山西科技企業(yè)孵化器認(rèn)定申請(qǐng)表

1、附件2山西省省級(jí)科技企業(yè)孵化器認(rèn)定申請(qǐng)書申請(qǐng)單位（蓋章）聯(lián)系人聯(lián)系方式主管部門（蓋章）申報(bào)時(shí)間年月日山西省科學(xué)技術(shù)廳2018年制申請(qǐng)單位注冊(cè)時(shí)間單位性質(zhì)專孵化器類型綜合/專業(yè)業(yè)孵化器方向法人代表固定電話移動(dòng)電話電子郵箱通訊地址管理人員數(shù)量（人）可自主支配的孵化場(chǎng)地面積（平方米）在孵企業(yè)數(shù)量（家）固定電話擁育自主產(chǎn)權(quán)的孵化場(chǎng)地在孵企業(yè)總收入（千元）在孵企業(yè)吸納就業(yè)人數(shù)（個(gè)）獲得投融資在孵企業(yè)數(shù)量獲得知識(shí)產(chǎn)權(quán)在孵企業(yè)數(shù)量（家）、移動(dòng)電網(wǎng)4大專以上學(xué)歷人員數(shù)量（人）接受孵化器專業(yè)培訓(xùn)人員數(shù)量大專以上學(xué)歷人員比例（）接受孵化器專業(yè)培訓(xùn)人員比例（）m積（平方米）在孵企業(yè)使用場(chǎng)地而積（平方米）聚集創(chuàng)容孵化

2、器公共服務(wù)場(chǎng)地面積（含會(huì)議室、餐廳、公共技術(shù)平臺(tái)等）（平方米）人數(shù)累計(jì)已畢業(yè)企業(yè)數(shù)量（家）獲得投融資額度孵化器自有孵化資金（種子基金）規(guī)模（萬(wàn)已申請(qǐng)專利的在孵企業(yè)數(shù)量（家）已申請(qǐng)專利的在孵企業(yè)比例（%）在孵企業(yè)擁有的自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)數(shù)量（項(xiàng)）在孵企業(yè)中大專以上學(xué)歷人數(shù)占企業(yè)總?cè)藬?shù)的比例（%簡(jiǎn)介（簡(jiǎn)耍描述孵化器基本情況、特色、現(xiàn)狀、孵化成效、發(fā)展規(guī)劃等1000字以內(nèi)）申報(bào)單位意見(jiàn)本單位承諾所提交的申報(bào)材料及所附附件均真實(shí)、準(zhǔn)確、有效。負(fù)責(zé)人：（蓋章）年月日主管部門意見(jiàn)（由孵化器所在舊科技局，綜改示范區(qū)，長(zhǎng)治高新區(qū)科技管理部門或省直行業(yè)主管部門填寫推薦意見(jiàn)）（蓋章）年月日科技企業(yè)孵化器建設(shè)運(yùn)營(yíng)報(bào)告（編

3、寫提綱）一、必要性和意義（通過(guò)介紹當(dāng)?shù)氐目萍假Y源優(yōu)勢(shì)、科技成果轉(zhuǎn)化現(xiàn)狀、高新技術(shù)和戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)情況、優(yōu)勢(shì)產(chǎn)業(yè)和特色產(chǎn)業(yè)、科技型中小企業(yè)發(fā)展、創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新環(huán)境、政府對(duì)創(chuàng)業(yè)孵化的支持政策等背景材料，論述成立科技企業(yè)孵化器的意義）二、基本情況（介紹孵化器自身基本情況，股本構(gòu)成、企業(yè)發(fā)展主要?dú)v程、主要產(chǎn)品及服務(wù)、具備的孵化條件等）三、孵化能力建設(shè)（一）人員情況（介紹孵化器的管理人員數(shù)量、學(xué)歷結(jié)構(gòu)、專業(yè)背景和主要管理人員的工作經(jīng)歷、業(yè)績(jī)等）（二）自身孵化制度建設(shè)情況（三）孵化器運(yùn)行體制和機(jī)制（四）財(cái)務(wù)狀況（介紹孵化器上兩個(gè)年度的資產(chǎn)狀況和經(jīng)營(yíng)情況）（五）硬件設(shè)施（介紹孵化器可自主支配孵化場(chǎng)地的來(lái)源、產(chǎn)權(quán)情

4、況、相關(guān)投入，介紹與場(chǎng)地配套的硬件設(shè)備設(shè)施條件等）（六）服務(wù)功能詳細(xì)介紹孵化器主要孵化功能，并提供23個(gè)孵化企業(yè)案例，重點(diǎn)介紹孵化器通過(guò)什么服務(wù)幫助企業(yè)解決了什么問(wèn)題，從而促進(jìn)了企業(yè)的成長(zhǎng)四、孵化績(jī)效（一）在孵企業(yè)（介紹孵化器當(dāng)前主要在孵企業(yè)數(shù)量和使用孵化場(chǎng)地情況，孵化器提供的服務(wù)及進(jìn)入孵化器后企業(yè)發(fā)展情況。）（二）畢業(yè)企業(yè)（介紹孵化器主要畢業(yè)企業(yè)的去向及發(fā)展現(xiàn)狀，孵化器提供的跟蹤服務(wù)等）（三）區(qū)域創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)文化營(yíng)造作用，舉辦的各類活動(dòng)等。五、存在的問(wèn)題及建議六、下一步發(fā)展規(guī)劃七、相關(guān)附件及證明材料（ 1）運(yùn)營(yíng)單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照；（ 2）主要運(yùn)營(yíng)管理人員有關(guān)資質(zhì)證明材料、接受孵化器專業(yè)培訓(xùn)人員培訓(xùn)證書等；（ 3）孵化器的自有產(chǎn)權(quán)場(chǎng)地證明或可自主支配場(chǎng)地證明（如租賃合同）；（ 4）孵化器各主要場(chǎng)所照片；（ 5）擁有種子基金或創(chuàng)業(yè)孵化資金的相關(guān)證明材料（如設(shè)立種子資金的文件、種子資金的使用管理辦法、存款證明、收益證明等）；（ 6）孵化器與第三方機(jī)構(gòu)簽署的合作協(xié)議；（ 7）孵化器內(nèi)部管理制度文件；（ 8）財(cái)務(wù)情況證明材料；（ 9）在孵企業(yè)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照；（ 10）在孵企業(yè)與孵化器簽