微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術的臨床應用

1、微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術的臨床應用發(fā)表時間：2010-05-05 發(fā)表者：章亞東 (訪問人次：503)本文發(fā)表于中華創(chuàng)傷雜志2010年第26卷第4期298302頁由中華醫(yī)學會主辦的“中華”牌雜志是我國醫(yī)學最權威的學術期刊解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨科章亞東微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術（前外側肌間隙入路）的臨床應用章亞東，侯樹勛, 張軼超，羅殿中，衷鴻賓，吳聞文，張偉佳，史亞民100037 北京 解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院(原304醫(yī)院)，全軍骨科研究所【摘要】 目的 為在國內更好地開展前外側肌間隙入路髖關節(jié)微創(chuàng)置換術，研究國人相關解剖結構，觀察手術的臨床效果，探討手術相關技術。方法 對16例患者施行前外側肌間隙入

2、路微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術，總結臨床結果和手術操作體會。結果 手術切口長710 cm (平均)。術中出血250450 ml（平均350 ml），輸血4例（400 ml）。術后3d下床活動。7例術中發(fā)現(xiàn)臀中肌前緣肌纖維部分挫裂傷，予以修剪。隨訪1839月（平均27.7月)。術后X線片檢查顯示多數(shù)假體位置良好，1例髖臼前傾角偏大，2例髖臼外展角偏大，但均無并發(fā)癥和明顯功能障礙。髖關節(jié)Harris評分術前為39.1±6.7分，術后6個月為80.6±11.3分，術后12個月為88.7±9.6分，術后24個月（11例）為91.4±13.5分。所有患者未發(fā)現(xiàn)臀中肌無力現(xiàn)象

3、。結論 前外側肌間隙入路髖關節(jié)微創(chuàng)置換術具有入路層次簡單，手術創(chuàng)傷小，不剝離或切開肌肉、肌腱，術后康復快等優(yōu)點，有實用價值并適合在體形較小的國人中推廣。但術中需避免因大轉子撞擊致髖臼銼修的前傾角偏大，以及切口遠端軟組織限制致髖臼外展角增加。避免髓腔銼挫傷切口近端皮膚和臀中肌前緣。注意準確定位皮膚切口，并使用微創(chuàng)技術專用手術器械?！娟P鍵詞】關節(jié)成形術，置換， 髖；外科手術，微創(chuàng)Anatomic and clinical study of minimally invasive total hip arthroplasty through the anterolateral intermuscula

4、r approachZHANG Ya-dong, HOU Shu-xun,ZHANG Yi-chao, et al. The Department of Orthopaedics, the First Affiliated Hospital of General Hospital ( Former 304th Hospital) of PLA, Beijing 100037, China.人工髖關節(jié)置換術因良好的療效而日益普及，但傳統(tǒng)術式創(chuàng)傷大、出血多，功能恢復時間長。為此，“微創(chuàng)”髖關節(jié)置換技術的研究受到關注13，其手術入路和方式大致可分為兩類，一類是利用器械和技術改進縮小手術切口，而手術入

5、路與傳統(tǒng)術式差別不大，可稱為“小切口”髖關節(jié)置換術4；另一類是采用新的手術入路，不剝離肌肉組織，自肌間隙進入，很大程度減少了手術對關節(jié)局部生物學環(huán)境的干擾，可稱為“微創(chuàng)”髖關節(jié)置換術5。后者被認為更加符合微創(chuàng)外科的真正含義。髖關節(jié)前外側肌間隙入路是微創(chuàng)髖關節(jié)置換術的代表6,7，但目前尚存在損傷臀上神經和股骨側操作困難等問題。筆者根據(jù)解剖研究結果在臨床上開展了此項技術，報告如下。臨床資料和方法一、一般資料：本組16例，男12例，女4例，年齡5168歲（平均61.3歲）。其中股骨頸骨折8例(頭下型6例，經頸型2例)，髖臼發(fā)育不良合并髖關節(jié)骨關節(jié)炎5例，股骨頭缺血性壞死3例。均為初次關節(jié)置換手術，不

6、包括過于肥胖和肌肉強壯病例，除股骨頸骨折外無明顯髖關節(jié)活動受限。患者全部采用聯(lián)合硬膜外腰麻方式,手術由同一組醫(yī)師完成。術前攝骨盆正位和患髖側位X線片，用模板測量預計植入假體的大小及股骨矩截骨位置。術后紀錄手術時間、術中出血量與術后引流量,觀察全身和局部并發(fā)癥。隨訪1839月（平均27.7月)，于術前、術后6、12和24個月記錄髖關節(jié)功能Harris評分。二、手術方法：使用假體為Biomet公司產品，均為生物型假體，術中使用特制微創(chuàng)髖關節(jié)置換手術器械（圖2），包括小半圓髖臼銼、偏心距髖臼銼桿、曲柄髖臼打入器、偏心距股骨髓腔擴大器、缺口模具股骨頭和Hohmann拉勾等。取患肢在上側臥位，手術床尾端

7、后方一半拆卸，便于安放股骨假體時的體位操作。切口位于臀中肌前緣體表投影處，即自股骨大轉子前緣起始，指向髂前上棘后方68cm處，根據(jù)患者情況切口約710 cm。切口的1/4在大轉子上，3/4在大轉子近側（圖3）。沿切口線分離皮下組織與深筋膜，用手指觸摸臀中肌前緣與闊筋膜張肌的間隙（圖4a）。此肌間隙的下外部分（接近股外側肌前緣）界限明顯，故從股外側肌前緣向上內分離此間隙（圖1b）。為保護臀上神經下支，手術中分離此肌間隙至臀中肌與闊筋膜張肌的肌纖維連接為止。手指插入此肌間隙的深層即可接觸到髖關節(jié)囊。將患肢充分外展、外旋使臀中（小）肌放松，Hohmann拉勾置于臀中（小）肌下方(關節(jié)囊表面)輕輕牽開

8、，另一拉勾緊貼關節(jié)囊放于股骨頸下方。以內側為基底“U”型切開前方關節(jié)囊，將拉鉤改置于關節(jié)囊內，屈曲外旋髖關節(jié)，顯露股骨頸。采用兩步法截骨：先用窄鋸片在股骨頭下截骨；患肢進一步外旋，按術前測量結果，在股骨頸低位行第二次截骨，使用股骨端截骨模板或根據(jù)股骨頸進入大轉子的解剖線確定截骨線方向。取出股骨頸骨塊和股骨頭（圖4b）。在髖臼前、后緣安放Hohmann拉鉤，后方拉鉤將股骨壓向后方，前方拉鉤牽開闊筋膜張肌和關節(jié)囊瓣，并在髖臼近端放置第3個拉鉤，將小腿向遠端牽引并外旋利于暴露髖臼（圖4c）。清理圓韌帶，切除關節(jié)囊滑膜層和髖臼盂唇。以特制偏心距髖臼銼磨修髖臼深達月狀窩。用髖臼定位導向桿或參考自體髖臼解

9、剖標志確定髖臼假體位置，外展45度，前傾20度，用曲柄髖臼打入器安裝髖臼假體，可以用螺釘加強髓臼固定，植入合適的髖臼內襯。股骨準備時將足和小腿放入助手身體前方消毒袋內，助手置髖關節(jié)于后伸、內收和外旋位，并沿縱軸方向向近端推送股骨。將撬式拉鉤（Elevator）放在股骨頸后內側將股骨近端抬高伸出手術切口。Hohmann拉鉤放在大轉子后角, 向后上方牽開臀中（?。┘　Ｇ謇砉晒墙耍|摸股骨干，確定擴髓方向。盒形骨刀開槽后用偏心矩髓腔銼準備股骨髓腔至合適大小。用假體試模判斷合適的頸長及關節(jié)松緊度。植入合適大小的股骨假體柄和假體頭。肢體放回原體位使髖關節(jié)復位?？p合存留的關節(jié)囊纖維層，放置引流管，逐層縫

10、合。三、術后處理：術后患肢穿T型鞋置于外展中立位?；颊呗樽砬逍押蠹纯尚谢贾y關節(jié)活動和股四頭肌主動舒縮運動。術后3d下地，允許患肢逐步負重，術后46周棄拐行走。臨床結果本組病例均在術前設計的操作程序下完成手術，手術切口長710 cm (平均)。手術時間60135 min (平均95 min)。術中出血250450 ml（平均350 ml），術后切口引流量150300ml (平均250 ml)。輸血4例（均為400 ml）?；颊哐t蛋白手術前后比較，平均減少/L。術后住院時間825天（平均16天）。7例術中發(fā)現(xiàn)因牽拉致部分臀中肌前緣肌纖維挫裂傷，予以修剪或縫合（圖4d）。5例皮膚切口邊緣輕度擠壓

11、或挫傷，予皮緣修整后閉合傷口。本組無其他全身及局部并發(fā)癥。隨訪期間患者行走正常。術后X線片檢查顯示多數(shù)假體位置良好（圖5），1例髖臼前傾角偏大，2例髖臼外展角偏大，但均無并發(fā)癥和明顯功能障礙。髖關節(jié)Harris評分術前為39.1±6.7分，術后6個月為80.6±11.3分，術后12個月為88.7±9.6分，術后24個月（11例）為91.4±13.5分。所有患者未發(fā)現(xiàn)臀中肌無力現(xiàn)象，Trendelenburg征陰性。討  論髖關節(jié)置換術是關節(jié)外科最成功的治療技術之一。但迄今仍存在切口長、手術創(chuàng)傷大、出血多、術后遺留瘢痕影響美觀、易出現(xiàn)脂肪液化和感

12、染、康復鍛煉困難、恢復時間長、患者心理負擔重等問題。因此，旨在減少軟組織損傷,加速術后康復的“微創(chuàng)”髖關節(jié)置換術得到廣泛關注37。目前開展的“微創(chuàng)”髖關節(jié)置換術包括前方入路、前外側入路、外側入路、后外側入路和雙切口（三切口）技術等1,37。其中前方入路、外側入路和后外側入路雖因器械和技術的改進縮小了手術切口，但無法克服這些入路固有的缺陷。前方入路易損傷股外側皮神經，對股骨側的顯露和操作困難，可能需較大范圍的組織剝離和松解，甚至切斷外旋肌8。后方入路需切斷全部外旋肌群和切除后關節(jié)囊,增加了髖關節(jié)后脫位的可能性。術后修補外旋肌群和后關節(jié)囊對于防止后脫位的有效性還存在爭議9。外側入路手術需部分切斷臀

13、中（小）肌在大轉子上的附著纖維，破壞了髖關節(jié)的穩(wěn)定結構，如果臀中（?。┘∮喜涣紩斐沙掷m(xù)的跛行和臀肌無力10。上述入路損傷肌肉組織的做法均不符合微創(chuàng)技術的理論 11。多數(shù)作者指出單純縮小切口并不代表微創(chuàng)技術的本質，微創(chuàng)技術應該對肌肉組織不造成明顯損傷，保留髖關節(jié)囊，實質性地減少手術創(chuàng)傷，加快術后功能恢復。據(jù)此，目前屬真正意義的“微創(chuàng)”髖關節(jié)置換術只有前外側（肌間隙）入路和雙切口微創(chuàng)髖關節(jié)置換術。雙切口微創(chuàng)髖關節(jié)置換技術無需剝離切斷肌肉，髖臼的暴露和操作也較方便，但股骨側操作需要另加切口，且必須在X線透視下確認假體的位置和大小，因此未被廣泛接受12。前外側（肌間隙）手術入路的所有操作均位于闊筋

14、膜張肌、臀中肌和股外側肌之間的三角形肌肉間隙中。不破壞髖關節(jié)周圍肌肉，后關節(jié)囊未被破壞，也不需附加切口和X線透視監(jiān)控，更加符合微創(chuàng)技術的觀念7,10。以上因素是我們對國人前外側（肌間隙）手術入路進行應用解剖學研究，并在臨床中采用此手術入路的原因。本組病例結果顯示前外側肌間隙入路微創(chuàng)全髖置換手術有以下優(yōu)點：切口小、外觀較好，易于被患者接受。本組手術切口長度710 cm (平均)，明顯小于常規(guī)20cm左右的切口；出血較少，本組術中出血250450 ml（平均350 ml），術后切口引流量150300ml (平均250 ml)。減少了出血及輸血的并發(fā)癥；但少數(shù)高齡患者術后仍有較長時間貧血現(xiàn)象，雖貧血

15、程度不重，但為改善患者一般情況，對少數(shù)患者仍預少量輸血；手術創(chuàng)傷小，手術入路解剖層次簡單，避免了對肌肉組織的剝離破壞及由此引起的髖關節(jié)周圍軟組織張力低下、容易脫位、臥床時間長、康復較慢等問題13。本組病例3d即可下地功能鍛煉。而一般人工髖關節(jié)置換需等待手術損傷的肌肉愈合后（一般23周）再進行全面康復鍛煉；人工髖關節(jié)置換的病人多為老年人,可能存在自身器官的疾病或退化等因素,手術風險較大14。前外側肌間隙入路微創(chuàng)全髖置換術減小了手術創(chuàng)傷，也減小了對內環(huán)境的干擾和全身性并發(fā)癥發(fā)生的風險；由于縮短了臥床和住院時間,因而降低了病人的護理成本和經濟負擔。當然，微創(chuàng)髖關節(jié)置換術也存在其局限性。因為手術視野小

16、，解剖標志不清楚，容易出現(xiàn)假體安放位置不準確的現(xiàn)象。比如在術中研磨髖臼和安放髖臼假體時，如果關節(jié)囊松解不夠，股骨大轉子會強力回彈，撞擊髖臼銼桿和安裝桿，導致髖臼銼修時前傾角偏大；同時由于切口較小，切口遠端皮膚及軟組織的限制，易致髖臼外展角增加，因此必須準確定位皮膚切口，并使用偏心距髖臼銼桿和安裝桿等專用手術器械。本術式在股骨的操作中存在一定困難，特別在切口定位不準確（常常是手術切口偏前）和關節(jié)囊松解不充分時，股骨后伸和內收受限可使髓腔銼損傷切口近端皮膚和臀中肌前緣。所以，應明確此技術不適合所有患者。如過于肥胖、肌肉發(fā)達、髖關節(jié)關節(jié)僵硬、髖臼嚴重畸形和人工關節(jié)翻修術等均不適合采用此手術方式。對先天性髖關節(jié)脫位、髖臼發(fā)育不良及骨質疏松者也要謹慎開展。采用微創(chuàng)全髖置換術應注意以下問題：重視患者的選擇，特別在此技術開展的初期應嚴格選擇適應證，對不適合采用微創(chuàng)技術的患者不可勉強實施，不能因追求小切口手術而忽視假體安裝的準確性和治療效果。術者必須熟悉局部解剖結構，具有較豐富的常規(guī)髖關節(jié)置換手術的經驗。必須具備合適的專用手術器械才能保證采用小切口時充分的術野顯露。術中注意避免損傷臀上神經下支，