醫(yī)療保險病種病分值表（課堂PPT）

1、1長沙市醫(yī)療保險長沙市醫(yī)療保險病種病種分值表分值表解析解析長沙市醫(yī)療保險管理服務(wù)局長沙市醫(yī)療保險管理服務(wù)局2主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、病種分值概念一、病種分值概念二、病種分值產(chǎn)生過程二、病種分值產(chǎn)生過程三、病種分值表構(gòu)成三、病種分值表構(gòu)成四、病種分值有關(guān)事項四、病種分值有關(guān)事項3一一、病種分值概念病種分值概念 病種分值是根據(jù)不同疾病所需的不同醫(yī)療費用之間的比例關(guān)系，給每一病種相應(yīng)的分值，各醫(yī)院以月出院病種構(gòu)成情況以及每一病種出院人次，計算出總分值作為取得費用償付的結(jié)算依據(jù)。 病種分值綜合反映出各病種在一定條件下的醫(yī)療工作量（醫(yī)療成本）關(guān)系。4二、病種分值產(chǎn)生過程二、病種分值產(chǎn)生過程 1 1、篩選對照

2、病種、篩選對照病種 2015年7月我局采集2014年7月到2015年6月各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)上傳中心數(shù)據(jù)，以參保病人出院診斷統(tǒng)計，共統(tǒng)計出病種7570個、出院人次577024（包含城職、城居普通住院）。按出院人次排序后，取排名靠前病種，初步確定了常見病、多發(fā)病1022個，出院人次541982，占總出院人次約94%。52 2、基準(zhǔn)病種確立、基準(zhǔn)病種確立 參照臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的病種為基準(zhǔn)病種。 從2014年7月至2015年6月所有定點醫(yī)療機構(gòu)職工醫(yī)療保險住院病例中選擇出以下病種作為基準(zhǔn)病種的參考（見下表）：67 確定我市醫(yī)療保險的基準(zhǔn)病種為：膽囊膽囊結(jié)石伴

3、膽囊炎結(jié)石伴膽囊炎，編碼K80.101。 基準(zhǔn)病種分值定為1000分，該病種在2014年7月-2015年6月三級醫(yī)院的城職普通住院平均統(tǒng)籌支付費用為9477.85元，城居普通住院平均統(tǒng)籌支付費用為5071.15元8 3 3、對照病種分值的確定、對照病種分值的確定（1） 對照病種非手術(shù)分值=（該病種在三級醫(yī)院的非手術(shù)治療平均統(tǒng)籌支付費用基準(zhǔn)病種的統(tǒng)籌支付費用）基準(zhǔn)病種分值。 例如：I38xx01（心臟瓣膜?。┰谌夅t(yī)院的非手術(shù)治療平均統(tǒng)籌支付費用8816.07 其分值=8816.07 9477.851000=930。9（2） 對照病種手術(shù)分值=（該病種在三級醫(yī)院的手術(shù)治療平均統(tǒng)籌支付費用基準(zhǔn)病種

4、的統(tǒng)籌支付費用）基準(zhǔn)病種分值。例如：S82.282（脛骨骨折）在三級醫(yī)院的手術(shù)治療平均統(tǒng)籌支付費用21239.86 其分值=21239.86 9477.851000=2241。10（3） 各病種平均統(tǒng)籌支付費用統(tǒng)計以2014年7月至2015年6月期間為準(zhǔn)。病種分值包括相應(yīng)的并發(fā)癥和合并癥費用，而且未區(qū)分“成人兒童”、“左右”、“單雙側(cè)”等。11 4 4 、醫(yī)院意見收集整理、醫(yī)院意見收集整理 2015年7月我局就協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)上傳病種數(shù)據(jù)與醫(yī)院病案室數(shù)據(jù)進行對比，發(fā)現(xiàn)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)上傳數(shù)據(jù)存在一定失真，為了總控方案的順利實施，為了使病種分值表更加科學(xué)、合理、準(zhǔn)確，決定征集協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)意見、數(shù)據(jù)

5、。 2015年8月我局對八家具有代表性的公立三級綜合醫(yī)院進行實地調(diào)研，就目前長沙醫(yī)保面臨的問題、總額控制下的按病種分值付費方式、病種分值數(shù)據(jù)采集等問題與醫(yī)院方進行深入溝通交流，調(diào)研后將以上八家三級醫(yī)院反饋的病種分值數(shù)據(jù)進行了匯總整理。12 2015年9月到2016年1月就病種分值數(shù)據(jù)對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)先后進行了5輪意見和數(shù)據(jù)的征集，并及時對收集到的數(shù)據(jù)進行整理。根據(jù)醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)和醫(yī)院病案室數(shù)據(jù)整理出常見病、多發(fā)病808個。 2016 年1月28日邀請各學(xué)科權(quán)威專家來我局就808個病種進行進一步審定，根據(jù)專家意見修正后，產(chǎn)生了目前805個病種的病種分值表。13三、病種分值表構(gòu)成1、目前經(jīng)過匯總多方

6、意見后修改的病種在臨床科室分布情況如下：1、病種805個基本涵蓋了我市的臨床各科常見病、多發(fā)病。142、805個病種其中有764個病種采用的是城職住院數(shù)據(jù)，另有41個病種以兒童患者為主采用的是城居住院數(shù)據(jù)。3、病種分值表包含分值數(shù)1088個，其中非手術(shù)分值713個、手術(shù)分值375個。154、根據(jù)病種在各級醫(yī)院分布情況，805個病種其中有626個病種其分值采取的是三級醫(yī)院數(shù)據(jù)。有151個病種因一級醫(yī)院出院人次占病種總出院人次50%以上，所以分值采用的是一級醫(yī)院數(shù)據(jù)，有28個病種因二級醫(yī)院出院占病種總出院人次50%以上，所以分值采用的是二級醫(yī)院數(shù)據(jù)。16四、病種分值有關(guān)事項1、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)必須按照

7、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)進行規(guī)范診斷，按照國際疾病分類（ICD-10）書寫疾病名稱，確保疾病診斷科學(xué)合理，疾病名稱準(zhǔn)確規(guī)范。172、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)收治的參保人員病例中，未發(fā)生醫(yī)療保險基金支付的，不納入病種分值計算范圍，也不納入年終醫(yī)療保險服務(wù)考核范圍。3、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)收治的住院病例，在治療過程完整，符合出院指征的情況下，以出院臨床第一診斷（主要診斷）對照病種分值表，確定其分值。184、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)未完成完整治療過程或不符合出院指征而中止治療的病例，該病例分值=基準(zhǔn)病種分值（該病例基金支出費用基準(zhǔn)病種人次基金支出平均值），最高不得超過該病種在病種分值表中的分值。例如：I25.105（冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?/p>

8、在一級醫(yī)院住院未達到出院指針出院統(tǒng)籌支付費用3000，其分值=1000（3000基準(zhǔn)病種三級醫(yī)院當(dāng)月人次基金支出平均值）,最高不超過病種分值表該病種分值678。195、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)收治的病例，在院內(nèi)兩個不同?？频牟∈抑委?，且在每個病室均完成了治療全過程、達到出院指征，其病例分值按兩個?？撇》N分值進行累加（僅限三級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)申報）。例如：參保人員因甲病在三級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院治療后因突發(fā)乙病需要轉(zhuǎn)科治療，轉(zhuǎn)科治療后甲乙兩病均達到出院指征出院。其住院分值=甲病種分值+乙病種分值。206、針對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)收治病例存在技術(shù)水平、病情復(fù)雜程度以及服務(wù)量的差異，設(shè)置病例難度系數(shù)，對基金支出在該病種三級協(xié)議

9、醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)月平均基金支出1.5倍以上的病例，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)可申報病例難度系數(shù)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后，給予1.5倍的難度系數(shù)（僅限二級以上的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)申報）。該病例分值=該病例所屬病種分值1.5。212014年7月-2015年6月公立三級醫(yī)院普通住院數(shù)據(jù)227、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)按月申報無對照病種，當(dāng)月預(yù)算方法為：基準(zhǔn)病種分值（無對照病種當(dāng)月人次基金支出平均值基準(zhǔn)病種當(dāng)月人次基金支出平均值），年終再根據(jù)該病種人次基金支出平均值，比照基準(zhǔn)病種核定其最后的病種分值。 無對照病種為病種分值表以外病種，最終占2014年7月到2015年6月統(tǒng)計出院總?cè)舜蔚?0%左右，因病種出院人次較少實行月預(yù)算分值，年終再核定其最終的病種分值238、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)須在參保人員出院后五個工