壓瘡管理制度現(xiàn)用

1、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估處理報(bào)告制度一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的評估：對癱瘓、意識不清、大小便失禁、水腫、癡呆、營養(yǎng)不良、高齡老人、病情危重、強(qiáng)迫體位者入院或大手術(shù)后當(dāng)天內(nèi)必須完成初次評估(用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單)。評分標(biāo)準(zhǔn)：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危險(xiǎn)，9分非常危險(xiǎn) 。13-18分病情變化時(shí)評估，再每周評估；12分每天評估。二、報(bào)告與處理程序：1、一旦病人評估值達(dá)危險(xiǎn)臨界值，要逐級上報(bào)：低風(fēng)險(xiǎn)（15-18分）向護(hù)理組長報(bào)告；中度風(fēng)險(xiǎn)（13-14分）向病區(qū)護(hù)士長報(bào)告；高度風(fēng)險(xiǎn)（12分）應(yīng)填寫壓瘡危險(xiǎn)因素評估表及壓瘡報(bào)告單上報(bào)護(hù)理部。2、按照Braden評分標(biāo)準(zhǔn)，18分作為預(yù)測

2、有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷價(jià)值。評分18分應(yīng)書面告知病人家屬，并按照Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單系統(tǒng)落實(shí)預(yù)防壓瘡的措施，密切觀察皮膚變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。3、院內(nèi)發(fā)生的、期壓瘡或院外帶入的期壓瘡，須第一時(shí)間報(bào)告病區(qū)護(hù)士長（三休時(shí)間報(bào)告值班護(hù)士長），并在24h內(nèi)填寫壓瘡危險(xiǎn)因素評估表及壓瘡報(bào)告單上報(bào)護(hù)理部；院外帶入、期壓瘡，須報(bào)告病區(qū)護(hù)士長，于72h內(nèi)填寫壓瘡危險(xiǎn)因素評估表及壓瘡報(bào)告單報(bào)告護(hù)理部。4、對院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要使用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單系統(tǒng)落實(shí)預(yù)防壓瘡的措施，、期壓瘡由責(zé)任護(hù)士在上級護(hù)師的指導(dǎo)下處理，期或者疑難傷口須請?？谱o(hù)理小組或外科醫(yī)師會診并提供指導(dǎo)處理。5、護(hù)理部負(fù)責(zé)到科室核查

3、并記錄，組織會診，對其壓瘡的發(fā)生進(jìn)行定性，討論并最終定為難免壓瘡或者可避免壓瘡。如科室隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護(hù)理質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定處理。6、病人轉(zhuǎn)科時(shí)，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單交由轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)填寫；病人出院或死亡后，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單及時(shí)歸入病歷保存。7、難免壓瘡，實(shí)行三級報(bào)告制度。 申報(bào)條件：以強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項(xiàng)中的1項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡。 申報(bào)程序：科室護(hù)士長根據(jù)申報(bào)條件向護(hù)理部書面報(bào)告難免壓瘡病例（填寫難免壓瘡申報(bào)表），護(hù)理部或?qū)？谱o(hù)理小組成員到病區(qū)核實(shí)，批準(zhǔn)后登記在冊。 跟蹤處理：對批準(zhǔn)

4、的病例由護(hù)理部或?qū)？谱o(hù)理小組組織院內(nèi)護(hù)理會診，制訂預(yù)防措施，護(hù)士長根據(jù)病人具體情況組織實(shí)施。護(hù)理部或?qū)？谱o(hù)理小組成員每周12次查房聽取護(hù)士長匯報(bào)，對護(hù)理措施及其效果進(jìn)行評估，及時(shí)糾正、調(diào)整預(yù)防措施。2012年2月8日修訂附：1、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告流程2、壓瘡危險(xiǎn)因素評估表及壓瘡報(bào)告單3、Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單4、壓瘡危險(xiǎn)因素評估告知書5、難免壓瘡申報(bào)表6、壓瘡危險(xiǎn)因素評估告知書壓瘡危險(xiǎn)因素評估表及壓瘡報(bào)告單科室床號姓名住院號年齡性別診斷入院時(shí)間深度：期 局部皮膚紅腫熱痛 麻木 期 局部受壓部位紫紅色 硬結(jié)痛感 水泡形成期 水泡潰破 滲液 淺層組織潰瘍期 深層組織壞死 發(fā)黑 膿液臭味 瘺道

5、深達(dá)骨骼部位及范圍：在圖相應(yīng)部位注明（cm）發(fā)生科室1、 院外帶入2、 科內(nèi)發(fā)生3、 其他科發(fā)生申報(bào)目的：1、 備案2、 備案+會診Braden Scale:感覺潮濕活動方式活動能力營養(yǎng)摩擦/剪切力1、 完全受限2、 極度受限3、 輕度受限4、 沒有改變1、 一直浸濕2、 潮濕3、 偶爾浸濕4、 很少浸濕1、 臥床2、 輪椅3、 偶爾行走4、 經(jīng)常行走1、 完全不能移動2、 重度受限3、 輕度受限4、 沒有改變1、 非常差2、 可能不足3、 充足4、 營養(yǎng)攝入極佳1、 已存在問題2、 潛在問題3、 沒有明顯問題評分標(biāo)準(zhǔn)：最高23分，最低6分，15-18分低級危險(xiǎn)，13-14分中度危險(xiǎn)，10-1

6、2分高度危險(xiǎn)，9分非常危險(xiǎn)當(dāng)前護(hù)理措施：1、正確使用預(yù)防壓瘡的用具：R型墊三馬氣墊床壓瘡貼其它2、 翻身Q2h,避免局部受壓3、 保持皮膚清潔與干燥4、 注意全身營養(yǎng)5、 嚴(yán)格交接班制度，每班進(jìn)行皮膚評估，必要時(shí)做好記錄6、 其它：（ ）皮膚情況有無告知家屬：評估時(shí)間： 責(zé)任護(hù)士簽名： 護(hù)士長簽名：主管部門簽名： 日期：壓瘡轉(zhuǎn)歸情況：新發(fā)壓瘡（有無），壓瘡發(fā)生時(shí)間 部位 大小 程度評估時(shí)間： 責(zé)任護(hù)士簽名： 護(hù)士長簽名：Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單科室： 床號： 住院號： 姓名： 性別： 年齡： 診斷： 評分標(biāo)準(zhǔn)：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危險(xiǎn)，9分非常危險(xiǎn)

7、。13-18分病情變化時(shí)評估，再每周評估；12分每天評估。18分作為預(yù)測有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷價(jià)值，評分18分應(yīng)采取預(yù)防壓瘡的措施。 日 期項(xiàng) 目感覺完全受限1分 非常受限2分輕度受限3分 未受損者4分潮濕持久潮濕1分 非常潮濕2分偶爾潮濕3分 很少潮濕4分活動臥床不起1分 局限于椅2分偶爾步行3分 經(jīng)常步行4分移動完全不能1分 嚴(yán)重受限2分輕度受限3分 不受限4分營養(yǎng)非常差1分 可能不足2分適當(dāng)3分 良好4分摩擦和剪切力已有問題1分 有潛在問題2分無明顯問題3分 評估得分 護(hù)士簽名患者及家屬簽字： 護(hù)士長簽字：日 期措 施1、體位轉(zhuǎn)換鼓勵(lì)轉(zhuǎn)動體位協(xié)助變換體位，翻身、叩背每天下床坐椅子2、減少摩

8、擦力和剪切力移動患者時(shí)要正確使用移動技巧摩擦處粘貼保護(hù)膜保持半坐臥位，床頭搖起應(yīng)30，特殊情況除外側(cè)臥位30，特殊情況除外3、壓力減緩用具的使用氣墊床肘部和足后跟使用壓力減緩裝置，如氣圈翻身枕、靠墊的使用水墊其他4、皮膚護(hù)理每天定時(shí)檢查皮膚情況，特別是受壓部位加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，例如床上擦浴、更換衣物、床單平整加強(qiáng)受壓處皮膚護(hù)理，當(dāng)皮膚弄臟時(shí)及時(shí)清潔干燥皮膚使用潤膚霜長期受刺激浸潤部位使用水凝膠貼膜使用紙尿片或紙尿褲使用尿套或外置引流裝置留置導(dǎo)尿管大便失禁者及時(shí)清洗或定時(shí)給予便器其他5、支持營養(yǎng)合適的熱量和蛋白質(zhì)的攝入請營養(yǎng)師會診鼻飼靜脈高營養(yǎng)監(jiān)測飲食攝入和排出其他 責(zé)任護(hù)士簽名注：已執(zhí)行的項(xiàng)目在措

9、施欄內(nèi)打“”。難免壓瘡申報(bào)表科室： 床號： 姓名： 性別： 年齡： 住院號：診斷： 申報(bào)人：申報(bào)難免壓瘡必須符合以下條件：強(qiáng)迫體位,如重要臟器功能衰竭(肝功能衰竭,心力衰竭,昏迷等),偏癱,高位截癱,骨盆骨折,生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件,并存高齡(70歲),清蛋白< 30g/ L,極度消瘦,高度水腫,大小便失禁等5項(xiàng)中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者請?jiān)谝韵滤械臈l件中選擇是或否：1 必備條件 強(qiáng)迫體位需要嚴(yán)格限制翻身(是 否)造成強(qiáng)迫體位的原因：昏迷(是 否)肝功能衰竭(是 否)心力衰竭(是 否)呼吸衰竭(是 否)偏癱(是 否)高位截癱(是 否)骨盆骨折(是 否)生命體征不穩(wěn)定(是 否)其他：2 可選擇條件高齡(70歲) (是 否)清蛋白< 30g/ L(是 否)極度消瘦(是 否)高度水腫(是 否)大小便失禁(是 否)其他：申報(bào)理由：符合難免壓瘡申報(bào)的必備條件( ),符合可選擇條件（ ）。當(dāng)前護(hù)理措施：1、正確使用預(yù)防壓瘡的用具：R型墊 三馬氣墊床 壓瘡貼 其它:2、翻身Q2H，避免局部受壓。3、保持皮膚清潔與干燥。4、注意全身營養(yǎng)。5、嚴(yán)格交接班制度，每班進(jìn)行皮膚