深圳設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書(共18頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上深圳市設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書被申請機(jī)關(guān)：設(shè)置單位(人)、地址及聯(lián)系電話申請核定內(nèi)容 類別名稱選址所有制形式經(jīng)營性質(zhì)營利性非營利性 床位(牙椅)服務(wù)對象診療科目投資總額注冊資金(資本)其他提交文件目錄（1）（2）（3）設(shè)置單位(人) （章） 年 月 日·1·專心-專注-專業(yè)申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行性分析報(bào)告申辦單位（章）申辦人(負(fù)責(zé)人)（章）居住地址電話郵編申報(bào)日期年月日·2·一、申辦單位（企事業(yè)單位、社團(tuán)）情況單位名稱電話地址郵編單位性質(zhì)聯(lián)系人法人代表身份證號(hào)單位規(guī)模經(jīng)營范圍注冊資金執(zhí)照或政府批文備注說明：1、此表由申請辦醫(yī)的企事業(yè)單位或社

2、團(tuán)填寫，個(gè)體辦醫(yī)不填；2、“單位性質(zhì)”填：國營、集體、私營、外資、中外合資、其他中的一項(xiàng)；3、“執(zhí)照或政府批文”填企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號(hào)或政府批文號(hào)。（驗(yàn)證后交復(fù)印件）·3·二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人情況姓名性別出生年月專業(yè)技術(shù)職稱學(xué)歷學(xué)位畢業(yè)院校畢業(yè)時(shí)間醫(yī)師資格級(jí)別類別醫(yī)師資格證書編碼戶口所在地身份證號(hào)居住地址簡歷：提交證件：（驗(yàn)原件后交復(fù)印件）1、身份證；2、畢業(yè)證；3、技術(shù)職稱證；4、中華人民共和國醫(yī)師資格證書及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。5、非在職證明（如待業(yè)證、退休證）；·4·三、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況名稱：電話：地址：郵編：所有制形式：（1）國營（2）集體（3）私營（4

3、）私人聯(lián)合（5）外資（6）中外合資（7）其他（）主管單位名稱或申請人姓名：服務(wù)對象：服務(wù)方式：門診急診住院家庭病床巡診其它診療時(shí)間：病床數(shù)：牙椅數(shù)：占地面積：建筑面積：建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積：資金總計(jì)：萬元；固定資產(chǎn)：萬元；流動(dòng)資金：萬元科室設(shè)置：備注：說明：1、“所有制形式”在此（）中填選擇的號(hào)碼； 2、“服務(wù)方式”在中劃； 3、“科室設(shè)置”：醫(yī)院以下規(guī)模按“醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請表” 填寫一級(jí)科目；醫(yī)院按“醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請表”說明填 寫(見后頁)·5·四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請表 請?jiān)谥袆澊a 診療科目 代碼 診療科目 01.預(yù)防保健科 30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科02.全科醫(yī)療科

4、 31.病理科03.內(nèi)科 32.醫(yī)學(xué)影像科 04.外科 50.中醫(yī)科05.婦產(chǎn)科 50.01.內(nèi)科專業(yè) 06.婦女保健科 50.02外科專業(yè)07.兒科 50.03.婦產(chǎn)科專業(yè)08.小兒外科 50.04兒科專業(yè)09.兒童保健科 50.05.皮膚科專業(yè)10.眼科 50.06.眼科專業(yè) 11.耳鼻咽喉科 50.07耳鼻咽喉科12.口腔科 50.08口腔科專業(yè)13.皮膚科 50.09腫瘤科專業(yè)14.醫(yī)療美容科 50.10骨傷科專業(yè)15.精神科 50.11肛腸科專業(yè)16.傳染科 50.12老年病科專業(yè)17.結(jié)核病科 50.13.針炙科專業(yè)18.地方病科 50.14推拿科專業(yè)19.腫瘤科 50.15康復(fù)醫(yī)

5、學(xué)專業(yè)20.急診醫(yī)學(xué)科 50.16急診科專業(yè)21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科 50.17預(yù)防保健科專業(yè)22.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 50.18其它23.職業(yè)病科 51.民族醫(yī)學(xué)科24.臨終關(guān)懷科 52.中西醫(yī)結(jié)合科25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 26.麻醉科 27.疼痛科 28.重癥醫(yī)學(xué)科 ·6·五、人員情況總表職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)執(zhí)業(yè)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師藥劑 人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師.主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員放射人員主任技師副主任技師主管技師技師技士 工程

6、人員高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教財(cái)會(huì)人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員管理人員工人營養(yǎng)師營養(yǎng)士康復(fù)治療人員助產(chǎn)士其它人員·7·六、儀器設(shè)備情況名 稱數(shù)量名 稱數(shù)量大型儀器設(shè)備（1）伽瑪?shù)叮?0）r-照相機(jī)（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環(huán)機(jī)（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）（4）頭部CT（13）碎石機(jī)（5）鈷-60治療機(jī)（14）彩色多普勒成像儀（6）加速器（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬元以上）（7）500 mA X光機(jī)（16）血液透析機(jī)（8）800 mA X光機(jī)（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備

7、（9）1000 mA 以上X光機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄按“醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)”逐項(xiàng)填寫，如紙不夠，請自行另附頁。·9· 七、選址依據(jù)、所在地區(qū)醫(yī)療資源分布及醫(yī)療服務(wù)需求分析： 說明：門診部以下規(guī)模只填選址依據(jù)·10· 八、所在地區(qū)人口分布，人群健康狀況和疾病流行及有關(guān)疾病患病率。 說明：門診部以下規(guī)模不填·11· 九、服務(wù)半徑及在此區(qū)域內(nèi)與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和可能造成的影響： ·12· 十、污水污物處理方案： 十一、通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施及消毒隔離設(shè)施情況： ·13·十二、資信證明（附原件

8、）設(shè)置單位（人）地 址資金總額： 萬元。其 中：固定資金： 萬元；流動(dòng)資金： 萬元。固定資金來源構(gòu)成和數(shù)額流動(dòng)資金來源和數(shù)額主管財(cái)務(wù)單位證明經(jīng)審查，情況屬實(shí)，同意將固定資金 萬元和流動(dòng)資金 萬元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊資金（資本）。我單位對上述注冊資金（資本）的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日（章）財(cái)政部門或其認(rèn)定部門意見審查意見：負(fù)責(zé)人簽字 年 月 日（章）附注流動(dòng)資金來源按照會(huì)計(jì)科目具體項(xiàng)目項(xiàng)目填寫注：無上級(jí)主管部門的設(shè)置單位或者個(gè)人應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明·14· 十三、資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金（資本）、投資預(yù)算：- 十四、選址建筑平面圖、科室設(shè)置

9、平面圖（原件附后）： 十五、聯(lián)合辦醫(yī)合同（開辦聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，原件附后）： ·15·行政許可告知事項(xiàng)（申請?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)）一、為降低申請人申請?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，減少申請人不必要的損失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的行政許可事項(xiàng)實(shí)行告知承諾制。二、申請人申請?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須符合行政許可條件。申請人應(yīng)保證所提交的文件、證件等材料的真實(shí)性、有效性和合法性。如經(jīng)查實(shí)，申請人提供虛假材料或者隱瞞有關(guān)情況的，行政許可實(shí)施機(jī)關(guān)有權(quán)不予受理或不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址必須符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，其場所必須為合法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地，并應(yīng)提供相關(guān)的合法證明。四、申請人必須與行政許

10、可實(shí)施機(jī)關(guān)簽訂申請?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知承諾書，并履行承諾書中確定的義務(wù)。申請人如不兌現(xiàn)承諾，行政許可決定機(jī)關(guān)有權(quán)依法不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。五、申請人在兌現(xiàn)承諾并取得行政許可決定機(jī)關(guān)核發(fā)的設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書后，方可開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建。未取得設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書，不得從事醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建活動(dòng)（包括醫(yī)療用房的裝修、醫(yī)療設(shè)備的購買、醫(yī)務(wù)人員的聘用及非法開展醫(yī)療活動(dòng)等）。六、如要變更設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書中核準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人、類別、規(guī)模、選址和診療科目等，必須重新申請?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)。七、對未取得設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書擅自開展籌建活動(dòng)的申請人，行政許可決定機(jī)關(guān)有權(quán)根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)及

11、申請人的承諾對申請人予以查處。深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)申請人承諾書（申請?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)）深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)：鑒于本申請人(承諾人,以下簡稱申請人)在申請?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政許可時(shí)，尚不完全具備取得該項(xiàng)行政許可的條件，謹(jǐn)在此作出以下承諾：一、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選址本申請人承諾嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的要求進(jìn)行選址，其場所為合法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地，并能提供場所使用權(quán)的證明文件（具體承諾附頁填寫）。二、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室設(shè)置、人員聘用、醫(yī)療設(shè)備配備本申請人承諾嚴(yán)格按照中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和深圳市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)范的要求進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建（具體承諾附頁填寫）。三、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建經(jīng)費(fèi)本申請人承諾經(jīng)費(fèi)到位，投資額能滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建的需要（具體承諾附頁填寫）。四、關(guān)于醫(yī)療廢物和污水的處理本申請人承諾醫(yī)療廢物和污水處理符合醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和環(huán)保部門的要求。五、關(guān)于醫(yī)療用房的消防本申請人承諾醫(yī)療用房的消防設(shè)施符合消防部門的要求。六、申報(bào)材料本申請人承諾所提供的材料準(zhǔn)確、真實(shí)、合法、有效。七、法律責(zé)任申請人如不履行承諾或者履行