DIC臨床診斷標準(共4頁)

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上簡介DIC疾?。╠isseminated intravascular coagulation）,即彌散性血管內凝血，指在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量促凝物質入血，從而引起一個以凝血功能失常為主要特征的病理過程。革蘭陰性菌感染是DIC的最常見的病因。特點其特點是微循環(huán)中發(fā)生血小板凝集及纖維蛋白沉積，形成廣泛的微血栓，消耗大量凝血因子和血小板，在病程中又出現(xiàn)繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進，從而引起微循環(huán)障礙、血栓、溶血和出血等臨床表現(xiàn)。往往危及生命。病因造成DIC的病因很多。根據(jù)資料分析，在我國以感染最常見，惡性腫瘤（包括急性白血?。┐沃瑑烧哒疾∫虻?2/3。

2、國外報告則以惡性腫瘤，尤其是有轉移病變的占首位。廣泛組織創(chuàng)傷、體 休克外循環(huán)及產科意外也是DIC發(fā)病的常見病因。DIC的病因有涉及血液本身的及血液以外的因素，可以歸納如下： （一）血管內皮損傷和組織創(chuàng)傷 1感染各種嚴重的細菌感染如金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌、中毒性菌痢、傷寒等均可導致DIC。細菌本身及其毒素均可損傷組織及血管內皮細胞，激活因子激肽釋放酶及緩激肽，由此進一步激活凝血系統(tǒng)，后者還有強烈的舒血管作用，能使血管擴張，血壓下降引起休克。激肽系統(tǒng)對凝血過程有強化作用。補體與凝血、纖溶及血漿激肽系統(tǒng)也有密切關系，也是血栓形成的因素之一。最近發(fā)現(xiàn)，白細胞在激活凝血的機理中也占重要地位，它受

3、內毒素影響，可釋放組織因子，與因子合在一起能激活因子X促進凝血。病毒感染（如流行性出血熱、重癥乙型腦炎等）、惡性瘧疾、鉤端螺旋體病、立克次體病及立克次體感染也均可引起DIC。其發(fā)病的機理與細菌感染大致相似。 2抗原-抗體復合物的形成各種免疫反應及免疫性疾病能損傷血管內皮細胞，激活補體，也能引起血小板聚集及釋放反應，激活凝血機制，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，移植物排斥反應或其他免疫性疾病。 3其他如體溫升高、酸中毒、休克或持續(xù)性低血壓、缺氧等均可損傷血管壁內皮細胞。二）大量促凝物質進入血液循環(huán)常見于產科意外，如羊水栓塞、胎盤早期剝離、死胎滯留等病例。由于羊水、胎盤等釋放的組織因子大量進入血循環(huán)，誘發(fā)DIC

4、。嚴重創(chuàng)傷也是常見的DIC病因，如嚴重燒傷、廣泛性外科手術、擠壓綜合征、毒蛇咬傷等均可由受損的組織中釋放出大量組織因子進入血液，促發(fā)凝血。此外，在癌腫廣泛轉移及組織壞死尤其是胰、胃、前列腺及支氣管癌，腫瘤細胞含有的組織凝血活性物質，激活外源性凝血系統(tǒng)，產生大量凝血酶而促發(fā)凝血。腫瘤細胞中的蛋白酶類物質也可以激活凝血因子，起促凝作用。化療及放療殺滅腫瘤細胞釋出其中促凝物質，DIC更容易發(fā)生。 （三）大量紅細胞、血小板及白細胞的破壞或損傷紅細胞及血小板破壞后釋放類似組織因子的磷脂類物質，紅細胞破壞后還釋出紅細胞素，有類似組織凝血活酶活性，血小板破壞后也可釋出一系列促凝活性物質。最近發(fā)現(xiàn)中性粒細胞的

5、損傷也是DIC發(fā)病機理中重要一環(huán)，還可能是形成微血栓的必要條件。中性粒細胞參與DIC的發(fā)生可能與因子a激活補體的作用有關。補體被激活后可損傷粒細胞，從中釋出蛋白酶類凝血活性物質，促進血液凝固。四）其他因素 1單核巨噬細胞功能受損可促進DIC的發(fā)生。在正常情況下，單核-巨噬細胞系統(tǒng)包括肝臟的枯否氏細胞能吞噬或清除進入血液中的促凝物質，如凝血酶、纖維蛋白顆粒及內毒素等。急性肝壞死或肝硬化等病有肝功能損害，其吞噬及清除功能減弱，易發(fā)生DIC。長期使用大量腎上腺皮質激素容易誘發(fā)DIC這與單核-巨噬細胞系統(tǒng)受阻有關。2原健康狀態(tài)患者原來的健康狀態(tài)也有重要影響，如妊娠婦女常有高凝傾向，營養(yǎng)不良尤其是糖代謝

6、紊亂，容易發(fā)生DIC。3纖維蛋白溶解系統(tǒng)受抑制如長期大量使用抗纖溶藥物，如6-氨基己酸、止血環(huán)酸、對羧基芐胺，可誘發(fā)DIC。還有血流瘀滯、體內酸堿不平衡、電解質紊亂和內分泌失調等，均與DIC的 發(fā)生有關。發(fā)病機理當人體受到某些致病因子的作用時，體內凝血系統(tǒng)被激活，血液的凝血 彌散性血管內凝血活性增高，在微循環(huán)內發(fā)生血小板聚集及纖維蛋白沉積，形成播散性微血栓。本征也稱為：去纖維蛋白綜合征；消耗性凝血病；血管內凝血-纖維蛋白溶解綜合征。目前統(tǒng)稱播散性血管內凝血。 正常人體內有完整的凝血、抗凝及纖維蛋白溶解系統(tǒng)。凝血及抗凝，既對立又統(tǒng)一，保持著動態(tài)平衡。在正常人的血液中，如果有少量活性凝血中間產物形

7、成，就迅速被單核-巨噬細胞系統(tǒng)消除，或被血液中的抗凝物質中和。纖溶系統(tǒng)能不斷溶解在小血管破損處所形成的少量纖維蛋白。DIC的發(fā)生是由于在各種致病因素的作用下，血循環(huán)內出現(xiàn)了促動和激活凝血的過程，產生過量的凝血酶。血液的凝固性過高，破壞了體內凝血與抗凝的平衡。其病理變化包括：全身微血管內有廣泛的纖維蛋白沉著，形成微血栓，造成微循環(huán)障礙、紅細胞機械性損傷及溶血；當微循環(huán)內發(fā)生凝血時，大量血小板和凝血因子被消耗，從而使高凝狀態(tài)轉變?yōu)榈湍隣顟B(tài)；體內的繼發(fā)性纖維蛋白溶解產生大量纖溶酶，使纖維蛋白原裂解為X和A、B、C裂片，再進一步裂解為Y、D、E裂片。這些纖維蛋白（原）降解產物的抗凝作用可加重出血。除大

8、量出血外，微循環(huán)內的血栓可引起微循環(huán)阻塞，導致肺、腎、肝、腦、心等器官的功能衰竭。病理約90的DIC病例尸解時可發(fā)現(xiàn)血管內有微血栓形成或纖維蛋白沉著，以 腎小球毛細血管袢中可見纖維素性微血栓肺、腎、胃腸道、腎上腺等較常見。在一組52例的尸解結果中，肺栓塞的發(fā)生率為546，腎臟365，胃腸道34.6，較小的微血栓在蘇木素-伊紅染色時易被忽略，需要用Mallory磷鎢酸蘇木素等染色或用電鏡檢查加以證實。微血栓有時可僅在某些局部器官中見到，而在循環(huán)血液中則不被發(fā)現(xiàn)，也有一些臨床上證實為DIC的病例，尸檢中卻無血栓形成，可能是死亡后發(fā)生纖維蛋白溶解所致。如用電鏡，結合特殊染色則仍可發(fā)現(xiàn)血管內皮表面有纖

9、維蛋白沉著。腎臟的病變可表現(xiàn)為局限性腎小管壞死或兩側嚴重腎皮質壞死，少數(shù)病例的肺部有非栓塞性內膜炎或肺部透明樣病變。分類及分期根據(jù)血管內凝血發(fā)病快慢和病程長短,可分為3型 1急性型其特點為：突發(fā)性起病，一般持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天；病情兇險，可呈暴發(fā)型；出血傾向嚴重；常伴有休克；常見于暴發(fā)型流腦、流行型出血熱、病理產科、敗血癥等。 2亞急性型其特點為：急性起病，在數(shù)天或數(shù)周內發(fā)??；進展較緩慢，常見于惡性疾病，如急性白血病(特別是早幼粒細胞性白血病)，腫瘤轉移，死胎滯留及局部血栓成。 3慢性型臨床上少見：起病緩慢；病程可達數(shù)月或數(shù)年；高凝期明顯，出血不重，可僅有淤點或淤斑。 根據(jù)血液凝固性,出血和纖溶,

10、DIC可分3期: 1高凝血期僅在抽血時凝固性增高,多見慢性型，也可見于亞急性型,急性型不明顯。 2消耗性低凝血期由于血漿凝血因子和血小板大量被消耗，血液凝固性降低,出血癥狀明顯。 3繼發(fā)性纖溶期由于血管內凝血,纖溶系統(tǒng)被激活，造成繼發(fā)性纖維蛋白溶解,出血癥狀更明顯。臨床表現(xiàn)DIC的發(fā)病原因雖然不同，但其臨床表現(xiàn)均相似，除原發(fā)病的征象外，主要有出血、休克、栓塞及溶血四方面的表現(xiàn)。 DIC分急性、亞急性和慢性三種，其中急性占大多數(shù)，常見于革蘭氏陰性桿菌感染、敗血癥、流行性出血熱、產科意外、急性溶血、輸血血型不合、毒蛇咬傷、廣泛大手術、體外循環(huán)、重度擠壓傷及復合創(chuàng)傷，病勢兇險。亞急性DIC見于白血病

11、、各種癌腫及癌轉移或死胎滯留，病情較緩和。慢性者少見，臨床表現(xiàn)可為原發(fā)性疾病所掩蓋，容易漏診或誤診，常在尸解中發(fā)現(xiàn)，多見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、卵巢癌腫，巨大血管瘤，晚期糖尿病等。 （一）出血 出血是急性DIC中最常見的臨床表現(xiàn)之一。其特點是突發(fā)的多 彌散性血管內凝血部位大量出血，僅少數(shù)為隱匿性。出血的發(fā)生率為8090，是本病診斷的重要依據(jù)之一。出血部位視原發(fā)病變而異，最常見于皮膚，呈一處或多處大片瘀斑及血腫。產科意外時有大量陰道流血，手術時則傷口滲血不止或血液不凝固，局部注射可有持續(xù)的針孔滲血。急性DIC也可伴有嚴重的胃腸道、肺或泌尿道等出血。根據(jù)國內一組病例報道，出血部位中皮膚占851，牙齦出血

12、、鼻衄、傷口及注射部位出血60.1，消化道46.8、呼吸道23.4，泌尿道19.1，顱內13.8，陰道6.4，多部位占62.8。血液可完全不凝。暴發(fā)性紫癜病例的出血以兩下肢及臀部為主，且伴有皮膚壞死及下肢壞疽慢性DIC的出血不如急性的嚴重，常表現(xiàn)為反復發(fā)作的瘀斑或血腫，用一般的止血藥無效。少數(shù)輕型或早期的DIC可無出血。出血的機理是：血管內廣泛凝血后消耗大量血小板及凝血因子，引起凝血障礙；纖維蛋白大量降解；纖維蛋白原及纖維蛋白降解產物有多方面的抗凝作用；休克、栓塞、缺氧、酸中毒等使毛細血管受損，通透性增高。 （二）微血管栓塞癥狀在少數(shù)急性病例中，微血管栓塞可為突出的表現(xiàn)，但多數(shù)在較晚期發(fā)生。慢

13、性的可有反復發(fā)作。如微血管內有廣泛血栓時，血循發(fā)生障礙，導致組織器官的缺血性損傷、缺氧、代謝功能障礙、甚至器官功能衰竭。臨床表現(xiàn)根據(jù)受累的不同部位而異。表淺部位的皮膚栓塞引起干性壞死，出現(xiàn)于指、足趾、鼻、頰及耳部紫紺。內臟栓塞以肺及腎臟最為常見。腎小球循環(huán)內有廣泛血栓時，可出現(xiàn)急性腎功能衰竭，表現(xiàn)為腰痛、少尿、蛋白尿、血尿、管型尿、甚至無尿及尿毒癥。肺內微循環(huán)栓塞可引起急性呼吸功能衰竭，表現(xiàn)為突然發(fā)作的呼吸困難、胸悶、紫紺等呼吸窘迫綜合征。胃腸道粘膜缺血、壞死引起消化道出血。肝有灶性壞死。腦栓塞者可有頭痛、抽搐、昏迷、瞳孔大小不等。腦垂體、腎上腺皮質栓塞形成，則發(fā)生功能減退。 （三）低血壓及休

14、克多見于急性型，休克的程度不一，與出血量不成比例。常發(fā)生于血管內皮損傷所引起的DIC，以革蘭氏陰性桿菌敗血癥最常見。國內幾組報道發(fā)生率達50。休克常突然發(fā)生，病情迅速惡化，出現(xiàn)昏迷，腎、呼吸及循環(huán)功能衰竭。組織損傷及白血病等引起的很少發(fā)生休克。休克的發(fā)生機理主要由于肝、肺等內臟及周圍小血管栓塞后，導致肺動脈及門靜脈壓力升高，回心血量減少，以致心排血量和組織血流灌注量減少。此外，內源性凝血系統(tǒng)促動時，激活因子，激肽釋放酶原轉變?yōu)榧る尼尫琶?，后者使緩激肽原轉變?yōu)榫徏る?，引起血管擴張，也是血壓下降的原因。一旦發(fā)生休克，又會加重DIC，形成惡性循環(huán)。 （四）溶血DIC引起的溶血性貧血常較輕微，早期往往

15、不易察覺。并發(fā)微血管病理改變時，因紅細胞強行通過血管網狀蛋白結構，受到機械損傷，可出現(xiàn)明顯的溶血癥狀。急性發(fā)作時表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、血紅蛋白尿，紅細胞計數(shù)下降，網織紅細胞計數(shù)增高，周圍血內有大量紅細胞碎片及盔形、三角形、多角形或球形等各種畸形紅細胞。原發(fā)病的癥狀可與DIC的相混淆，上述四類表現(xiàn)可同時或相繼出現(xiàn)。急性者常有上述任何的兩種臨床表現(xiàn)。在DIC發(fā)病早期時，以休克及微血栓引起的臟器功能障礙為主；而在晚期，則以出血為突出的癥狀。亞急性及慢性DIC的主要表現(xiàn)為出血，而休克及臟器功能障礙較少見。實驗室檢查DIC的檢查項目繁多，但缺乏特異性、敏感性高而又簡便、快 實驗室檢查速的方法。有些試驗

16、比較精確，但化費時間太多，難以適合急癥診斷的要求。由于DIC病情發(fā)展快，變化大，化驗結果必須及時正確，必要時還要反復檢查，作動態(tài)觀察，因為在DIC的不同階段其檢驗的結果不盡相同，由于機體代償功能強弱不同所致。當檢驗結果與臨床表現(xiàn)不一致時，要恰當評價檢驗結果的意義。有時臨床表現(xiàn)可能比陽性的檢驗結果更為重要。DIC的實驗室檢查主要分以下幾種： （一）有關消耗性凝血障礙的檢查1.血小板減少約95的病例都有血小板減少，一般低于10萬/mm3。如在動態(tài)觀察中發(fā)現(xiàn)血小板持續(xù)下降，診斷的意義較大。如DIC未經徹底治療，雖經輸鮮血或血小板，血小板計數(shù)仍不增加。反之，如血小板數(shù)在15萬/mm3以上，表示DIC的

17、可能性不大。有些肝病或白血病患者，血小板在DIC發(fā)生前已有明顯降低，因此血小板計數(shù)無助于DIC的診斷。 2凝血酶原時間延長當外源系統(tǒng)因子、X大量消耗，血漿中纖維蛋白原降解產物及抗凝物質增多，凝血酶原時間即明顯延長，陽性率可達90以上。除非在DIC發(fā)生的極早期，凝血酶原時間測定正常，一般不支持DIC的診斷。正常凝血酶原時間為12.0±0.1秒，延長3秒以上則有意義。 3纖維蛋白原減少約在70左右的DIC病例，纖維蛋白原低于200mg/dl。在原有較高纖維蛋白水平或DIC的早期階段，纖維蛋白原降低不顯著，定量測定正常，動態(tài)觀察就可見到纖維蛋白原有持續(xù)減少的傾向，一般低于150mg/dl時

18、，即有診斷意義。纖維蛋白原滴定度半定量的方法簡便，有實用價值。 4其他如出血時間延長、凝血時間延長、血塊退縮不良、部分凝血時間延長，對診斷也有參考意義，有助于DIC的診斷。 （二）有關纖維蛋白溶解亢進的檢查 1.凝血酶時間延長纖維蛋白原明顯減少或纖維蛋白（原）降解產物（FDP）增多時，均使凝血酶時間延長，但測定的結果可受到肝素治療的影響。采用連續(xù)凝血酶時間是診斷FDP的一項較敏感的指標。 2血漿蛇毒致凝時間用從蛇毒中提取的酶（Reptilase）代替凝血酶進行凝血酶時間測定。當FDP增多時，凝血時間延長，本方法的優(yōu)點是不受肝素的影響。 3纖維蛋白降解產物的檢查正常人血清中僅有微量FDP。如FD

19、P明顯增多，即表示有纖維蛋白溶解亢進，間接地反映出DIC。測定的方法很多，包括免疫法Fi試驗（即乳膠顆粒凝集試驗，正常滴度18），F(xiàn)DP絮狀試驗、放射免疫擴散法、葡萄球菌猬集試驗（正常FDP值為057±01g/dl，DIC時可高達60g/dl）、鞣酸比紅細胞間接血凝抑制試驗（正常血清FDP值10gdl，DIC時超過20g/dl），酶膜免疫吸附技術等。如果FDP增多，表示有急性DIC的可能。 4血漿魚精蛋白副凝固試驗（簡稱3P試驗）及乙醇膠試驗這是反映血漿內可溶性纖維蛋白復合體的一種試驗。當血管內凝血時，F(xiàn)DP與纖維蛋白的單體結合形成可溶性復合物，不能被凝血酶凝固。魚精蛋白可使復合物分離，重新析出纖維蛋白單體。結果發(fā)生纖維蛋白單體及FDP的自我聚合，形成肉眼可見的絮狀沉淀，稱為副凝固試驗。乙醇膠試驗與3P試驗的原理相同，國內資料報告，3P試驗陽性率為72.688.2，乙醇膠的陽性率低。兩種方法均可有假陽性或假陰性結果。相比之下，乙醇膠試驗敏感性差，但較可靠；而3P特異性差，假陽性多，如FDP裂片