血管內(nèi)治療在顱內(nèi)外腦動(dòng)脈狹窄中的臨床應(yīng)用

1、.血管內(nèi)治療在顱內(nèi)與顱外腦動(dòng)脈狹窄中的臨床應(yīng)用首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院腦血管成形術(shù)組姜衛(wèi)劍.目錄顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)治療內(nèi)支架成形術(shù)在后組循環(huán)腦供血不足中的臨床應(yīng)用顱外頸動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)的現(xiàn)狀顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)治療.現(xiàn)狀Rasmussen等人(J Neurosurge. 2000,92:771-778.） *技術(shù)成功 8例 *短暫性腦病 1例 *大量蛛網(wǎng)膜下腔出血、死亡 1例 *隨訪8個(gè)月(7例)未出現(xiàn)癥狀.現(xiàn)狀Levy等人（Neurosurgery.2001,48:1215-1223.） *11例顱內(nèi)椎基底動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù) *7例癥狀得到緩解 *3例于圍手術(shù)期內(nèi)死亡（2例椎動(dòng)脈破裂、1

2、例腦死亡） *1例發(fā)生橋腦卒中而后死亡。.現(xiàn)狀內(nèi)支架成形術(shù)在顱內(nèi)腦動(dòng)脈狹窄中的應(yīng)用尚處于探索階段，許多問題如內(nèi)支架的順柔性、長期開通率、手術(shù)并發(fā)癥等，有待進(jìn)一步研究和解決 .目錄顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)治療內(nèi)支架成形術(shù)在后組循環(huán)腦供血不足中的臨床應(yīng)用顱外頸動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)的現(xiàn)狀內(nèi)支架成形術(shù)在后組循環(huán)腦供血不足中 的臨床應(yīng)用 .目的：目的： 研究內(nèi)支架成形術(shù)治療癥狀性后組循環(huán)腦動(dòng)脈狹窄的安全性和有效性.材料和方法：時(shí)間：1995年5月-2002年4月 鎖骨下動(dòng)脈支架 2001年6月-2002年4月 椎基底動(dòng)脈支架病人一般資料： 男/女 42例/25例 年齡 23歲-76歲（61.7歲) 大動(dòng)脈炎 5

3、例 動(dòng)脈粥樣硬化 62例.材料和方法：N=46N=3N=251例 狹窄49例 閉塞2例合并VAO狹窄 同側(cè):3例 對(duì)側(cè):1例病灶：51處N=2N=9N=720例合并SCA狹窄 同側(cè)3例 對(duì)側(cè)1例病灶：22處N=21例N=21例 .鎖骨下動(dòng)脈狹窄內(nèi)支架成形術(shù)指征與反指征：指征： 鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征/患肢無力，狹窄率70%反指征： 嚴(yán)重成角病變和徑路血管嚴(yán)重迂曲 右側(cè)開口部閉塞無腦保護(hù)措施 平頭閉塞.SCA內(nèi)支架成形術(shù)特殊措施： 對(duì)術(shù)中造影椎動(dòng)脈呈正向血流者，采用上肢血管擴(kuò)張法保護(hù)措施.SCA內(nèi)支架成形術(shù)特殊措施：.SCA內(nèi)支架成形術(shù)特殊措施：對(duì)鎖骨下動(dòng)脈狹窄累及椎動(dòng)脈開口部特別是D型或F型分叉

4、處病變，采用邊支保護(hù)技術(shù)和雙支架植入術(shù).SCA內(nèi)支架成形術(shù)特殊措施：對(duì)鎖骨下動(dòng)脈狹窄累及椎動(dòng)脈開口部特別是D型或F型分叉處病變，采用邊支保護(hù)技術(shù)和雙支架植入術(shù).SCA內(nèi)支架成形術(shù)特殊措施：右側(cè)SCA近端狹窄需在RAO+CRA投照下行內(nèi)支架成形術(shù).SCA內(nèi)支架成形術(shù)特殊措施：對(duì)鎖骨下動(dòng)脈閉塞者，采用雙徑路（肱動(dòng)脈和股動(dòng)脈入路）技術(shù) .椎動(dòng)脈狹窄內(nèi)支架成形術(shù)指征：癥狀性（椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA或非致殘性缺血性卒中）病人，椎動(dòng)脈直徑狹窄率50%，合并對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈閉塞癥狀性優(yōu)勢側(cè)椎動(dòng)脈狹窄癥狀性雙側(cè)椎動(dòng)脈狹窄癥狀性非優(yōu)勢側(cè)椎動(dòng)脈狹窄，該側(cè)椎動(dòng)脈直接與小腦后下動(dòng)脈（PICA）延續(xù)，病人癥狀與同側(cè)PICA區(qū)供

5、血不足有關(guān)無癥狀性椎基底動(dòng)脈狹窄，但成形術(shù)有助于改善側(cè)支血供（比如病人同時(shí)合并有頸動(dòng)脈閉塞）.椎動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)反指征：合并顱內(nèi)腫瘤或AVM卒中或癡呆所致的嚴(yán)重殘疾6周內(nèi)發(fā)生過卒中無合適的血管入路病人或病人家屬不同意.基底動(dòng)脈狹窄內(nèi)支架成形術(shù) 指征與反指征：指征： 癥狀性椎基底動(dòng)脈供血不足，直徑狹窄率50%反指征： Mori C型病變 其它同椎動(dòng)脈狹窄 .Mori分型分型A型型B型型C型型長度5mm,同心性或適度偏心 性狹窄長度5-10mm,偏心性狹窄或閉塞10mm, 血管扭曲,或閉塞3個(gè)月N=14N=7N=1VBA病灶的類型：.7513112VA優(yōu)勢側(cè)對(duì)側(cè)閉塞雙側(cè)病變合并同側(cè)S C A 狹窄

6、合并對(duì)側(cè)S C A 狹窄VA-PICA型BA椎基底動(dòng)脈狹窄療效預(yù)測分析：.VBA內(nèi)支架成形術(shù)特殊技術(shù)：椎動(dòng)脈開口部狹窄-非成角（45)或硬性病變,先行球囊預(yù)擴(kuò)張.VBA內(nèi)支架成形術(shù)特殊技術(shù)：串聯(lián)病變的內(nèi)支架成形術(shù)原則-先遠(yuǎn)端后近端.VBA內(nèi)支架成形術(shù)特殊技術(shù)：.VBA內(nèi)支架成形術(shù)特殊技術(shù)：顱內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)時(shí)注意控制支架釋放壓.VBA內(nèi)支架成形術(shù)特殊技術(shù)： 對(duì)顱內(nèi)椎動(dòng)脈狹窄累及PICA者（D型或F型分叉處病變），采用邊支保護(hù)技術(shù).VBA內(nèi)支架成形術(shù)特殊技術(shù)： .圍手術(shù)期治療：術(shù)前3天起，口服抵克立得250mg 或氯吡格雷75mg 2/ 日，術(shù)后3天改服1/日術(shù)前3天起，口服腸溶阿司匹林300

7、mg/日，病人若無不適，術(shù)后可長期服用mg,控制血壓在110-120/70-80mmHg采用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜麻醉監(jiān)護(hù)?；讋?dòng)脈成形術(shù)者行氣管插管、全麻術(shù)中采用TCD和EEG監(jiān)測術(shù)中采用ACT監(jiān)測，指導(dǎo)肝素使用，術(shù)后即刻做神經(jīng)功能評(píng)價(jià)術(shù)后行即刻CT平掃，除外腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)癥 拔鞘后，病人平臥24小時(shí)，注意局部情況，監(jiān)測血壓、脈搏、尿量、足背動(dòng)脈、意識(shí)狀態(tài)、神經(jīng)功能ml皮下注射q12h3天術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗菌素3天。.結(jié)果： 全組內(nèi)支架成形術(shù)的 技術(shù)成功率100%在圍手術(shù)期內(nèi) 無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生 無30天死亡.Malek療效療效評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)1分（極好）：分（極好）： 指隨訪期內(nèi)指隨訪期內(nèi) 無神經(jīng)缺損

8、和椎基底動(dòng)脈無神經(jīng)缺損和椎基底動(dòng)脈 缺血癥狀缺血癥狀 63例例2分（好）：分（好）： 無神經(jīng)缺損，無神經(jīng)缺損， 在在3個(gè)月內(nèi)椎基底動(dòng)脈短暫個(gè)月內(nèi)椎基底動(dòng)脈短暫 缺血發(fā)作不超過缺血發(fā)作不超過1次次 4例例3分（較好）：分（較好）：有輕微的神經(jīng)有輕微的神經(jīng) 缺損，每個(gè)月的缺損，每個(gè)月的VBA-TIA 發(fā)作不超過發(fā)作不超過1次次 4分（差）：分（差）： 指神經(jīng)學(xué)狀況指神經(jīng)學(xué)狀況 無改善，和無改善，和/或或VBA缺血缺血 癥狀呈持續(xù)性癥狀呈持續(xù)性5分分 ： 任何原因引起的死亡任何原因引起的死亡.再狹窄：鎖骨下動(dòng)脈支架： 造影隨訪21例6個(gè)月-12月 再狹窄1例,但無癥狀復(fù)發(fā) 6-12個(gè)月的造影再狹窄率4.8%椎基底動(dòng)脈： 僅1例進(jìn)行了造影隨訪，無造影再狹窄 .結(jié)論：內(nèi)支架成形術(shù)治療內(nèi)支架成形術(shù)治療SCA和顱外和顱外VA狹窄是安全有狹窄是安全有效的方法效的方法 目前尚無SCA內(nèi)支架成形術(shù)的隨機(jī)、雙盲研究 CAVATAS隨機(jī)、雙盲研究了頸、椎動(dòng)脈成形術(shù)與外科手術(shù)的結(jié)果，遠(yuǎn)期結(jié)果未見報(bào)告