脂肪栓塞綜合癥的預(yù)防及護(hù)理

1、.脂肪栓塞綜合癥概念 v脂肪栓塞綜合征(fat embolism syndrom， FES)是指嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是長骨骨折后24-48h出現(xiàn)呼吸困難、意識(shí)障礙和瘀點(diǎn)，進(jìn)行性低氧血癥為特征的綜合征。與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度及長骨骨折的數(shù)量成正比。很少發(fā)生于上肢骨折病人及兒童。隨著骨折積極的開放手術(shù)治療，其發(fā)生率有大幅度下降。但FES仍然是創(chuàng)傷骨折后威脅病人生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。 .脂肪栓塞綜合癥發(fā)生的原因脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征是由于脂肪栓子進(jìn)入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺內(nèi)毛細(xì)血管，使其發(fā)生一系列的病理改變和臨床表現(xiàn)。 1、骨折.主要發(fā)生在脂肪含量豐富的長骨骨折。尤以股骨干骨折為主的多發(fā)性骨折發(fā)病率最高

2、。閉合骨折發(fā)病率是開放性骨折5倍。2、骨折手術(shù).在關(guān)節(jié)置換、內(nèi)固定擴(kuò)髓腔，髓腔壓力驟升，脂肪顆粒進(jìn)入靜脈。3、軟組織損傷.多數(shù)由手術(shù)或外傷累及軟組織所致。4、其他原因.燒傷、酒精中毒、感染糖尿病合并高血脂癥等。極為罕見。.脂肪栓塞綜合征的誘因周身原因：周身原因： 1、休克：低血容量和低血壓提供了脂肪滴在微循環(huán)滯留并形成栓子。 2、彌散性血管內(nèi)凝血：加重栓塞的病理改變。 3、全身感染：革蘭氏陰性菌敗血癥，加重或誘發(fā)該綜合征。局部因素：局部因素： 1、直徑小于720微米的脂肪栓子直接進(jìn)入肺循環(huán)。 2、脂肪栓子經(jīng)肺-支氣管動(dòng)脈交通支進(jìn)入體循環(huán)。. 脂肪栓塞綜合征臨床表現(xiàn)脂肪栓塞綜合征臨床表現(xiàn) 一)肺

3、部癥狀：以呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，伴以呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，伴有有PaO2和和PCO2；二)無頭部外傷的神經(jīng)癥狀：意識(shí)模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；意識(shí)模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；三)皮膚粘膜出血點(diǎn)皮膚粘膜出血點(diǎn)。幾種次要癥狀：1)心率120次min；2)體溫39；3)血小板計(jì)數(shù)150109L；4)尿或痰中找到脂肪滴；5)視網(wǎng)膜栓塞；6)難以解釋的紅細(xì)胞壓積降低。 .脂肪栓塞綜合征臨床分型脂肪栓塞綜合征臨床分型l1典型脂肪栓塞綜合征：多在48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)典型的腦功能障礙癥狀且常進(jìn)展為木僵或昏迷，呼吸困難，通常有心動(dòng)過速和發(fā)熱。瞼結(jié)膜、及皮膚有特殊點(diǎn)狀出血點(diǎn)。l2不完全型或部分脂肪栓塞綜合

4、征：有骨折創(chuàng)傷史，傷后1-6天可出現(xiàn)輕度發(fā)熱、心動(dòng)過速、呼吸快等非特異性癥狀。故易被忽略。l3爆發(fā)型脂肪栓塞綜合征：一般在骨折創(chuàng)傷后立即或12-24小時(shí)內(nèi)突然死亡，有類似急性右心衰竭或肺梗死的表現(xiàn)。常由尸檢證實(shí)。.肺部表現(xiàn)l發(fā)生率約75%。開始于缺氧導(dǎo)致的呼吸急促及隨后的過度換氣，紫紺有時(shí)不會(huì)出現(xiàn)，但有時(shí)可能成為FES的早期體征。涉及肺的FES病人大部分PaO2水平低于6.67kPa。部分病人有咯血。胸部X線片示兩肺大塊斑片狀陰影，稱之為“暴風(fēng)雪樣”改變，尤其在肺的上中部多見。 .肺部表現(xiàn)肺部表現(xiàn)l胸部X線片（右圖）l胸部CT片（下圖）.大腦表現(xiàn)大腦表現(xiàn)發(fā)生率約86%。起始癥狀包括譫妄不安、嗜

5、睡和意識(shí)模糊，繼續(xù)發(fā)展可致昏迷。如治療及時(shí)，大部分病人可以完全恢復(fù)，但因大腦皮質(zhì)的高敏感性可能留下不同程度的后遺癥，輕者如個(gè)性變化、創(chuàng)傷后緊張綜合征等，重者如四肢癱、等嚴(yán)重神經(jīng)病理學(xué)障礙。合并頭部外傷的復(fù)雜骨折病人，其神經(jīng)病理學(xué)表現(xiàn)的原因常難以確定。 .大腦表現(xiàn)腦部CT示.瘀點(diǎn)發(fā)生在大約50%-60的病人中，常在傷后24-48h內(nèi)出現(xiàn)。在病人的兩側(cè)腋部、胸部前外側(cè)、頸前部、臍周、結(jié)膜和口腔粘膜等處出現(xiàn)。瘀點(diǎn)通過顯微檢查顯示脂肪滴正阻塞毛細(xì)血管，并且被小血管周圍出血所包圍。 .瘀點(diǎn).預(yù) 防vFES的病理生理途徑仍不十分清楚，外傷后預(yù)防性的措施需引起足夠的重視。v1）在病人搶救中骨折需十分小心，正

6、確處理骨折，在長骨骨折患者搬運(yùn)和復(fù)位過程中強(qiáng)調(diào)有效的制動(dòng)和有效的制動(dòng)和輕柔的操作輕柔的操作。v2）早期制動(dòng)早期制動(dòng)能減少骨折端活動(dòng)及組織再損傷，可降低FES發(fā)生率。v3）血容量被認(rèn)為是FES發(fā)生的基礎(chǔ)，嚴(yán)重創(chuàng)傷后及及時(shí)補(bǔ)充血容量時(shí)補(bǔ)充血容量，防止和治療休克，是預(yù)防創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征最重要的措施。v4）骨折腫脹期應(yīng)有效抬高患肢，持續(xù)牽引。v5）藥物應(yīng)用：抑肽酶、阿司匹林、肝素、低右等。.治療治療v一、糾正休克：糾正休克：糾正低氧血癥休克狀態(tài)，補(bǔ)充有效血容量。v二、呼吸支持：呼吸支持：輕者可自愈，適當(dāng)呼吸支持。 1、對(duì)亞臨床脂栓，鼻管或面罩給氧，PaO2維持在70-80mmHg 2、重癥臨床脂栓

7、 迅速建立通暢氣道，呼吸機(jī)治療。v三、三、減輕腦損傷：減輕腦損傷：頭部降溫；脫水療法；有條件可用高壓氧治療。v四、四、抗脂栓的藥物治療：抗脂栓的藥物治療：低分子右旋糖酐；腎上腺腺皮質(zhì)激素；抑肽酶；肝素；利尿劑；高滲葡萄糖液等等。 .護(hù)理重點(diǎn)1 密切觀察病情變化密切觀察病情變化(1)生命體征監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情改變生命體征監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情改變：多發(fā)骨折、嚴(yán)重骨折及骨折大手術(shù)后應(yīng)給予心電監(jiān)護(hù)，尤其注意血氧飽和度的變化，脂肪栓塞綜合征患者早期癥狀及體征多不典型，在護(hù)理嚴(yán)重骨折或長骨骨折患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)觀察生命體征變化及與骨折不相符的癥狀體征，該組患者入院時(shí)均神志清楚，生命體征平穩(wěn)，但在傷后或術(shù)后突發(fā)胸

8、悶、神志不清或疲乏嗜睡等，護(hù)士要有高度的責(zé)任心，準(zhǔn)確判斷病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取有效治療措施。.（2）重視患者主訴：重視患者主訴：對(duì)于創(chuàng)傷較嚴(yán)重的骨折或骨折大手術(shù)后，患者自述胸悶不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)觀察血氧飽和度，及早給予大流量吸氧，有利于病情的康復(fù)。（3）體位：體位：注意保持骨折肢體安全有效的制動(dòng)妥善制動(dòng)、牽引傷肢，抬高患肢并保暖，觀察患肢末梢血液循環(huán)。如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師予以相應(yīng)處理。.基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理(1)重視呼吸功能支持，保持呼吸道通暢：重視呼吸功能支持，保持呼吸道通暢：呼吸監(jiān)護(hù)有關(guān)全局，十分重要。保持呼吸道通暢。按病情需要予吸痰、給氧、高壓氧療、氣管插管、氣管切開、使用人工呼吸機(jī)等,

9、并做好相應(yīng)的護(hù)理。注意呼吸頻率、吸氧濃度、用持續(xù)高流量面罩吸氧，血氧飽和度維持在95%以上，面罩放置不宜全封閉，要留下透氣間隙，否則患者有胸悶加重的感覺。 (2)控制肺部感染控制肺部感染，及時(shí)吸痰，防止呼吸道交叉感染和肺不張。 (3)減少脂肪進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)：減少脂肪進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)：肢體固定要確切，盡量少搬動(dòng)患者，進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)要輕柔。.(4)控制輸液速度：控制輸液速度：重癥脂肪栓塞綜合征患者由于缺氧時(shí)間較長，腦、肺有不同程度的缺氧水腫表現(xiàn)，在維持足夠血容量糾正貧血的同時(shí)，要嚴(yán)格控制輸液速度，4060滴/分，以免加重病情。（5）注意水及電解質(zhì)出入量平衡注意水及電解質(zhì)出入量平衡。嚴(yán)格24 h 液體出入量統(tǒng)計(jì)（6）加強(qiáng)營養(yǎng)：加強(qiáng)營養(yǎng)：給予低脂肪、高蛋白、高糖、高維生素飲食，提高機(jī)體免疫力。（7）心理護(hù)理：心理護(hù)理： 對(duì)清醒患者要做好解釋工作, 緩解緊張情緒,減輕心理壓力，使其積極配合治療 搶救時(shí)護(hù)士應(yīng)集中精力,鎮(zhèn)定自若,以有序、沉著自信的工作行為影響患者的情緒。.（8）觀察用藥反應(yīng)：觀察用藥反應(yīng)：脂肪栓塞綜合征患者均需要應(yīng)用大劑量激素、廣譜抗菌素及能量蛋白等支持療法，護(hù)士要熟悉各種藥物作用的不良反應(yīng)和配伍禁忌，注意觀察是否有應(yīng)激性潰瘍出血、肝腎功能損害和皮疹等。 （9）預(yù)防褥瘡：預(yù)防