怎樣書寫輸血病歷

1、關(guān)于怎樣書寫輸血病歷現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共16頁輸血病歷的書寫是醫(yī)院等級評審中輸血病歷的書寫是醫(yī)院等級評審中的一項重要的內(nèi)容的一項重要的內(nèi)容 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共16頁輸血病歷的要求輸血病歷的要求現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共16頁一、輸血目的要明確一、輸血目的要明確 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)掌握輸血的適應(yīng)證，根據(jù)輸經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)掌握輸血的適應(yīng)證，根據(jù)輸血指證，科學(xué)合理的選擇血液制品。根血指證，科學(xué)合理的選擇血液制品。根據(jù)據(jù)內(nèi)科學(xué)輸血指南內(nèi)科學(xué)輸血指南規(guī)定：規(guī)定： Hb 60g/L或或Hct 0.2時可考慮輸血。時可考慮輸血。Hb100g/L，Hct0.3%，且無其他明顯輸，且無其他明顯輸血指標(biāo)，判為不合理輸血。填寫

2、血指標(biāo)，判為不合理輸血。填寫XXXXXX醫(yī)院非手術(shù)科室輸血前評估醫(yī)院非手術(shù)科室輸血前評估和輸血后療效評價表和輸血后療效評價表。見表；見表； 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共16頁二、輸血前必須檢查：二、輸血前必須檢查：血型、血型、PLT、Hb、Hct、RBC、ALT、HBsAg、Anti-HBs、HBeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV、梅毒等。緊急、危重?fù)尵炔∪?，在抽取梅毒等。緊急、危重?fù)尵炔∪?，在抽取交叉配血?biāo)本的同時抽取血標(biāo)本檢測輸交叉配血標(biāo)本的同時抽取血標(biāo)本檢測輸血前四項，并注明取血時間。血前四項，并注明取血時間?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共16頁三、與患者或

3、患者親屬簽署輸血知三、與患者或患者親屬簽署輸血知情同意書情同意書 決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在屬的同意，并在輸血治療同意書輸血治療同意書上上簽字。簽字。輸血治療同意書輸血治療同意書入病歷。無入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。案，并記入病歷?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共16頁1、輸血知

4、情同意書中各項內(nèi)容應(yīng)如實(shí)填寫、輸血知情同意書中各項內(nèi)容應(yīng)如實(shí)填寫完整。完整。2、輸血知情同意書簽署前已檢測輸血前四、輸血知情同意書簽署前已檢測輸血前四項，并且接收到檢測結(jié)果者，應(yīng)將結(jié)果以項，并且接收到檢測結(jié)果者，應(yīng)將結(jié)果以“陽性陽性”或或“陰性陰性”結(jié)果形式填寫于同意書結(jié)果形式填寫于同意書中相應(yīng)項目欄。中相應(yīng)項目欄。3、輸血知情同意書簽署時，已抽取輸血前、輸血知情同意書簽署時，已抽取輸血前四項檢測標(biāo)本，未出結(jié)果者，應(yīng)在相應(yīng)項目四項檢測標(biāo)本，未出結(jié)果者，應(yīng)在相應(yīng)項目欄內(nèi)填寫欄內(nèi)填寫“標(biāo)本已抽，結(jié)果未回標(biāo)本已抽，結(jié)果未回”。4、輸血知情同意書應(yīng)附在病歷中，不得丟、輸血知情同意書應(yīng)附在病歷中，不得丟

5、失。失。見表：見表： 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共16頁四、輸血申請四、輸血申請申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫臨床臨床輸血申請單輸血申請單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。（填寫要完整，輸血科（血庫）備血。（填寫要完整，見表見表） 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共16頁五、大量用血時報批手續(xù)五、大量用血時報批手續(xù)24小時內(nèi)用血、備血量超過小時內(nèi)用血、備血量超過2000毫升時毫升時要履行報批手續(xù)，由科室主任簽名后報要履行報批手續(xù)，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)處（科）批準(zhǔn)（急診用血除外）。醫(yī)務(wù)處（科

6、）批準(zhǔn)（急診用血除外）。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。（辦手續(xù)。（見大量輸血審批表見大量輸血審批表）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共16頁六、輸血治療病程記錄六、輸血治療病程記錄1、輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括、輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。2、不同輸血方式的選擇與記錄。、不同輸血方式的選擇與記錄。3、輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的、輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。描述。4、手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、

7、麻醉記錄、手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。整一致；輸血量與發(fā)血量一致?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共16頁輸血病程的書寫（內(nèi)科）輸血病程的書寫（內(nèi)科）2011 2011 年年10 10 月月24 24 日日 23:30 23:30 輸血病程輸血病程患者今日查血常規(guī)：紅細(xì)胞患者今日查血常規(guī)：紅細(xì)胞2.042.0410101212/L/L，血紅，血紅蛋白蛋白56g/L56g/L，紅細(xì)胞壓積，紅細(xì)胞壓積0.190.19，血小板，血小板141410109 9/L/L。血色素低于血色素低于60g/L60g/L，

8、血小板低于，血小板低于202010109 9/L/L?；颊?。患者為惡性血液病患者，目前正在化療期間，為防為惡性血液病患者，目前正在化療期間，為防止出血，糾正貧血，今日給予止出血，糾正貧血，今日給予0 0型懸浮紅細(xì)胞型懸浮紅細(xì)胞2U2U及及O O型單采血小板型單采血小板1 1個治療單位輸注。于今日個治療單位輸注。于今日19:00 19:00 開始輸血治療，于今日開始輸血治療，于今日23:30 23:30 輸完上述血液成分。輸完上述血液成分。輸血過程順利，患者無寒戰(zhàn)、皮疹、惡心等癥狀。輸血過程順利，患者無寒戰(zhàn)、皮疹、惡心等癥狀。明日復(fù)查血常規(guī)后評價此次輸血結(jié)果。明日復(fù)查血常規(guī)后評價此次輸血結(jié)果。

9、現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共16頁再次輸血輸血病程描述：再次輸血輸血病程描述：2011 年年10 月月25 日日 18: :30 輸血病程輸血病程患者今日查血常規(guī)：紅細(xì)胞患者今日查血常規(guī)：紅細(xì)胞2.431012/L，血紅蛋白血紅蛋白65g/L，紅細(xì)胞壓積，紅細(xì)胞壓積0.216，血小，血小板板24109/L。從以上檢測結(jié)果分析，昨日。從以上檢測結(jié)果分析，昨日輸注血后，血紅蛋白與血小板計數(shù)均有所輸注血后，血紅蛋白與血小板計數(shù)均有所上升，可確認(rèn)為輸注血液有效。上升，可確認(rèn)為輸注血液有效。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共16頁考慮患者為惡性血液病患者，目前正在考慮患者為惡性血液病患者，目前正在化療期間，血小板計

10、數(shù)還是明顯偏低，化療期間，血小板計數(shù)還是明顯偏低，為預(yù)防患者隨時有大出血，甚至危及生為預(yù)防患者隨時有大出血，甚至危及生命的可能，今日繼續(xù)給予命的可能，今日繼續(xù)給予O 型單采血小型單采血小板板1 1個治療單位個治療單位輸注。于今日輸注。于今日17 點(diǎn)開始點(diǎn)開始輸血輸血，今日今日18: :30 輸完血小板。輸血過輸完血小板。輸血過程順利，患者無寒戰(zhàn)、皮疹、惡心等癥程順利，患者無寒戰(zhàn)、皮疹、惡心等癥狀。明日復(fù)查血常規(guī)后評價此次輸血結(jié)狀。明日復(fù)查血常規(guī)后評價此次輸血結(jié)果。果。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共16頁輸血病程的書寫（外科）輸血病程的書寫（外科）2011 年年11 月月20 日日 13: :30

11、輸血病程輸血病程患者今日查血常規(guī)：紅細(xì)胞患者今日查血常規(guī)：紅細(xì)胞3.041012/L，血紅蛋白，血紅蛋白106g/L，紅細(xì)胞壓積，紅細(xì)胞壓積0.31，血小板，血小板140109/L。上午。上午9: :30行左半肝切除術(shù)，術(shù)中失血約行左半肝切除術(shù)，術(shù)中失血約1200ml,為防止血容為防止血容量降低及攜氧量的不足，糾正可能因失血引起的貧量降低及攜氧量的不足，糾正可能因失血引起的貧血，在輸注晶體液和膠體的同時于血，在輸注晶體液和膠體的同時于11: :20開始輸注異開始輸注異體體0型懸浮紅細(xì)胞型懸浮紅細(xì)胞4U ，于今日，于今日13: :15完成手術(shù)，完成手術(shù)， 13: :30 輸完上述血液成分。輸血過程順利，患者無寒戰(zhàn)、皮疹、輸完上述血液成分。輸血過程順利，患者無寒戰(zhàn)、皮疹、惡心癥狀。明日復(fù)查血常規(guī)后評價此次輸血結(jié)果。惡心癥狀。明日復(fù)查血常規(guī)后評價此次輸血結(jié)果。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共16頁再次輸血輸血病程描述：再次輸血輸血病程描述：2011 年年11 月月21 日日 18: :30 輸血病程輸血病程患者今日查血常規(guī)：紅細(xì)胞患者今日查血常規(guī)：紅細(xì)胞2.331012/L，血紅蛋白血紅蛋白95g/L