復(fù)。必要時，予床擋固定，防止墜床。病情觀察:密切注意病人意識狀態(tài)及生命體征的變化，腹部體征及腸鳴音的變化，皮膚黏膜的彈性，準(zhǔn)確記錄24小時尿量，注意出入量是否平衡。護理措施護理措施觀察嘔吐物及胃腸引流物、排泄物的色、質(zhì)、量的變化，保持胃腸減壓的有效性，防

6、扭曲、折疊或脫出。動態(tài)監(jiān)測血尿淀粉酶、血糖、電解質(zhì)及動脈血氣等，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生處理。吸氧，流量3升/分，講解用氧安全知識及必要性，取得理解配合。護理措施護理措施用藥護理：準(zhǔn)確及時執(zhí)行醫(yī)囑，維持水、電解質(zhì)平衡?？股噩F(xiàn)配先用，奧曲肽及加貝酯組補液要控制滴速，加強巡視，嚴(yán)防外滲。腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑予哌替啶等止痛藥，禁用嗎啡及654-2等解痙止痛藥，并注意用藥前后疼痛有無減輕，疼痛的性質(zhì)及特點有無改變。護理措施護理措施飲食護理：重癥胰腺炎早期，腹痛腹脹好轉(zhuǎn)，腸功能回復(fù)后，可遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)液注入，濃度由低到高，速度由慢到快，直至患者耐受。輕癥者胃腸功能回復(fù)后，由無脂流質(zhì)逐步過渡到低脂軟食。滿足患者合理需求，協(xié)助其生活護理。禁食期口干時，可溫開水含漱或濕潤嘴唇，保持口腔清潔。并協(xié)助床上擦浴，更換清潔衣被，保持周身皮膚清潔完整。護理措施護理措施心理護理：安慰鼓勵患者，消除其緊張、心理護理：安慰鼓勵患者，消除其緊張、恐懼感，指導(dǎo)患者減輕腹痛的方法，如恐懼感，指導(dǎo)患者減輕腹痛的方法，如:聽聽音樂、深呼吸、冥想等，樹立戰(zhàn)勝疾病的音樂、深呼吸