體液失衡-講稿

1、外科病人的體液失衡一.水電解質(zhì)的平衡1.體液的分布體液在成年男性占體重的60%,成年女性占55%,新生兒和嬰兒占體重的7580%,14歲后與成人相仿。細(xì)胞內(nèi)液占體重40%，細(xì)胞外液占體重20%。細(xì)胞外液中5%為血漿，15%為組織間液(分功能性細(xì)胞外液和非功能性細(xì)胞外液)。細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的滲透壓相等，約為290310mmol/L。正常成人的體液出入量見表。體液量受多因素的影響:年齡、性別以及肥瘦。表：正常成人的體液出入量（ml/d）入 量(ml) 出 量(ml)飲料 10001500 尿 10001500成形食物含水 700 糞便含水 150體內(nèi)物質(zhì)氧化生水 300 皮膚蒸發(fā)、出汗 500呼

2、氣含水 350共計 15003000 共計 15003000表：正常血漿中主要電解質(zhì)含量細(xì)胞內(nèi)外陽離子mmol/L陰離子mmol/L細(xì)胞外液Na+135150CI-98108HCO3-27細(xì)胞內(nèi)液K+3.54.5HPO41蛋白質(zhì)0.8其它Ca2+2.5SO240.5Mg2+0.71.1有機(jī)酸5成人每天需鈉量為75150 mmol(相當(dāng)于氯化鈉4.59g,1gNaCI含Na+17 mmol), Na+主要經(jīng)腎排出,“多進(jìn)多排,少進(jìn)少排,不進(jìn)不排”。成人每天需攝入鉀量4080mmol（相當(dāng)于氯化鉀48g），腎臟保留鉀的能力較鈉為弱，“多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排”。二.體液代謝的失調(diào).水和鈉的代謝

3、紊亂高滲性缺水(hypertonic dehydration):又稱原發(fā)性缺水，特征是以水丟失為主，缺水多于缺鈉，血清鈉高于150mmol/L，漿滲透壓310mmol/L，造成細(xì)胞內(nèi)脫水。病因:攝入水份不夠如食管癌致吞咽困難、危重病人的給水不足經(jīng)鼻胃管或空腸造口管給予高濃度腸內(nèi)營養(yǎng)液等；水喪失過多如高熱大量出汗、大面積燒傷暴露療法、糖尿病未控制致大量尿液排出等。病理生理:細(xì)胞內(nèi)液丟失為主，而細(xì)胞外液因細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外流動而得到部分補償。臨床表現(xiàn):高滲癥狀和體征(缺水為體重的比)輕度: 2%4%, 口渴。中度: 4%6%，極度口渴，唇干舌燥，煩躁不安，皮膚彈性減退，眼窩內(nèi)陷，尿少及比重高。重度:

4、 6% ，除上述癥狀外，外加腦功能障礙癥狀如躁狂、幻覺、譫妄、昏迷等。診斷:病史+臨床表現(xiàn)+實驗室檢查(尿/血鈉和血濃縮) 治療:治本:根除病因 治標(biāo):補液 5%GS/0.45%NS 1.根據(jù)臨床表現(xiàn)，按體重的百分比；2.根據(jù)血鈉的濃度 (當(dāng)天補一半)補水量(mmol)=(測得血鈉正常血鈉)kg4低滲性缺水(hypotonic dehydration):又稱慢性缺水或等滲性缺水,其特征是水和鈉同時缺失，但缺水少于缺鈉，血清鈉低于135mmol/L，血漿滲透壓280 mmol /L，致細(xì)胞外脫水, 胞外呈低滲狀態(tài)。病因：細(xì)胞外液丟失后只補充水、未補充適量的鹽:消化液持續(xù)性的丟失、大創(chuàng)面的慢性滲液

5、、經(jīng)腎排水和鈉過多；排鈉增加: 腎醛固酮分泌增加；等滲性缺水治療時補充水分過多。病理生理:機(jī)體的代償機(jī)制是通過抗利尿激素的分泌調(diào)節(jié)和腎素醛固酮系統(tǒng)興奮性改變來調(diào)節(jié)滲透壓和血容量。以細(xì)胞外液丟失為主。因細(xì)胞外液低滲致使細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)移動,加劇了細(xì)胞外的液丟失。臨床表現(xiàn):細(xì)胞外液減少+低鈉的癥狀和體征 隨缺鈉程度而臨床表現(xiàn)不同 輕度:血Na 130135mmol/L，疲乏，頭暈，手足麻木，尿鈉減少。 中度:血Na 120130mmol/L，除有上述的表現(xiàn)外，尚有惡心嘔吐，表情淡漠，脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)或下降，直立暈倒，尿少，尿中幾乎不含鈉和氯。 重度:血Na SB 呼酸，ABSB呼堿，AB=SB正

6、常，兩者均增加-失代償性代堿，兩者均降低-失代償性代酸。緩沖液(BB):包括HCO3-和P-r ，45-55mmol/L。堿剩余(BE):-3+3mmol/L，PCO2:4.676.0kPa(35-45mmHg)，PO2:6.68.0kPa酸堿平衡失調(diào)細(xì)胞外液中pH改變：原發(fā)于NaHCO3減少或增多者，稱為代謝性酸中毒或堿中毒；原發(fā)于H2CO3增多或減少，則稱為呼吸性酸中毒或堿中毒。代謝性酸中毒代謝性堿中毒（pHCO2CP）（pHCO2CP）減少NaHCO3增多增多H2CO3減少呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒（pHPCO2）（pHPCO2）.代謝性酸中毒(metabolic acidosis)代謝性

7、酸中毒是外科臨床最常見的一種酸堿平衡失調(diào)，其基本改變?yōu)檠蠬CO3-減少所致。1.【病因】堿性物質(zhì)丟失過多:嚴(yán)重腹瀉、膽瘺、胰瘺、小腸瘺、輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)后或回腸代膀胱術(shù)后等到均有HCO3-的喪失。酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多:腹膜炎、休克、高熱、心跳驟停、抽搐等缺血缺氧及糖尿病或長期饑餓都形成過多有機(jī)酸(乳酸、丙酮酸、乙酰乙酸)。腎功能不全:不能正常地排H+,或排出HCO3-過多,使體內(nèi)H+積聚和HCO3-減少。體液中加入HCI:用氯化銨、鹽酸、水楊酸或鹽酸精氨酸等藥物過多。2.【診斷】輕度代謝性酸中毒可無明顯癥狀。重癥者臨床表現(xiàn)一般有疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍或煩躁。最突出的癥狀是呼吸深快（頻率可

8、達(dá)4050次/分），呼出氣中有酮味?？捎忻娌砍奔t、心率加速、血壓偏低；嚴(yán)重者神志不清或昏迷，伴有對稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失，常伴有嚴(yán)重缺水，甚至休克、昏迷而死亡。代酸病人可降低心肌收縮力和周圍血管對兒茶酚胺的敏感性，易發(fā)生心律不齊、急性腎功能不全和休克，一旦產(chǎn)生則很難糾治。根據(jù)病史和上述表現(xiàn)，應(yīng)考慮代酸。作血氣分析可確診：pH7.35, HCO3-27mmol/L, CO2CP40V%(正常值為60V%), PCO25.4kPa。尿液呈酸性。3.【治療】首先應(yīng)消除病因和糾正脫水，輕度酸中毒（HCO3-為1618 mmol/L）可可自行糾正。嚴(yán)重酸中毒（HCO3-10 mmol/L）須補

9、堿，常用5% NaHCO3予以治療。公式： 5% NaHCO3（ml）=（27HCO3-）kg0.45% NaHCO3（ml）=（60V%CO2CP）2.24kg0.5注意:糾酸時應(yīng)在2小時內(nèi)先給1/2需要量,通常不可過快地提高血漿HCO3-超過16 mmol/L,以免發(fā)生手足搐搦、驚厥和神志改變。酸中毒時，離子化鈣增多，病人缺鈣也可不出現(xiàn)抽搐，但糾酸后，血鈣下降，可發(fā)生手足搐搦，應(yīng)及時補鈣。過速糾酸還可致低鉀，應(yīng)隨時糾治。.代謝性堿中毒(metabolic alkalosis) 特點是體內(nèi)H+丟失或HCO3-增多【病因】 胃液喪失過多（是外科病人發(fā)生代謝性鹼中毒最常見的原因）：如嚴(yán)重嘔吐、長

10、期胃腸減壓等，可喪失大量的H+和Cl-，同時可伴有低鉀血癥。鹼性物質(zhì)攝入過多：長期服用鹼性藥物、大量輸注庫存血等可致鹼中毒。缺鉀：由于長期攝入不足或消化液大量丟失，可致低鉀血癥，則K+從細(xì)胞內(nèi)移至細(xì)胞外，每3個K+從細(xì)胞內(nèi)釋出，就有2個Na+和1個H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞內(nèi)的酸中毒和細(xì)胞外的鹼中毒。同時由于腎的調(diào)節(jié)作用，則進(jìn)一步加重了細(xì)胞外的鹼中毒及低鉀血癥，并可出現(xiàn)反常性的酸性尿。利尿劑的作用：呋塞米等利尿劑能抑制近曲小管對Na+和Cl-的再吸收，而并不影響遠(yuǎn)曲小管內(nèi)Na+和H+的交換。因此，隨尿排出的Cl-比Na+多，回入血液的Na+和HCO3-增多，發(fā)生低氯性鹼中毒。【診斷】 據(jù)病史、癥

11、狀（可有呼吸變淺變慢或精神神經(jīng)方面的異常）、低鉀血癥和缺水的臨床表現(xiàn)以及血氣分析可確定診斷及其嚴(yán)重程度。【治療】輸注等滲鹽水、氯化鉀、2%氯化銨或稀鹽酸，必要時可補充鹽酸精氨酸。公式如下：(1 mmolNH4CI=54mg)酸需要量（mmol）=（103CI）kg0.2酸需要量（mmol）=（HCO327）kg0.4.呼吸性酸中毒(respiratory acidosis) 特點是CO2蓄積。系指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)的CO2，以至PaCO2增高，引起高碳酸血癥?！静∫颉咳砺樽磉^深、鎮(zhèn)靜劑過量、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、氣胸、急性肺水腫和呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)瓤梢?。外科病人如果合并存?/p>

12、這些肺部慢性疾病，在手術(shù)后更容易產(chǎn)生呼吸性酸中毒；術(shù)后由于痰液引流不暢、肺不張，或有胸水、肺炎，加之切口疼痛、腹脹等，均可使換氣量減少。而機(jī)體對呼吸性酸中毒的代償能力有限。【診斷】根據(jù)病史、癥狀和血氣分析可獲診斷?！局委煛坑捎跈C(jī)體對呼吸性酸中毒的代償能力較差，除需盡快治療原發(fā)病因外，還必須采取積極措施改善病人的肺部通氣功能（作氣管插管或氣管切開術(shù)并使用呼吸機(jī)），加強抗感染、擴(kuò)張小支氣管、促進(jìn)排痰等措施。.呼吸性堿中毒(respiratory alkalosis)因換氣過度，應(yīng)增加吸入氣中CO2濃度。根據(jù)舉例掌握上述失衡的臨床處理原則 一男性病人，30歲，體重50kg。因腹痛、嘔吐3天,診斷為急

13、機(jī)械性腸梗阻入院。體檢：精神萎靡，眼眶輕度下陷，口唇干燥，皮膚彈性稍差，雙頰潮紅，呼吸深快。實驗室檢查：紅細(xì)胞5.51012/L，HCO3-12mmol/L，尿呈酸性。入院后胃腸吸引抽出消化液1000ml。該病人第一日補液總量？液體種類？病人補液總量計算：1.日需量 為2000ml，其中5%GNS500ml，510%GS1500ml。2.已失量 病人呈中度脫水，根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，該病人系等滲性脫水。故巳丟失量約占體重4%，即2000ml。用等滲鹽水或平衡鹽溶液補充。脫水宜逐漸糾正，當(dāng)日先輸一半，即等滲鹽水100ml。3.日失量 病人入院后，胃腸吸引抽出消化液1000ml ，可用5%GNS1000ml補充。因此，該病人入院后第一日補液總量為123000ml。其中等滲鹽水約為1500ml，510%葡萄糖液約1500ml。第二天總量4000ml，鹽水2500ml，糖水1500ml病人有酸中毒存在，需5%碳酸氫鈉量為（2412）500.40.6400(ml)，第1日先補給一半，約200ml。碳酸氫鈉系含鈉溶液，輸入時應(yīng)相應(yīng)減去等滲鹽水的用量。上述液體全部在24小時內(nèi)輸完。應(yīng)先輸含鈉溶液1000ml，