消渴病中醫(yī)臨床路徑

1、消渴病（2型糖尿病）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司的中醫(yī)臨床途徑22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種制訂（一）適用對(duì)象 中醫(yī)診斷：第一診斷為消渴?。═CD編碼：BNV060）。 西醫(yī)診斷：第一診斷為 2型糖尿病（ICD-10編碼：E11.902）。 （二）診斷依據(jù) 1疾病診斷 （1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病中醫(yī)防治指指南（ZYYXH/T3.13.152007）。 多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿糖增高表現(xiàn)，是診斷消渴病的主要依據(jù)。有點(diǎn)患者“三多“癥狀不明顯，但在中年后發(fā)病，且嗜食膏粱厚味，形體肥胖，以及伴發(fā)肺癆、水腫、眩暈、胸痹、中風(fēng)等病癥。應(yīng)考慮消渴病的可能。（2）西醫(yī)診

2、斷標(biāo)準(zhǔn)：中國2型糖尿病病防治指南參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)（2007年）。 空腹血糖（FPG）7mmol/l(126mg/dl；或糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中服糖后2小時(shí)血糖（2HPG）11.1mmol/l(200mg/dl；或隨機(jī)血糖11.1mmol/l(200mg/dl。2證候診斷 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病中醫(yī)防治指指南（2007年）和“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)專科協(xié)作組消渴?。?型糖尿?。┰\療方案”。具體證候診斷： （1）主證 肝胃郁熱證：脘腹痞滿，胸脅脹悶，面色紅赤，形體偏胖，腹部脹大，心煩易怒，口干、口苦，大便干，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。胃腸實(shí)熱證：脘腹脹滿，痞塞不適，大便秘結(jié)，

3、口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙齦出血，口渴喜冷飲，飲水量多，多食易饑，舌紅，邊有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫，苔黃，脈滑數(shù)。脾虛胃熱證：心下痞滿，脹悶嘔惡，呃逆，水谷不消，納呆，便溏，或腸鳴下利，或虛煩不眠，或頭眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下絡(luò)脈瘀阻，苔白膩，脈弦滑無力。上熱下寒證：心煩口苦，胃脘灼熱，痞滿不痛，或干嘔嘔吐，腸鳴下利，手足及下肢冷甚，舌紅，苔黃根部腐膩，舌下絡(luò)脈瘀阻，脈弦滑。陰虛火旺證：五心煩熱，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷飲，易饑多食，時(shí)時(shí)汗出，少多夢(mèng)，溲赤便秘，舌紅赤，少苔，脈虛細(xì)數(shù)。 氣陰兩虛證：消瘦，倦怠無力，氣短懶言，易出汗，胸悶憋氣，脘腹脹悶滿，腰膝酸軟，虛浮便溏，口干口苦，舌

4、淡體胖，苔薄白干或少苔，脈虛細(xì)無力。 陰陽兩虛證：小便頻數(shù)，夜尿增多，渾濁如脂如膏，甚至飲一溲一，五心煩熱，口干咽燥，耳輪干枯，面色黧黑，畏寒肢冷，面色蒼白，神疲乏力，腰膝酸軟，脘腹脹滿，食納不香，陽痿，面目浮腫，五更泄瀉，舌淡體胖，苔白而干，脈沉細(xì)無力。（2）兼證 瘀證：胸悶刺痛，肢體麻木或疼痛，疼痛不移，肌膚甲錯(cuò)。健忘心悸，心煩失眠，或中風(fēng)偏癱，或視物不清，唇舌紫暗，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫迂曲，苔薄白，脈弦或沉細(xì)而澀。痰證：嗜食肥甘，形體肥胖，嘔惡眩暈，口黏痰多，食油膩則加重，舌體胖大，苔白厚膩，脈滑。 濕證：頭重昏蒙，四肢沉重，遇陰雨天加重，倦怠嗜臥，脘腹脹滿，食少納呆，便溏或粘

5、滯不爽，舌胖大，邊有齒痕，苔膩，脈弦滑。濁證：腹部肥胖，實(shí)驗(yàn)檢查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐膩，脈滑。 （三）治療方案的選擇 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)糖尿病中醫(yī)防治指指南（2007年）和“國家中醫(yī)管理局十一五重點(diǎn)專科協(xié)作組消渴?。?型糖尿?。┰\療方案”。 1診斷明確，第一診斷為消渴?。?型糖尿?。?。 2患者適合并接受中醫(yī)為主的綜合治療。 （四）建議標(biāo)準(zhǔn)住院日14天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) 1第一診斷必須符合消渴?。═CD編碼：BNV060）和 2型糖尿?。↖CD-10編碼：E11.902）。 2達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病的入院指南者。 3當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病，如在住院期間不需特

6、殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。 （六）中醫(yī)證候?qū)W觀察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目 1必需的檢查項(xiàng)目 （1）血常規(guī)+血型，血肝腎功能和電解質(zhì)，尿酮，尿常規(guī)，糞常規(guī)，干化學(xué)血糖快速定量。測(cè)量身高、體重、BMI、血壓等指標(biāo)。 （2）全天毛細(xì)血管血糖譜（早上空腹及三餐后 2小時(shí)或三餐前血糖、睡前、必要檢測(cè)夜間 0時(shí)、凌晨 3時(shí)等時(shí)間點(diǎn)的血糖）。 （3）糖化血紅蛋白、血液流變學(xué)和血脂。 （4）血清胰島素、C肽，胰島素抗體，GAD。 （5）胸片、心電圖、腹部超聲。 2可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如口服糖

7、耐量試驗(yàn)、心肌酶譜，肌鈣蛋白I、C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、風(fēng)濕常規(guī)、免疫五項(xiàng)、甲狀腺功能、肝炎病毒系列、心臟彩超、動(dòng)態(tài)心電圖、CT、MRI等影像學(xué)檢查等。 （八）治療方法 1辨證選擇口服中藥湯劑 （1）主證 肝胃郁熱證：開郁清熱。 大柴胡湯加減：柴胡、黃岑、半夏、枳實(shí)、白芍、大黃、生姜等。胃腸實(shí)熱證：通腑泄熱。 大黃黃連瀉心湯加減：大黃、黃連、枳實(shí)、石膏、葛根、元明粉等。脾虛胃熱證：辛開苦降。 半夏瀉心湯加減：半夏、黃連、黃岑、黨參、干姜、炙甘草等。上熱下寒證：清上溫下。 烏梅丸加減：烏梅、黃連、黃柏、干姜、蜀椒、附子、當(dāng)歸、肉桂、黨參等。陰虛火旺證：滋陰降火。知柏地黃丸、白虎湯加減：知母、

8、黃柏、山萸肉、丹皮、山藥、石膏、粳米、甘草、天花粉、黃連、生地黃、藕汁等。氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰。 參芪麥味地黃湯加減：人參、黃芪、麥冬、五味子、熟地、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、山茱萸等。陰陽兩虛證：陰陽雙補(bǔ)。 金貴腎氣丸加減：偏陰虛，左歸丸加減；偏陽虛，右歸丸加減。桂枝、附子、熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、甘草、杜仲、菟絲子、肉桂、當(dāng)歸、鹿角膠等。（2）兼證 瘀證：活血化瘀。 桃紅四物湯加減：地黃、川芎、白芍、當(dāng)歸、桃仁、紅花等。痰證：行氣化痰。 二陳湯加減，偏痰熱黃連溫膽湯加減；半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實(shí)、竹茹、黃連、大棗等。濕證：健脾燥濕。 三仁湯加減：杏仁、寇仁、薏苡仁、厚樸、

9、半夏、通草、滑石、竹葉等。濁證：消膏降濁。大黃黃連瀉心湯加減：大黃、黃連、枳實(shí)、石膏、葛根、元明粉、紅曲、山楂、五谷蟲、西紅花、威靈仙等。2辨證口服中成藥。 3辨證選擇靜脈滴注中藥注射液。 如丹參注射液、舒血寧注射液、黃芪注射液、丹紅注射液、疏血通注射液等。4基礎(chǔ)治療：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)中國 2型糖尿病病防治指南（2007年）執(zhí)行。 5中藥外用 （1）中藥熏洗療法：根據(jù)病情需要選擇。下肢麻和/涼和/痛和/水腫者，可采用湯劑泡腳。 （2）中藥外敷：可選用芳香辟穢，清熱解毒中藥研末加工雙足心貼敷。 （3）中藥離子導(dǎo)入：辨證使用。 6非藥物療法：根據(jù)病情需要選擇。 （1）膳食與藥膳調(diào)配：可基于中醫(yī)食物性

10、味理論，進(jìn)行藥膳飲食治療。 （2）運(yùn)動(dòng)療法：運(yùn)動(dòng)治療的原則是適量、經(jīng)常性和個(gè)體化。 （3）針灸療法：可根據(jù)病情選擇體針、耳針、穴位貼敷、穴位注射、穴位磁療、激光穴位照射等。 （4）其他療法：根據(jù)病情需要選擇紅外線疼痛治療、電磁療法等。 7.護(hù)理：辨證施護(hù)。 （九）出院標(biāo)準(zhǔn) 1病情穩(wěn)定，主要癥狀改善。 2血糖控制達(dá)標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定，且無低血糖事件發(fā)生。 3形成具有中醫(yī)特色的個(gè)體化的治療和預(yù)防方案。（十）有無變異及原因分析 1病情加重，需要延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。 2合并有心血管疾病、內(nèi)分泌疾病等其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。 3治療過程中發(fā)生了病

11、情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，退出本路徑。 4. 因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。 消渴?。ㄌ悄虿。┲嗅t(yī)臨床路徑住院表單 適用對(duì)象：第一診斷為消渴?。?型糖尿病）（TCD編碼：BNV060、ICD-10編碼：E11.902）。 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日14天 實(shí)際住院日： 天時(shí)間年 月 日 （第1 3天）年 月 日 （第413天） 年 月 日 （第 14天）主要診療工作口詢問病史、體格檢查、舌象、脈象 口下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單 口完成首次病程記錄 口完成入院記錄 口完成初

12、步診斷和病情評(píng)估 口治療前討論，確定治療方案 口向病人交待病情和注意事項(xiàng) 口特殊追問糖尿病病程，為三型辨證提供依據(jù)口上級(jí)醫(yī)師查房，完成當(dāng)日病程和查房記錄 口據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行討論，并予相應(yīng)處理 口完善必要檢查 口防治并發(fā)癥 口上級(jí)醫(yī)師查房，確定出院時(shí)間 口完成出院記錄 口出院宣教：向患者交代出院注意事項(xiàng)及隨診方案 口通知出院 重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑 口中醫(yī)內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī) 口分級(jí)護(hù)理 口低鹽低脂糖尿病飲食 口中醫(yī)辨證 口口服中藥湯劑 口口服中成藥 口靜脈滴注中藥注射液 口中醫(yī)外用 口非藥物療法 口基礎(chǔ)治療 口確定總熱量及營養(yǎng)比例口動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè) 口胰島素泵 臨時(shí)醫(yī)囑 口入院常規(guī)急查（肝、腎、心功、離子、酸

13、堿、血糖） 口血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 口生化全項(xiàng)口多次血糖 口胰島功能口心電圖長期醫(yī)囑 口中醫(yī)內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī) 口分級(jí)護(hù)理 口低鹽低脂糖尿病飲食 口中醫(yī)辨證 口口服中藥湯劑 口口服中成藥 口靜脈滴注中藥注射液 口中醫(yī)外用 口非藥物療法 口基礎(chǔ)治療 口確定總熱量及營養(yǎng)比例 口動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè) 口胰島素泵 臨時(shí)醫(yī)囑 口必要時(shí)復(fù)查異常項(xiàng)目 口必要時(shí)增加新檢查項(xiàng)目 口對(duì)癥處理 長期醫(yī)囑 口停止所有長期醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑: 口開具出院醫(yī)囑 口出院帶藥 口門診隨診 重點(diǎn)醫(yī)囑口糖化血紅蛋白口胸片 其他檢查： 口肌鈣蛋白口心彩超 口肌電圖口動(dòng)態(tài)血壓 口胰島細(xì)胞抗體三項(xiàng) 口肢體動(dòng)脈檢查 口24小時(shí)尿蛋白定量及定性 口動(dòng)態(tài)心電圖 口腹部 B超（或彩超） 口彩色眼底照像 口CT、 MRI等影像學(xué)檢查 口血沉、C-反應(yīng)蛋白 主要護(hù)理工作口做入院介紹、入院評(píng)估 口進(jìn)行入院健康教育 口介紹各項(xiàng)檢