膽囊結(jié)石臨床路徑

1、慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石臨床護(hù)理路徑一、慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石臨床護(hù)理路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：反復(fù)右上腹疼痛，背心放射痛；2.體征：右上腹壓痛。3.輔助檢查：B超、CT；4.排除膽囊癌、膽總管結(jié)石、胃十二指腸潰瘍等其他疾病。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.有癥狀的膽囊結(jié)石；2.大于3cm無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石；3.病人的全身情況；4.上腹部手術(shù)史、嚴(yán)重心肺疾病、過(guò)度肥胖等腹腔鏡手術(shù)禁忌；5.爭(zhēng)得患者

2、及家屬同意。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-6 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：1.第一診斷必須符合慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石疾病編碼；2.有適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥；2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 2 天（指工作日）。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血、尿、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖，血型，凝血功能, 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。?；（3）心電圖、BC超及正位胸片；2.必要時(shí)行肺功能、超聲心動(dòng)圖、腹部CT檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，可選

3、用二代頭孢類(lèi)，預(yù)防性用藥時(shí)間為手術(shù)前1小時(shí)。 （八）手術(shù)日為入院第3天。1.麻醉方式：氣管插管全麻，或硬膜外麻醉。 2.手術(shù)內(nèi)置物：鈦夾、可吸收醫(yī)用生物夾、腹腔引流管。 3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：通常無(wú)需輸血。5.術(shù)后標(biāo)本送病理，膽結(jié)石交患者家屬。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-3 天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：根據(jù)患者病情變化情況而定；2.術(shù)后用藥：使用一、二代頭孢類(lèi)抗生素，不超過(guò)72小時(shí)。除非患者屬高危感染人群，如糖尿病、肥胖、高齡、化療或放療等可致人體免疫力低下的病情等。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）1.生命體征平穩(wěn)正常，一般情況良好，基本恢復(fù)正常飲食；2.傷口

4、愈合好，無(wú)感染，無(wú)黃疸及腹部體征；3.無(wú)引流管或引流管拔除；4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥；6.出院后1-2周門(mén)診復(fù)查。（十一）有無(wú)變異及原因分析。1.伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等。2.因患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而延期出院；二、慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-6天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天（手術(shù)日）主要診療工作 病史詢(xún)問(wèn)與體格檢查 ，完善病歷 上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級(jí)醫(yī)師查房

5、 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)/貴重用品協(xié)議書(shū) 向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 手術(shù) 完成手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 確定有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科二級(jí)常規(guī)護(hù)理 低脂飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖，血型，凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。?心電圖B超及正位胸片 必要時(shí)行肺功能、超聲心動(dòng)圖、或腹部CT檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑 擬明日上午在硬膜外氣管插管全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù) 術(shù)前禁食水

6、 常規(guī)皮膚準(zhǔn)備 抗生素皮試 預(yù)防性抗生素應(yīng)用 其它特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 普通外科一級(jí)/ 二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑： 心電監(jiān)護(hù)、吸氧 小時(shí) 傷口處沙袋加壓 觀察傷口情況 其它特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 護(hù)理計(jì)劃 指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行心電圖、胸片等檢查 靜脈取血（當(dāng)天或此日晨） 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前心理護(hù)理 手術(shù)前物品準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食、水 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng) 夜間巡視病情變異記錄無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（術(shù)后第1天）住院第5-6天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，注意觀察生命體征。 對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及切口感染 傷口換藥 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě) 確定該患者是否可以出院 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 通知患者及其家屬今天出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū) 向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期 將出院小結(jié)及出院證明書(shū)交患者或其家屬重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 普通外科一級(jí)/ 二級(jí)護(hù)理 普食（流食/半流食） 停尿管接袋計(jì)量臨時(shí)醫(yī)囑： 止痛 傷口換藥 出院醫(yī)囑： 出院帶藥主要護(hù)理工作 觀察患