業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房制度

1、黑龍江省醫(yī)院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)療質(zhì)量查房制度（試行）一、查房方法業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)療質(zhì)量查房原則上于每周三上午8:308:30 分在所查科室進(jìn)行，如遇到特殊情況，可臨時(shí)變動(dòng)，但每月至少查房二次。查房科 室以臨床科室為主，內(nèi)外科交插。二、查房?jī)?nèi)容（一）醫(yī)療質(zhì)量1 1、病歷書寫質(zhì)量；2 2、三級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)量；3 3、五種病人管理；4 4、護(hù)理質(zhì)量；5 5、院內(nèi)感染控制質(zhì)量；6 6、合理用藥和臨床藥學(xué)質(zhì)量；7 7、臨床用血管理質(zhì)量；& &醫(yī)保、新農(nóng)合患者管理質(zhì)量。（二）科室質(zhì)量管理：查看科室各種記錄本。（三）科室匯報(bào)1 1、科主任、護(hù)士長(zhǎng)的匯報(bào)應(yīng)按照簡(jiǎn)明、清楚的要求，時(shí)間限定 在 2 20 0分鐘之內(nèi)，主要匯報(bào)以下

2、內(nèi)容：（1 1）本周期內(nèi)醫(yī)療指標(biāo)完成情況（包括出院病人數(shù)、業(yè)務(wù)收入、 平均住院藥品、外科手術(shù)例數(shù)、三四級(jí)手術(shù)例數(shù)、醫(yī)療糾紛等相關(guān)指 標(biāo)）；（2 2）本周期內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃要點(diǎn)及計(jì)劃完成情況；（3 3）當(dāng)前醫(yī)療質(zhì)量管理存在的主要問題及主要原因分析；（4 4）對(duì)有關(guān)科室及院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理問題的意見和建議。* *本周期指上一年全年以及當(dāng)年1 1月份至查房日（四）綜合評(píng)估綜合評(píng)估是業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)療質(zhì)量查房的一項(xiàng)重要內(nèi)容，由醫(yī)務(wù)部、 護(hù)理部、質(zhì)控辦、院感科、醫(yī)保辦、新農(nóng)合辦公室、病案科、藥劑部、 輸血科等相關(guān)部門根據(jù)本次檢查結(jié)果及本周期內(nèi)質(zhì)控情況分別對(duì)科 室工作進(jìn)行評(píng)估。（五）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)在每

3、次醫(yī)療質(zhì)量查房時(shí)提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，被 查科室和各行政職能部門在查房后應(yīng)按照醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案制 訂具體計(jì)劃并由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的制訂和執(zhí)行。（六）做好業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)療質(zhì)量查房記錄業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)療質(zhì)量查房記錄是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要質(zhì)量信 息資料，也是考核業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、行政職能部門和科室質(zhì)量管理績(jī)效的重 要依據(jù)。三、程序（一）醫(yī)療質(zhì)量檢查1 1、醫(yī)務(wù)部、病案科對(duì)環(huán)節(jié)病歷的書寫進(jìn)行檢查；2 2、醫(yī)務(wù)部隨機(jī)選取一名患者（主要在“五種病人”中選取）進(jìn) 行三級(jí)查房檢查；3 3、醫(yī)務(wù)部對(duì)五種病人管理進(jìn)行檢查；4 4、護(hù)理部對(duì)護(hù)理管理、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全進(jìn)行檢查；5 5、院感科對(duì)消毒隔離、醫(yī)院

4、感染監(jiān)控、傳染病慢病管理進(jìn)行檢 查；6 6、藥學(xué)部對(duì)臨床合理用藥進(jìn)行檢查；7 7、輸血科對(duì)臨床用血管理進(jìn)行檢查；8 8 醫(yī)保辦、新農(nóng)合辦公室對(duì)醫(yī)保及新農(nóng)合患者管理進(jìn)行檢查。（二）科主任、護(hù)土長(zhǎng)匯報(bào)工作（三）綜合評(píng)估（四）業(yè)務(wù)院長(zhǎng)作查房結(jié)論，提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。醫(yī)務(wù)部20152015 年 3 3 月 4 4 日附表 1 1:職能部門業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)療質(zhì)量查房記錄科室查房日期院長(zhǎng)簽字參加人員病歷書寫（2020 分）三級(jí)醫(yī)師查房（1010 分）綜五種病人管理（1010 分）合護(hù)理（1010 分）院內(nèi)感染控制（1010 分）評(píng)合理用藥（1010 分）估輸血管理（1010 分）醫(yī)保新農(nóng)合管理（1010

5、分）終末病歷（1010 分）院長(zhǎng)查房醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)附表 2:2:科室業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)療質(zhì)量查房匯報(bào)表科室：時(shí)間：年 月曰、科室人員情況1 1 職稱結(jié)構(gòu)總計(jì) 人數(shù)職稱分類正咼級(jí)1 1 副咼級(jí)中級(jí)初級(jí)合計(jì)衛(wèi)生技術(shù)人員醫(yī)師護(hù)士技術(shù)人貝輪科/ /借調(diào)2 2、學(xué)歷學(xué)位結(jié)構(gòu)總計(jì) 人數(shù)學(xué)歷學(xué)位分類博士 研究生碩士 研究生本科 學(xué)士大專以下 學(xué)歷合計(jì)衛(wèi)生技術(shù)人員醫(yī)師護(hù)士技術(shù)人貝輪科/ /借調(diào)、科室醫(yī)療分組情況是否分醫(yī)療組是否分組情況組長(zhǎng)組員第一組第二組第三組第四組第五組第六組三、科室醫(yī)療數(shù)據(jù)20142014 年20132013 年增幅20152015 年1-1-月份20142014 年1-1-月份增幅出院病人數(shù)業(yè)務(wù)收入平均住院日床位使用率藥品比例危急重癥病例數(shù)（實(shí)際上報(bào)例數(shù)）手術(shù)例數(shù)三四級(jí)手術(shù)例數(shù)死亡病例數(shù)新技術(shù)開展情況四、醫(yī)療糾紛情況20132013 年20142014 年投訴次數(shù)賠償數(shù)額五、本周期