表一大愛(ài)救心-愛(ài)佑童心項(xiàng)目資助申請(qǐng)書

1、如有幫助，歡迎下載支持大愛(ài)救心一愛(ài)佑童心項(xiàng)目資助申請(qǐng)書廣東省慈善總會(huì)、愛(ài)佑慈善基金會(huì)“愛(ài)佑童心”項(xiàng)目組：我是（患兒姓名）的監(jiān)護(hù)人。該兒童患有先天性心血管病，因家庭經(jīng)濟(jì)收入較低，無(wú)力承擔(dān)全部手術(shù)費(fèi)用，現(xiàn)向廣東省慈善總會(huì)和愛(ài)佑慈善基 金會(huì)“愛(ài)佑童心”項(xiàng)目組申請(qǐng)資助，以協(xié)助完成患兒手術(shù)治療。作為監(jiān)護(hù)人，我們充分了解先天性心血管病手術(shù)作為醫(yī)療行為所存在的不確 定性及各種風(fēng)險(xiǎn)，并已做好認(rèn)定手術(shù)方案及承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和后果的準(zhǔn)備。我們承 諾按照項(xiàng)目組的有關(guān)要求接受術(shù)前檢查、到定點(diǎn)醫(yī)院手術(shù)治療。我們知道，廣東 省慈善總會(huì)和愛(ài)佑慈善基金會(huì)只在手術(shù)費(fèi)用上給予我們資助，不承擔(dān)手術(shù)效果、 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等方面的責(zé)任，任何醫(yī)患

2、之間的法律糾紛將由定點(diǎn)醫(yī)院和患者家屬雙方 自行解決。同時(shí)，我們同意為幫助宣傳該項(xiàng)目，廣東省慈善總會(huì)和愛(ài)佑慈善基金會(huì)可以 在報(bào)刊、雜志、書籍、電影和電視等各類媒體上無(wú)償使用我的家庭和子女的照片， 我將不對(duì)此提出異議并將積極配合項(xiàng)目的宣傳活動(dòng)。此外，我們同意將患兒病歷等相關(guān)文件提供給愛(ài)佑慈善基金會(huì)，以供其詳細(xì)了解患兒的病情、手術(shù)及康復(fù)狀 況。請(qǐng)注意：我承諾我所填寫的資料屬實(shí)。如存在虛假情況，愛(ài)佑慈善基金會(huì)有權(quán)全 額追回所有資助資金。監(jiān)護(hù)人：（簽字）20 年 月 日本申報(bào)書由患兒的監(jiān)護(hù)人書寫，需詳細(xì)提供家庭的經(jīng)濟(jì)收入的來(lái)源和費(fèi)用支出情況，并詳細(xì)描述家庭具體貧困程度，造成貧困的原因。必須本人在本頁(yè)簽名

3、，不會(huì)寫字者可找人代寫，但需代筆人簽名，患兒家屬按手印。省慈善總會(huì)資助范圍是0-18歲患者，愛(ài)佑慈善基金會(huì)資助范圍1-14歲患者。本申報(bào)書的遞交并不代表已經(jīng)獲準(zhǔn)得到項(xiàng)目救助。提前將申請(qǐng)表交到省慈善總會(huì)和醫(yī)院的 患兒，入院時(shí)請(qǐng)與醫(yī)院項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系，告知患兒已入院，否則無(wú)法予以資助。該項(xiàng)目申請(qǐng)不 收取任何費(fèi)用。 如審核通過(guò)，救助款將直接撥付到醫(yī)院表二 大愛(ài)救心愛(ài)佑童心項(xiàng)目申請(qǐng)資助審核評(píng)估表（一式三份）患者姓名性別民族患兒照片粘貼處 或提供張患兒 近期生活照出生年月日家庭住宅電話移動(dòng)電話（必填兩個(gè)當(dāng)?shù)仉娫挘└赣H母親爺爺或奶奶其他親戚所在省所在市所屬縣詳細(xì)地址是否參加新農(nóng)合是（）否（）監(jiān)護(hù)人姓名與患

4、者關(guān) 系戶籍類型城鎮(zhèn)戶口農(nóng)村戶口監(jiān)護(hù)人 身份證號(hào)碼是否 低保低保證號(hào)家庭成員（請(qǐng)?zhí)峁┟總€(gè)成員的戶口本復(fù)印件）姓名與患兒關(guān)系年齡文化程度職業(yè)家庭年總收入當(dāng)?shù)厝司晔杖氩∏樵\斷室間隔缺損（）房間隔缺損（）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（）肺動(dòng)脈狹窄（）主動(dòng)脈狹窄（） 法絡(luò)氏四聯(lián)癥（）復(fù)雜型先天性心臟?。ǎ┢渌A(chǔ)資料（手寫）編號(hào):戶口所在地居委縣（區(qū)）民政局（慈市民政局（慈善會(huì)）廣東省慈善總會(huì)會(huì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道審善會(huì)）審核意見(jiàn)審核意見(jiàn)（愛(ài)佑）審核意見(jiàn)各單核意見(jiàn)位審核意見(jiàn)（公章）（公章）（公章）（公章）年 月日年 月日年 月日年 月日本人保證上述資料正確無(wú)誤并愿意承擔(dān)因慮報(bào)引起的法律責(zé)任。申請(qǐng)人簽字:表二家庭情況簡(jiǎn)介家庭

5、情況簡(jiǎn)介部分由患兒的監(jiān)護(hù)人書寫，需詳細(xì)提供家庭的經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源和費(fèi)用支出情況，并簽字。不會(huì)寫字者可找人代寫，但需代筆人簽名，患兒家屬按手印。此部分內(nèi)容填寫的完整程度，將直接影響審核結(jié)果?；厩闆r家庭住房情況有房產(chǎn)土坯房磚瓦房其它面積平方米間購(gòu)/建房時(shí)間：年租房面積：平方米月租金：元主要農(nóng)業(yè)生產(chǎn)工具拖拉機(jī)水稻收割機(jī)插秧機(jī)其它主要交通工具家庭經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源：（按實(shí)際情況選擇填寫） 固定職業(yè)收入：姓名+工作單位+職務(wù)+月收入農(nóng)業(yè)收入：耕種（單位：畝）+農(nóng)作物名稱+每畝年收入畜牧業(yè)收入：家畜品種+數(shù)量+年收入打零工收入：姓名+工種+年工作時(shí)長(zhǎng)（單位：月）+年收入家庭支出情況介紹：（按實(shí)際情況選擇填寫）家庭

6、成員重大疾病情況介紹（僅介紹需供養(yǎng)的親屬，列明病種及花費(fèi)）家庭重大變故情況介紹（時(shí)間、事件、花費(fèi)金額）：造成家庭經(jīng)濟(jì)困難的其它原因:本人保證以上資料正確無(wú)誤并愿意承擔(dān)因虛報(bào)引起的法律責(zé)任。代筆人：患兒家屬姓名（需摁手印）：注：農(nóng)村患兒，一名證明人必須為村干部，如村主任、村婦聯(lián)干部等；城鎮(zhèn)患兒，一名證明人 必須為居委會(huì)工作人員；父母外出務(wù)工，一名證明人必須為常聯(lián)系的工友。證明人簽名：身份證：電話：地址:證明人簽名：身份證：電話：地址:證明人簽名：身份證：電話：地址:村委會(huì)電話：工作單位人事部門電話： 若提供貧困證明，貧困證明中需有開(kāi)具此證明的辦公電話。備注：省慈善總會(huì)救助范圍是0-18歲患者，不限病種救助；愛(ài)佑慈善基金會(huì)救助范圍是0-14歲患者，限定動(dòng)脈導(dǎo)管