醫(yī)療風(fēng)險防范管理的理論與實踐

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2、:49 中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志 2004年8月第2卷第8期【摘要】 醫(yī)療風(fēng)險防范是一種有效的、可操作的質(zhì)量管理模式。筆者通過諸多實例調(diào)查分析后提出:質(zhì)量管理者應(yīng)重點關(guān)注并改進系統(tǒng)錯誤，而不是強調(diào)個人處罰，從管理體制、醫(yī)療流程、規(guī)章制度等源頭尋找缺陷并制定相應(yīng)改進措施; 對醫(yī)護人員各層面培訓(xùn)是醫(yī)療風(fēng)險防范管理的基礎(chǔ)平臺; 堅持并認真落實各項規(guī)范和制度是醫(yī)療風(fēng)險防范成功的重要保證; 強化安全優(yōu)先、全員參與意識是保障持續(xù)質(zhì)量改進的關(guān)鍵要素; 將醫(yī)療風(fēng)險降低到最小程度是醫(yī)療風(fēng)險防范管理的目標。關(guān)鍵詞 醫(yī)療風(fēng)險防范 醫(yī)療質(zhì)量管理 系統(tǒng)錯誤醫(yī)療風(fēng)險系指使患方或醫(yī)方遭受傷害的可能性。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性和醫(yī)學(xué)

3、本身在許多領(lǐng)域的有限和無奈，如醫(yī)療措施的風(fēng)險性，醫(yī)療意外的不可預(yù)見性，醫(yī)療效果的不確定性，醫(yī)療費用的不一致性1 。加之新理論、新技術(shù)、新設(shè)備不斷涌現(xiàn)以及醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)務(wù)人員個人技術(shù)、責(zé)任心等諸多方面的問題，使得只要看病，醫(yī)療風(fēng)險無處不在。因此，關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量總是醫(yī)院管理中永恒的主題。1 醫(yī)療風(fēng)險存在于三個層面1.1 醫(yī)療管理方面1.1.1 醫(yī)療活動過程有漏洞或制度缺陷 就醫(yī)院內(nèi)部而言，因?qū)Ω鲗I(yè)的人力、技術(shù)、設(shè)備配置等不同以及各專業(yè)醫(yī)師之間臨床實踐經(jīng)驗的累積厚薄有別，客觀上會造成對某些疾病診治水平的差異。若各專業(yè)僅憑教科書甚至利益驅(qū)動，各自為政，自行劃分疾病收治范圍，這種院內(nèi)無序競爭勢必使對某

4、些疾病的診治水平下降而導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險升高。這就需要醫(yī)院管理層界定有關(guān)專業(yè)疾病收治范圍即專業(yè)準入。對手術(shù)科室醫(yī)師而言，在各專業(yè)疾手術(shù)難度分級的基礎(chǔ)上，應(yīng)對其個人的準入（主刀）資格予以審定即個人準入。又如盡管醫(yī)院內(nèi)ICU 在急救專業(yè)技術(shù)，人力配置及搶救設(shè)備等諸多方面占有優(yōu)勢，但其他科室因考慮專業(yè)本身發(fā)展和科室經(jīng)濟收入等原因，將符合危重評分標準的病兒轉(zhuǎn)入ICU 并不積極主動，這直接導(dǎo)致?lián)尵瘸晒β氏陆?。這就應(yīng)從質(zhì)量管理角度，需要醫(yī)院從經(jīng)濟政策上加以調(diào)整以利正確引導(dǎo)。我院1998年后將轉(zhuǎn)入ICU 的危重病兒的醫(yī)療費用在內(nèi)部核算中同時計入轉(zhuǎn)出科室，并同時加強其他專業(yè)醫(yī)師對危重病兒評分系統(tǒng)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，這一舉措

5、很快暢通了院內(nèi)綠色通道。近5年來取得明顯效果（見后）。1998年以前，因輸液瓶中出現(xiàn)“微粒”導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛時有發(fā)生，經(jīng)分析，“微?！睅缀醵际且蛴袖h利切面的輸液針穿入瓶中時削下來的瓶塞膠粒。我們將此針改進為側(cè)孔針后，這一現(xiàn)象未再發(fā)生。對諸多類似問題，管理層必須首先考慮是否由于醫(yī)療活動過程有漏洞或制度缺陷所致，若有則應(yīng)著手改進，予以防范。1.1.2 醫(yī)療護理流程不科學(xué)或過于復(fù)雜，使得操作容易產(chǎn)生失誤 我院門診量大，日留觀察病兒有時逾千，負責(zé)安排床位的護士唯一職責(zé)是核查輸液編號，藥品種類和劑量與病兒姓名是否吻合，過去在這一護理流程中加入了收取留察床押金，家屬返還床牌時退回押金。家屬若需尿不濕還負責(zé)出

6、售。這不僅導(dǎo)致排隊時間延長（約40秒/人次），更為重要是削弱了該護士的主要職責(zé)。故這一流程的某些環(huán)節(jié)設(shè)置不合理，很快加以改進。1.1.3 無統(tǒng)一規(guī)范或規(guī)范不標準 我院開展血管瘤注射療法已有十余年歷史。年診治病人近二千例。但多年來無統(tǒng)一的診療規(guī)范。幾位主治的醫(yī)師對該療法的適應(yīng)證，藥物的選擇，劑量等方面都有自己的方法和依據(jù)。多次協(xié)調(diào)但仍難判斷是非。然而客觀結(jié)果卻是2000年以前，每年該療法實施中總有4、5例醫(yī)療糾紛發(fā)生，醫(yī)方幾乎都存在不同的醫(yī)療問題并造成患方傷害，醫(yī)院質(zhì)量管理層在專業(yè)組充分討論基礎(chǔ)上，與他們共同制定了“血管瘤注射療法規(guī)范”。執(zhí)行規(guī)范近4年來未再發(fā)生因醫(yī)療質(zhì)量問題導(dǎo)致的糾紛。1.1.

7、4 醫(yī)療質(zhì)量管理運行中有錯誤 管理運行中常見的錯誤是:有章不循，信息阻斷，培訓(xùn)松懈，督查不力。尤其是出現(xiàn)醫(yī)療問題后隱瞞不報，其后果十分嚴重。因為匯報（收集）醫(yī)療問題是保障持續(xù)質(zhì)量改進安全系統(tǒng)中重要的一環(huán)。隱瞞不報造成的信息阻斷就已經(jīng)切斷了系統(tǒng)安全鏈，造成無法了解客觀事實，無從著手研究分析，更不能提出相應(yīng)改進措施。導(dǎo)致防范不良事件的能力下降，而重犯類似問題的醫(yī)療風(fēng)險增大。因此，強化員工主動匯報是系統(tǒng)安全鏈的啟動環(huán)這一重要概念并制定醫(yī)療問題上報具體辦法，如問題分級，上報層面，分析改進，通報范圍等。在辦法中應(yīng)充分體現(xiàn)“吸取教訓(xùn)，改進系統(tǒng)錯誤是重點，而不是強調(diào)個人處罰”這一理念，這是保障上報制度順利執(zhí)

8、行的要素。1.2 醫(yī)務(wù)人員個人錯誤 對醫(yī)務(wù)人員因個人技術(shù)，責(zé)任心或不遵守規(guī)章制度所犯錯誤在核定事實基礎(chǔ)上容易判定，通過分析討論，批評教育和學(xué)習(xí)培訓(xùn)，以及必要的按章處罰都是質(zhì)量管理中不可缺少的環(huán)節(jié)。但是對員工的培訓(xùn)，尤其是提升全院職工風(fēng)險防范和持續(xù)質(zhì)量改進的意識和能力，在質(zhì)量管理中更為重要2 ，因為醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療活動的主體，是降低醫(yī)療風(fēng)險的基本要素。他們的綜合素質(zhì)提高、規(guī)范的醫(yī)療行為以及強有力的全員參與意識對降低醫(yī)療風(fēng)險和提高醫(yī)療質(zhì)量有著舉足輕重的意義。1.3 設(shè)施問題1.3.1 搶救設(shè)備 必需定期檢查、維護并務(wù)必有記錄，使其永遠處于備用正常運行狀態(tài)。一旦搶救病人過程中設(shè)備出現(xiàn)故障，尤其是呼吸機

9、、麻醉機、體外循環(huán)機、喉鏡、吸痰器等等，容易導(dǎo)致嚴重后果。對于電源插座之類都應(yīng)列入定期檢查和維護項目之中。1.3.2 實驗設(shè)備故障導(dǎo)致檢查報告有誤 錯誤報告可能會引導(dǎo)臨床醫(yī)師判斷失誤。2 醫(yī)療風(fēng)險防范管理目標醫(yī)療風(fēng)險防范的目標不可能完全消除風(fēng)險，只是將醫(yī)療風(fēng)險降低到最小程度。2.1 “雙開關(guān)同步啟動”理念 工廠中沖床沖壓零部件的操作流程是一手將沖壓零件送入，一手啟動沖床開關(guān)。這個操作流程一開始就埋下了工人的手難免受傷的隱患，盡管管理者進行了安全教育、制定規(guī)章，甚至擬訂了對違反制度如何處罰的條例等，但安全事故仍有發(fā)生，如修訂操作流程即只有雙手同時啟動開關(guān)，機器才能沖壓。其結(jié)果手受傷的風(fēng)險降到了零

10、。2.2 醫(yī)療風(fēng)險防范理念的核心 管理者應(yīng)主要關(guān)注管理體制、醫(yī)療流程、操作規(guī)范、質(zhì)量查評等方面有無缺陷漏洞、規(guī)范是否標準，流程是否復(fù)雜易致操作失誤，信息反饋是否準確及時，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)及綜合素質(zhì)是否得到培訓(xùn)、提高以及是否堅持規(guī)章制度。在具體管理工作中樹立并強化“雙開關(guān)同步啟動”意識即風(fēng)險防范意識，重點關(guān)注改進系統(tǒng)錯誤，而不是強調(diào)個人處罰，從根本上降低醫(yī)療風(fēng)險。3 醫(yī)療風(fēng)險防范管理的程序和管理人員職責(zé)找出風(fēng)險發(fā)生的原因，針對性地修訂完善，以保證今后的醫(yī)療安全，其程序為:首先確認發(fā)生的事實; 重點發(fā)現(xiàn)體制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞; 投入人、財、物力解決問題以及采取有針對性的培訓(xùn); 修訂完善醫(yī)療

11、缺陷防范管理條例并堅持落實規(guī)范和標準; 制定質(zhì)量檢查標準項目并選項檢查。管理人員的工作職責(zé)是設(shè)計管理程序、監(jiān)測管理過程、收集分析資料、持續(xù)質(zhì)量改進。1997年前，我院病房中夜班值班配備為醫(yī)護人員各一名，并設(shè)立顧問醫(yī)師。在此期間發(fā)生過因值班醫(yī)師去急診手術(shù)，病區(qū)病人病情突然惡化，因醫(yī)師不在現(xiàn)場致判斷處理不及時（顧問醫(yī)師10分鐘后到位）發(fā)生醫(yī)療事件。管理人員首先調(diào)查確認事實，認定是中夜班值班制度有缺陷。隨后很快建立了病區(qū)總住院醫(yī)師6天/24小時值班制。在每個病房設(shè)立總住院醫(yī)師值班室，配備彩電、空調(diào)、微波爐，電話、衣柜、書柜等用品，電話送餐、并制定相應(yīng)經(jīng)濟政策予以支持。加之規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師執(zhí)行6天/12

12、小時工作制。此后每個病房在7:30Pm11Pm 有3名醫(yī)師，11Pm 8Am 有2名醫(yī)師。從人力配置上降低了中夜班時段發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險的可能性。4 醫(yī)療風(fēng)險防范的重要舉措4.1 外科手術(shù)準入制度 成立管理和準入審定小組，制定管理辦法。辦法中包括各專業(yè)手術(shù)疾病分級，個人申請程序，專業(yè)組初審程序，每半年申請?zhí)岣邆€人準入級別，授予麻醉科監(jiān)督權(quán)、不符合準入資格拒絕麻醉權(quán)，急診手術(shù)時如何實施準入等，實施2年來，運行良好。4.2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度 該制度包括住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理條例、培訓(xùn)方案、培訓(xùn)流程、各專業(yè)培訓(xùn)具體目標、規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的出科及結(jié)業(yè)考核等。1993年開始，61名住院醫(yī)師接受了培訓(xùn)，整體

13、素質(zhì)提高、業(yè)務(wù)能力增強。臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)果如下:參加培訓(xùn)者未參加培訓(xùn)者平均晉升主治醫(yī)師時間5.5年7年攻讀碩士研究生課程100%64.6%4.3 專職專家督導(dǎo)組 由4名教授級專職專家組成，隸屬業(yè)務(wù)院長領(lǐng)導(dǎo)，與醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部管理人員共同工作，其職責(zé)范圍是:醫(yī)療質(zhì)量及目標管理檢查; 主治醫(yī)師查房、手術(shù)評價及指導(dǎo); 病史查評; 規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師出科考核; 教學(xué)督導(dǎo)。工作形式為:現(xiàn)場檢查、交流輔導(dǎo)、評分入檔; 按醫(yī)療質(zhì)量項目標準選項檢查。督導(dǎo)組專家的獎金全部由醫(yī)院支付。其中重點是有計劃地對全院所有在崗主治醫(yī)師查房及手術(shù)進行現(xiàn)場評價與輔導(dǎo)，評分結(jié)果進入個人醫(yī)療檔案。另一個工作重點是質(zhì)量檢查

14、，將質(zhì)量標準及檢查項目列出公布，每周或隔周一次檢查時有針對性地選出23項。檢查后主任或護士長或老總在檢查單簽字認同。檢查結(jié)果在每月的科主任例會和季度質(zhì)控會上書面反饋。這種選項檢查的優(yōu)點為經(jīng)常性，有針對性、可操作性強，標準明確易于判斷。有利于督促科室全方位抓質(zhì)量管理，比較公正透明，有利于質(zhì)量管理科室與臨床科室關(guān)系的協(xié)調(diào)。4.4 院內(nèi)綠色通道 如前所述，通過醫(yī)院下發(fā)“改善PICU 功能使院內(nèi)綠色通道更加暢通”文件并制定相關(guān)政策。同時加強各病房總住院醫(yī)師對危重病兒評分系統(tǒng)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，此后，院內(nèi)綠色通道更加暢通，表1數(shù)據(jù)可反映出醫(yī)療質(zhì)量提高的效果。表1 醫(yī)療質(zhì)量提高效果危重病人轉(zhuǎn)入ICU 占百分比（略

15、）其他醫(yī)療風(fēng)險管理的舉措如臨床總住院醫(yī)師6天/24小時工作負責(zé)制、住院醫(yī)師6天/12小時工作負責(zé)制、小兒心肺復(fù)蘇搶救規(guī)范記錄表等。5 醫(yī)療風(fēng)險管理中不可缺少的主要要件醫(yī)療護理標準操作規(guī)范對醫(yī)療護理技術(shù)操作，尤其是新開展的或侵入性的操作，在尚無行業(yè)規(guī)范的情況下，院內(nèi)應(yīng)統(tǒng)一標準。我院2002年初在各專業(yè)組積極參與下新增醫(yī)療、護理技術(shù)操作規(guī)范23項，并編寫成書，人手一冊，盡管這種標準并不一定十分完善，但遠比沒有規(guī)范所造成的風(fēng)險要小得多。6 醫(yī)療風(fēng)險管理成功的基本要素對醫(yī)務(wù)人員多層面、多形式、多內(nèi)容的培訓(xùn)多層面:主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師、進修人員、“問題”醫(yī)生、護士長、護士、新進及招聘護士

16、。多形式:各種疑難、死亡病例討論，國內(nèi)外專家講座，進修醫(yī)師講座，醫(yī)護人員國內(nèi)外進修學(xué)習(xí)，外語提高班，提高學(xué)歷培訓(xùn)，專家組督導(dǎo)主治醫(yī)師查房及手術(shù)評價，規(guī)范化培訓(xùn)，上崗前培訓(xùn)，三基培訓(xùn)，護士操作實戰(zhàn)培訓(xùn)，新進及招聘護士培訓(xùn)和分期評估。臨床科室副主任到醫(yī)務(wù)科輪訓(xùn)，青年醫(yī)生讀書報告會，科主任沙龍，護士長沙龍等。多內(nèi)容:條例、常規(guī)、醫(yī)學(xué)進展、新技術(shù)，感染消毒、醫(yī)療廢物分類處理流程、醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)患溝通技巧、服務(wù)流程、創(chuàng)造性思維、操作技能、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)操作技能、外語、病歷書寫等。培訓(xùn)不僅涉及專業(yè)理論技術(shù)，還包括了人文科學(xué)知識在內(nèi)的素質(zhì)培養(yǎng)。這是因為現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量概念與傳統(tǒng)概念有了很大的不同。美國衛(wèi)生機構(gòu)資格認證聯(lián)

17、合會（JCA HO ）指出，現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量系指在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識的基礎(chǔ)上，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以提高滿意結(jié)果可能性的程度，降低不滿意結(jié)果可能性的程度。即社會對醫(yī)院整體服務(wù)功能評價的滿意程度3 。為此，提出醫(yī)療質(zhì)量控制應(yīng)達到的四個具體目標4 。安全:避免在診療過程中帶來的醫(yī)源性損害; 避免診療不及時而貽誤最佳診療時機; 避免在就醫(yī)過程中發(fā)生的非醫(yī)療性損傷。實用:提供的服務(wù)必須有明確的科學(xué)理論依據(jù)，不能為醫(yī)院或個人利益在治療、檢查、用藥、護理過程中隨意增減項目，使服務(wù)所需費用合理。及時:盡量減少患者在候診、取藥、繳費、檢查等過程中的時間，盡量縮短術(shù)前等候時間和住院日（以保證療效為前提）。提供便捷服務(wù)。平等:以病人為中心，尊重關(guān)愛患者，尊重患者的選擇、需求、價值，對所有患者一視同仁，提供同樣服務(wù)。營造一個友善、諒解、和諧的人際關(guān)系氛圍。參考文獻1 簡夏微，袁訓(xùn)書. 管理理念