肺癌患者圍術期處理新進展

1、肺癌患者圍術期處理新進展肺癌患者圍術期處理新進展一、肺癌患者的術前準備定性診斷和腫瘤分期評估手術耐受性評估禁煙和呼吸功能鍛煉病理學診斷檢測方法痰細胞學檢查胸腔積液細胞學檢查經(jīng)纖維支氣管鏡檢查經(jīng)胸壁穿刺活檢開胸活檢對轉(zhuǎn)移灶活檢肺癌患者術前分期檢測遠處轉(zhuǎn)移 腹部超聲 頭顱增強MRI 骨掃描檢測區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 胸部增強CT 縱隔鏡 經(jīng)支氣管鏡超聲穿刺 PET-CTPET和PET/CTPET（positron emission tomography) 正電子發(fā)射計算機斷層掃描，是一種利用正電子發(fā)射體放射性核素及其標記化合物進行人體局部或全身斷層成像的現(xiàn)代醫(yī)學影像技術。PET/CT是將PET和CT安裝于

2、同一臺成像設備內(nèi)，可以同機獲得PET與CT影像，使定位準確度更高。與CT、MRI等不同，其影像基本含義是建立在解剖結(jié)構基礎上的代謝影像和功能影像。PET和PET/CT18F-氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）是最常用的PET顯像劑，占臨床應用的90%以上。分辨率可達5-7mm。腫瘤灶吸收顯像劑的多少與病理類型有關，鱗癌多為高度攝取，腺癌中度攝取、小細胞癌輕度攝取?？偟膩碚f，PET對肺癌及其轉(zhuǎn)移灶的定性診斷存在著5-10%的假陰性和10-15%的假陽性。PET-CTPET和PET/CT引起假陰性的原因多與腫瘤細胞病理類型有關，如粘液樣癌。引起假陽性的情況多見于活動性結(jié)核、急性炎癥、肉芽腫和某些良性

3、腫瘤如神經(jīng)纖維鞘瘤。對于肺門和縱隔淋巴結(jié)的判斷，一般來說，非對稱性的、結(jié)節(jié)形、SUV大于的應高度懷疑惡性。而對于肺部腫物，SUV值大于、形態(tài)呈包塊樣、不規(guī)則形，延遲顯像仍有較多示蹤劑滯留者應考慮為惡性病變?？v隔鏡縱隔鏡需全麻進行，損傷較小，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率分別為2%和0.08%?？v隔鏡淋巴結(jié)活檢的敏感性和假陰性率分別為80%和10%。一半左右的假陰性原因是縱隔鏡不能達到該淋巴結(jié)。縱隔鏡 傳統(tǒng)的經(jīng)頸部縱隔鏡可以對1、2L、2R、3、4L、4R及隆突前淋巴結(jié)進行活檢；Ginsberg首創(chuàng)的擴大經(jīng)頸部縱隔鏡可以取代前縱隔切開術對第5、6組淋巴結(jié)進行活檢。縱隔鏡近年視頻輔助縱隔鏡技術的應用擴大了傳

4、統(tǒng)縱隔鏡的探查范圍，現(xiàn)在已能完成系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清除。目前，縱隔鏡仍是肺癌縱隔淋巴結(jié)N分期的金標準，但已受到EBUS-TBNA等技術的重大挑戰(zhàn)。EBUS-TBNA經(jīng)氣管鏡超聲引導針吸活檢術EBUS-TBNA（endobronchial ultrasound-guided endobronchial needle aspiration)EBUS是將微型超聲探頭通過纖維支氣管鏡進入氣管、支氣管管腔，實時超聲掃描，以獲得管壁層次的組織學特征及周圍鄰近臟器的超聲圖像，從而進一步提高診斷水平的新技術。EBUS-TBNA而2004年研制出的電子支氣管超聲內(nèi)鏡利用其頭端固化搭載的超聲探頭可實現(xiàn)在超聲圖像實時

5、監(jiān)視下穿刺活檢，大大提高了TBNA的準確性和安全性。研究顯示，EBUS-TBNA對診斷縱隔及肺門腫大淋巴結(jié)的敏感性、特異性和準確率分別高達85%95.7%、100%和89%97%。 EBUS-TBNA在有經(jīng)驗的醫(yī)師操作下，EBUS-TBNA可以取得足夠的組織標本用于除常規(guī)病理外的免疫組化檢測和表皮生長因子受體EGFR基因突變的研究。EBUS-TBNA已經(jīng)開始挑戰(zhàn)縱隔鏡在縱隔淋巴結(jié)定性檢查中的“金標準”地位。術前準備肺功能評價常規(guī)檢測：肺功能檢查（肺通氣和肺彌散功能）動脈血氣分析 6分鐘步行試驗或爬樓試驗非常規(guī)的肺功能檢測心肺運動試驗（CFET）.胸外科圍術期肺部并發(fā)癥防治專家共識 檢測指標單位

6、正常全肺切除肺葉切除肺段切除FVC L預計值%5.01002.151-64%FEV1L 預計值%21001.7-2.155-651.040-500.640運動后SaO2無改變降低2%登樓5樓3樓3樓術前準備肺功能評價盡管幾十年來對于尋找預測肺切除術后發(fā)生肺部并發(fā)癥最佳指標的努力從未間斷，但目前為止仍然沒有一個指標可以實現(xiàn)精準的預測。很多研究設計了許多包含多個臨床相關指標的評分系統(tǒng)，以進行術前肺功能的評估，而且認為這些評分系統(tǒng)可以更準確的預測術后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風險，但均需進一步檢驗。目前術前肺功能評估最重要的指標仍然是FEV1和DLCO。術前準備肺功能評價大量研究指出，由于圍術期處理理念和技術

7、的進步，肺功能檢測指標已經(jīng)不能準確預測肺癌手術后的肺部并發(fā)癥，尤其是對于微創(chuàng)的肺切除手術而言。術前準備心功能評估ACC/AHA將胸外科手術歸為中度風險手術，其心血管不良事件發(fā)生率為1-5%。沒有心臟病史的病人圍術期心梗的發(fā)生率為0.13%，有心梗病史的病人其心梗發(fā)生率為2.8-17%。術前準備心功能評估常規(guī)檢查： 心電圖非常規(guī)檢查 超聲心動圖 運動心電圖試驗 24小時動態(tài)心電圖 冠脈CT成像 冠脈造影術前準備戒煙吸煙可導致呼吸道纖毛擺動功能紊亂、分泌物增加。 研究發(fā)現(xiàn)吸煙20支/天10年的患者術后發(fā)生肺部并發(fā)癥的機率是不吸煙或已戒煙2個月以上患者的4倍。術前準備戒煙不吸煙者碳氧血紅蛋白濃度接近

8、1%，吸煙者可以高達8%-10%，術前戒煙12-24小時即可使碳氧血紅蛋白濃度降至正常。戒煙2-3周后纖毛功能恢復正常，數(shù)月后排痰能力才接近正常。一個前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)行開胸手術的患者術前戒煙時間應大于8周其術后肺部并發(fā)癥才會低于持續(xù)吸煙者。 術前準備呼吸功能鍛煉目前沒有關于術前功能鍛煉對肺癌患者術后恢復影響的強有力的數(shù)據(jù)。但是基于肺氣腫行肺減容術進行術前呼吸功能鍛煉可以收到獲益已較為肯定。術前準備呼吸功能鍛煉指導患者進行呼吸鍛煉，在胸式呼吸已不能有效增加肺通氣量時，應練習深而慢的腹式呼吸。進行呼吸鍛煉、自主深呼吸、咳嗽等手段有助于分泌物的排出及增加肺容量，降低術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。 肺癌手術

9、術中處理手術方式 微創(chuàng)手術 淋巴結(jié)切除范圍 肺組織切除范圍 擴大切除與聯(lián)合同期手術麻醉方式 單肺通氣呼吸管理 液體輸入容量控制肺癌微創(chuàng)手術方式肺癌的微創(chuàng)手術主要是在手術入路方面與傳統(tǒng)的開胸方法相比而言的。主要技術包括電視胸腔鏡技術（Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS ）和各種保留胸壁肌肉的小切口開胸手術（muscle-sparing thoracotomy，MST ）。肺癌微創(chuàng)手術方式1910年，瑞典醫(yī)生Jacubaeu首次在局麻下用膀胱鏡松解胸膜粘連使患有空洞性結(jié)核的病肺萎陷，由此開創(chuàng)了胸腔鏡手術的先河。至20世紀80年代中期由于電視攝像技術的

10、應用及內(nèi)腔鏡器械的發(fā)展，電視腹腔鏡廣泛應用于臨床。受這種設備與技術的激發(fā)，90年代初期，電視胸腔鏡開始應用于胸內(nèi)疾病的診斷和治療，并迅速得到廣泛應用。 肺癌微創(chuàng)手術方式保留肌肉胸廓切開術最早由Bethencourt提出，其主要特點是保留前鋸肌及背闊肌，不進行切斷只是鈍性分離。而傳統(tǒng)的開胸術則需切斷多組胸背肌群，導致嚴重術后疼痛及影響功能。普遍認為MST和VATS比傳統(tǒng)的開胸手術具有創(chuàng)傷小恢復快、術后疼痛輕、上肢活動影響輕微等優(yōu)勢。所以無論對患者還是胸外科醫(yī)師，微創(chuàng)開胸術式都有著極大的誘惑。肺癌微創(chuàng)手術方式近年，機器人被引入外科手術中。因胸腔的解剖特點非常適合置入器械進行操作，故機器人在胸外科領

11、域的應用飛速發(fā)展。目前，國內(nèi)已有多家中心引入達芬奇機器人系統(tǒng)，已進行包括肺癌手術在內(nèi)的幾乎所有種類的胸外科常規(guī)手術。其近期安全性已得到充分驗證。而國外有研究也證實，其遠期結(jié)果也較滿意。但機器人手術費用昂貴，技術尚不成熟，推廣尚不可行。但相信隨著包括遙感和數(shù)據(jù)傳輸?shù)溶浻布夹g的提高及成本控制，在不久的將來，機器人手術將是所有外科手術的趨勢所在。肺癌微創(chuàng)手術方式經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科學（natural orifice translumenal endoscopic surgery,NOTES)是利用人體自然開口和管腔，將內(nèi)鏡穿破管壁進入體腔，進行內(nèi)鏡下手術的外科學，是一門綜合了腔鏡和軟式內(nèi)窺鏡間的新興

12、學科。NOTES在胸外科的應用，始于經(jīng)口腔、食管縱隔鏡探查；也有報道可經(jīng)膀胱膈肌徑路行胸腔探查術。多數(shù)研究僅限于動物實驗，也有一些在人體應用的報道。肺癌微創(chuàng)手術方式而隨著手術器械的進步和微創(chuàng)手術操作技巧的飛速提高，現(xiàn)在幾乎所有的胸外科常規(guī)手術都可以在微創(chuàng)手術入路下完成；且在肺癌根治的長期結(jié)果方面也不遜于傳統(tǒng)開胸手術。肺癌的微創(chuàng)外科治療自2006年已寫入美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡NCCN的非小細胞肺癌臨床實踐指南。肺癌微創(chuàng)手術方式但無論如何，目前的肺癌微創(chuàng)手術并沒有從根本上改變肺癌總體預后較差的現(xiàn)狀，其“微創(chuàng)”仍主要僅僅是手術入路的差別。選擇胸腔鏡抑或小切口不是絕對或互相排斥的，要以各單位自身條件和患

13、者利益為前提。對于大部分胸外科醫(yī)師而言，在追求微創(chuàng)的同時，更應強調(diào)的是在手術中遵循腫瘤外科原則，手術的安全和根治是首要考量，實施微創(chuàng)治療絕不能以降低手術質(zhì)量為代價。肺組織切除范圍局部切除 vs 肺葉切除肺葉切除 vs 全肺切除肺組織切除范圍北美肺癌研究組（the North American Lung Cancer Study Group）于1982年啟動了一項前瞻性隨機對照臨床研究，比較局部切除（包括肺段切除和楔形切除）與標準肺葉切除用于T1N0M0非小細胞肺癌的療效及安全性。截止到1988年11月共有276名患者入組，經(jīng)過最少4年半隨訪發(fā)現(xiàn)，與肺葉切除術相比，局部切除并不降低圍手術期并發(fā)癥

14、發(fā)生率和死亡率，也沒能更有效保存手術后肺功能；而手術后局部復發(fā)率明顯高于肺葉切除術，手術后總體死亡率和腫瘤特異性死亡率均高于肺葉切除術。因此肺癌研究組強烈推薦肺葉切除術仍作為T1N0M0非小細胞肺癌的標準手術方式 。肺組織切除范圍一些學者選擇部分T1N0M0非小細胞肺癌行肺段切除或楔形切除加區(qū)域淋巴結(jié)清除，獲得了和肺葉切除相同的臨床結(jié)果。今年的世界肺癌大會上，日本學者報道亞肺葉切除加區(qū)域淋巴結(jié)采樣治療直徑小于2cm的疑似細支氣管肺泡癌，5年生存率高達98%。但也有研究發(fā)現(xiàn)，周圍型小肺癌在非腫瘤所在葉、段及亞段均可發(fā)現(xiàn)相當比例的N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以認為對局限性肺切除術應嚴格指征，并規(guī)范第一站淋巴

15、結(jié)清掃工作。肺組織切除范圍支氣管和/或肺動脈袖式切除使部分肺功能不佳不能耐受全肺切除的患者有機會接受手術治療。但對于能夠耐受全肺切除的肺癌患者，在袖式切除技術上可行時究竟應采取全肺切除還是袖式切除，目前仍有爭議。 淋巴結(jié)切除范圍歐洲胸外科醫(yī)師協(xié)會（European Society of Thoracic Surgeons ESTS）制定了肺癌淋巴結(jié)清除方式的定義、手術操作規(guī)范及切除淋巴結(jié)病理檢查標準指南。將淋巴結(jié)清除方式分為5類： 1、選擇性淋巴結(jié)活檢（Selected lymph node biopsy） 2、采樣（Sampling）和系統(tǒng)采樣（Systematic sampling） 3、

16、系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除（Systematic nodal dissection） 4、肺葉特異性系統(tǒng)淋巴結(jié)清除（Lobe-specific systematic node dissection） 5、擴大淋巴結(jié)切除（Extended lymph node dissection）淋巴結(jié)切除范圍國際肺癌研究學會（International Association for the Study of Lung Cancer IASLC）分期委員會于2005年制定了關于肺癌完全性切除的協(xié)議草案完全切除：必須達到R0切除。無任何腫瘤殘留的證據(jù)，淋巴結(jié)病理檢測方法規(guī)范、標準。 a、病理證實所有切緣陰性。包括支氣管

17、、肺動脈和靜脈殘端、支氣管周圍軟組織、腫瘤附近肺組織或聯(lián)合切除組織邊緣。 b、系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除或肺葉特異性系統(tǒng)淋巴結(jié)切除。最少切除6枚淋巴結(jié)，3枚肺門、葉間或葉內(nèi)淋巴結(jié)，3枚縱隔淋巴結(jié)，其中必須包含一枚隆突下淋巴結(jié)。 c、切除的單個淋巴結(jié)不存在包膜外腫瘤擴散；切除的肺標本不存在臟層胸膜外擴散。 d、切除的最高位縱隔淋巴結(jié)必須病理陰性。 淋巴結(jié)切除范圍大組資料顯示對于NSCLC患者，手術中清除縱隔淋巴結(jié)的數(shù)量是肺癌預后的預測因素；多于4枚者生存率明顯好于少于4枚者。淋巴結(jié)切除范圍縱隔淋巴結(jié)最佳切除方式仍存在爭議。但目前大部分胸外科醫(yī)師已接受肺癌手術中應行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除。 擴大手術侵犯胸壁的擴大

18、切除侵犯縱隔大血管及心臟的擴大切除侵犯胸壁的擴大切除大約有5%的肺癌患者腫瘤侵犯胸壁。對于連同胸壁進行en-bloc完全切除的肺癌患者，其總的5年生存率可達30-40%。其中沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且年齡小于60歲的患者，5年生存率甚至可以達到85%。無論術前還是術后，放療的意義尚不明確；但對于懷疑未完全切除的患者術后應行放療。侵犯縱隔大血管及心臟的擴大切除心包內(nèi)肺動脈干或左心房受侵犯的患者，如果能夠完全根治切除，其5年生存率可以達到20-30%。體外循環(huán)和ECMO體外膜肺的應用使得越來越多的心臟大血管受侵的患者得到手術機會。同期手術聯(lián)合遠處孤立轉(zhuǎn)移病灶切除如腎上腺切除同期手術聯(lián)合CABG同期手術聯(lián)合m

19、ini-maze房顫射頻消融同期手術單肺通氣的肺保護策略長期以來，在開胸手術過程時，麻醉醫(yī)師普遍采用比正常自主呼吸（潮氣量6-8ml/kg）大得多的潮氣量（10-15ml/kg）進行單肺通氣。隨著對呼吸機相關肺損傷理解的不斷深入和對ARDS和ALI患者機械通氣治療策略的進展，人們也開始反思開胸手術單肺通氣時采用大潮氣量對肺組織是否帶來損傷。 單肺通氣的肺保護策略越來越多證據(jù)表明，大潮氣量通氣和高氣道壓是開胸術后肺損傷的獨立危險因素。經(jīng)典的教科書Miller麻醉學最新的第六版就較前一版進行了修改，提出過大的潮氣量可能引起過高的氣道壓，建議單肺通氣時使用8-10ml/kg的潮氣量而非原來建議的10

20、ml/kg。單肺通氣的肺保護策略我們以往的研究表明，在肺切除手術中使用個體化的半潮氣量進行單肺通氣，即根據(jù)患者術前肺功能測試中的潮氣量數(shù)值進行減半通氣，對于高體重患者，其術后即刻氧分壓的下降較應用大潮氣量組要小，提示可能起到肺保護的作用。而國內(nèi)也有研究進行對小潮氣量單肺通氣在開胸手術中的嘗試，并證明了其安全性。但到目前為止，國際上尚沒有非常強有力的臨床試驗來證明開胸手術中小潮氣量通氣對肺組織保護的確切作用。 液體容量控制策略圍手術期液體過多與開胸術后肺損傷之間的聯(lián)系存在較多爭議。 一些研究認為由于過多的液體引起心輸出量增多，在肺切除術后肺血管床減少的基礎上進而引起肺動脈壓力增高，導致毛細血管內(nèi)

21、靜脈水壓增加，過量的液體從毛細血管內(nèi)濾過；同時手術導致淋巴系統(tǒng)的破壞使得肺內(nèi)淋巴回流減少，肺間質(zhì)內(nèi)大量液體積聚，最終導致肺水腫的發(fā)生。 液體容量控制策略一些研究發(fā)現(xiàn)術中大潮氣量通氣和液體過多都是開胸術后肺損傷獨立的危險因素，而且，這兩種機制是相互之間是有聯(lián)系的。術中使用大潮氣量通氣往往能引起右心室后負荷增加而導致低血壓，這促使麻醉師進行過多的液體輸入。 液體容量控制策略由于現(xiàn)在大部分臨床研究都是基于回顧性資料進行的，而這種數(shù)據(jù)的質(zhì)量受很多因素干擾，往往不同的單位得出不同的結(jié)果。但是，仍然有大量資料顯示，圍手術期液體過多與肺組織損傷存在某種聯(lián)系。有觀點認為，雖然圍手術期液體過多可能不是引起術后肺損傷的主要原因，但在已經(jīng)發(fā)生了損傷出現(xiàn)肺毛細血管通透性增加的病理基礎上，液體輸入過多可能會加重肺組織損傷的程度。 液體容量控制策略我們認為只要心腎功能可以承受，單純液體輸入