臨床路徑工作制度和管理制度

1、臨床路徑工作制度和管理制度醫(yī)院各科室：為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，控制醫(yī)療成本，提高病人滿意度，根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）等文件精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定臨床路徑管理制度。一、單病種臨床路徑是指由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)人員在疾病診斷明確后，針對(duì)某種疾病或者某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃。二、院內(nèi)各科室開(kāi)展單病種臨床路徑均須遵守本制度。三、各科室單病種臨床路徑開(kāi)展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則，并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，需具備符合資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系；各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)

2、，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。四、設(shè)立組織，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。在院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，建立三級(jí)醫(yī)療質(zhì)控體系，負(fù)責(zé)開(kāi)展單病種質(zhì)量及臨床路徑工作，并負(fù)責(zé)該工作的管理、督導(dǎo)。醫(yī)院成立單病種質(zhì)量及臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，隸屬于醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，主要負(fù)責(zé)制定單病種質(zhì)量及臨床路徑管理有關(guān)規(guī)章制度，對(duì)我院?jiǎn)尾》N質(zhì)量及臨床路徑管理質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)控和評(píng)估，協(xié)調(diào)臨床路徑實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題。五、質(zhì)量控制，評(píng)估改進(jìn)（一）、進(jìn)入病歷路徑的選擇要求：1、診斷明確；2、無(wú)其它合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)癥；3、病人自愿（簽署知情同意書(shū)）；4、診療過(guò)程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥。（二）實(shí)施過(guò)程控制和變異分析（三）單病種質(zhì)量

3、控制指標(biāo)：1、診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。2、治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率、一周內(nèi)再住院率、非計(jì)劃再次手術(shù)率。3、住院日指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日。4、費(fèi)用指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、每床日住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、耗材費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用。（四）單病種質(zhì)量控制的主要措施 1、按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程。 2、健全落實(shí)診斷、治療、護(hù)理各項(xiàng)制度。3、合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平。4、合理用藥、控制院內(nèi)感染。5、加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理。6、調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控

4、制無(wú)效住院日。六、各臨床科室要高度重視單病種質(zhì)量管理控制工作細(xì)化工作方案，確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，建立信息報(bào)送工作制度。完成單病種診療后要對(duì)每例病例填寫(xiě)臨床路徑評(píng)分表和在臨床路徑病例出院登記本中登記，收集患者滿意度調(diào)查表；并每月填寫(xiě)變異記錄單、患者滿意度調(diào)查表，在信息科協(xié)助下填寫(xiě)臨床路徑相關(guān)控制指標(biāo)統(tǒng)計(jì)月報(bào)表。切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人、保證臨床單病種質(zhì)量及臨床路徑管理工作順利開(kāi)展。七、醫(yī)務(wù)科對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)路徑實(shí)施過(guò)程、臨床路徑實(shí)施情況要有記錄；每季度要對(duì)臨床路徑入組病人的變異情況、對(duì)路徑的依從性、入徑病種的質(zhì)量、費(fèi)用、進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，完成分析評(píng)估報(bào)告；每半年開(kāi)展影響臨床

5、路徑實(shí)施的因素和實(shí)施情況分析，有完善和改進(jìn)臨床路徑方案和具體措施。本規(guī)定自發(fā)文之日起開(kāi)始實(shí)施，由單病種質(zhì)量及臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)解釋說(shuō)明。武穴市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科2011年9月1日附件1： 臨床路徑流程圖附件2、 醫(yī)師版臨床路徑表××臨床路徑表適用對(duì)象： 患者 ICD-10： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)：×-×天 實(shí)際住院天數(shù)：×-×天住院日數(shù)住院日（第一天）住院日（第二天）手術(shù)日前一天（第三天）臨床診斷與病情評(píng)估主要診療工作主要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)理與健康教育變異

6、有 無(wú)原因：有 無(wú)原因：有 無(wú)原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院日數(shù)住院日（第四天）住院日（第五天）住院日（第六天）臨床診斷與病情評(píng)估主要診療工作主要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)理與健康教育變異有 無(wú)原因：有 無(wú)原因：有 無(wú)原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名附件3、 臨床路徑患者告知單入院第一天入院第二天入院第三天醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作入院第 天術(shù)前入院第 天手術(shù)日入院第 天（術(shù)后第一天）醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作入院第 天（術(shù)后第二天）入院第 天（術(shù)后第三天）入院第 天（出院日）醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作患者滿意度調(diào)查：您好，請(qǐng)根據(jù)您在本院接受治療服務(wù)

7、的過(guò)程和結(jié)果，結(jié)合您的感受，請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)打“”。不好 可以 好 非常好非常感謝您對(duì)我們工作的支持。附件4、 變異記錄單（月報(bào)）科室名稱(chēng)： 病種名稱(chēng) 日期患者姓名住院號(hào)變異原因?qū)ψ≡喝沼绊懟蛲顺雎窂阶o(hù)士簽名醫(yī)師簽名注：通常，差異可分為6種1.病人的差異：差異的發(fā)生常來(lái)自病人，如手術(shù)后的并發(fā)癥，臨床路徑建議的治療方式對(duì)病人無(wú)效或是病人的心理問(wèn)題等。2.醫(yī)師的差異：開(kāi)立醫(yī)囑的延誤或是專(zhuān)科護(hù)理師或病房護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的延誤，有時(shí)候也會(huì)因治療單位的失誤而延長(zhǎng)了臨床路徑。3.系統(tǒng)的差異：醫(yī)院設(shè)備不足，如手術(shù)室不足或CT檢查排隊(duì)太長(zhǎng)等。4.住院前的差異：有些病人因癥狀加劇，臨時(shí)改為急診住院，緊急治療；

8、有些病人則轉(zhuǎn)到別的醫(yī)院就診；或有些病人因路途太遠(yuǎn)，而改住附近的醫(yī)院；更有的病人改變心意，不愿意接受手術(shù)治療而拒絕住院。5.出院的差異：病人出院后缺乏人照顧，或是家屬人力安排有問(wèn)題等。6.無(wú)差異：病人由住院到出院，完全依照臨床路徑治療，或是病人不適合臨床路徑的治療方式，須改為個(gè)案管理或其他的醫(yī)療評(píng)估辦法，都可能是無(wú)差異。 每月對(duì)本科內(nèi)單病種臨床路徑的變異情況進(jìn)行匯總、分析，報(bào)醫(yī)務(wù)科?；颊邼M意度調(diào)查表（月報(bào)）進(jìn)入路徑例數(shù)“不好”例數(shù)“可以”例數(shù)“好”例數(shù)“非常好”例數(shù)附件5、臨床路徑相關(guān)控制指標(biāo)統(tǒng)計(jì)月報(bào)表科室名稱(chēng)_病種名稱(chēng)_ _序號(hào)評(píng)估指標(biāo)結(jié) 果一、效率指標(biāo)1平均住院日（天）2手術(shù)病人術(shù)前平均住院日（天）二、效果指標(biāo)3病種死亡率（例數(shù)進(jìn)入路徑例數(shù)）4治愈率（例數(shù)進(jìn)入路徑例數(shù)）5好轉(zhuǎn)率（例數(shù)進(jìn)入路徑例數(shù)）6醫(yī)院感染發(fā)生率（例數(shù)進(jìn)入路徑例數(shù)）7手術(shù)病人手術(shù)部位感染率（例數(shù)進(jìn)入路徑例數(shù)）8再住院率14日再住院率（例數(shù)進(jìn)入路徑例數(shù)）31日再住院率（例數(shù)進(jìn)入路徑例數(shù)）9非預(yù)期再手術(shù)率（例數(shù)進(jìn)入路徑例數(shù)）10前三位常見(jiàn)并發(fā)癥合并癥及發(fā)生率（例數(shù)進(jìn)入路徑例數(shù)）（1）（2）（3）三、工作量指標(biāo)11住院患者總?cè)藬?shù)（路徑單病種）12臨床路徑執(zhí)行情況進(jìn)入路徑的患者總?cè)舜螖?shù)完成路徑的人次數(shù)13出現(xiàn)變異的患者數(shù)四、抗菌藥物使用指標(biāo)14使用三線抗菌藥物的患者比例（例數(shù)進(jìn)入路徑例數(shù)）15抗生素使用的平均