保留幽門(mén)胰十二指腸切除術(shù)后胃排空障礙的防治

1、    保留幽門(mén)胰十二指腸切除術(shù)后 胃排空障礙的防治        胃排空障礙(DGE)是保留幽門(mén)胰十二指腸切除術(shù)(PPPD)術(shù)后的主要并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外報(bào)道其發(fā)生率為20%40%1。作者自1992年以來(lái)對(duì)部分PPPD手術(shù)技術(shù)及圍手術(shù)期管理進(jìn)行了改進(jìn)2，明顯降低了術(shù)后DGE的發(fā)生率(5.45%)?，F(xiàn)就我們預(yù)防和治療DGE的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。臨床資料1.一般情況：本組55例，男34例，女21例。年齡3175歲，平均52.4歲。病理診斷：壺腹部腺癌26例，膽管中、下段癌15

2、例，十二指腸腺癌3例，早期胰頭癌11例。2.手術(shù)方法及技術(shù)改進(jìn)：在血管弓外切斷肝胃韌帶及右側(cè)胃結(jié)腸韌帶，胃右動(dòng)脈、十二指腸上動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈靠近根部切斷、結(jié)扎，在距幽門(mén)前靜脈下2.03.0 cm處切斷十二指腸，用鹽水紗布?jí)|將胃包好，術(shù)中注意胃的保護(hù)，防止?jié){膜干燥。胰頸切斷后向遠(yuǎn)端胰管內(nèi)插入硅膠內(nèi)支撐引流管，將硅膠管固定在胰管上，胰腺外保留30 cm，術(shù)中借此管將胰液引流到腹腔外，待胰腸后壁吻合完后送入空腸遠(yuǎn)端，使胰液在遠(yuǎn)離胰腸吻合口處排入空腸內(nèi)。消化道的重建采用Child法，胰腸吻合采用端端套入式吻合；距離胰腸吻合口下810 cm用4/0人工合成可吸收線行膽腸端側(cè)一層連續(xù)吻合3；十二指腸斷

3、端與空腸的重建采用結(jié)腸后橫切口端側(cè)吻合，后壁漿肌層采用結(jié)節(jié)縫合，全層和前壁漿肌層采用3/0人工合成可吸收線連續(xù)縫合。經(jīng)胃竇前壁戳孔，放置一根細(xì)的硅膠高位空腸營(yíng)養(yǎng)造瘺管，該管通過(guò)幽門(mén)和十二指腸空腸吻合口送入吻合口遠(yuǎn)端的空腸。腹腔引流管第一根放置在胰腸及膽腸吻合口的后方，用剪有45個(gè)側(cè)孔的粗硅膠引流管從右側(cè)腹壁戳孔引出體外；另一根放置在胰腸吻合口前下方，用剪有2個(gè)側(cè)孔的粗硅膠引流管經(jīng)胃后方從左側(cè)腹壁戳孔引出體外。3.PPPD的圍手術(shù)期管理：手術(shù)前后積極糾正電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后保持腹腔引流通暢，防止引流管阻塞。腹腔感染應(yīng)早期及時(shí)引流。術(shù)后2448小時(shí)拔出胃管，同時(shí)口服胃腸動(dòng)力藥，腸蠕動(dòng)恢復(fù)

4、后即可進(jìn)全流飲食，35天可進(jìn)半流飲食，并減少輸液量。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抑制胃酸分泌的法莫替叮等。4.治療結(jié)果：本組55例中術(shù)后1例膽漏，4例腹腔感染，3例切口感染，2例有輕度淋巴漏。其中3例并發(fā)有DGE，發(fā)生率為5.45%(3/55)；1例為早期未經(jīng)胃竇放置空腸營(yíng)養(yǎng)造瘺管并發(fā)腹腔感染，1例并發(fā)有膽漏、切口裂開(kāi)，1例并發(fā)腹腔感染；本組無(wú)胰瘺發(fā)生。其余45例術(shù)后經(jīng)過(guò)平穩(wěn)，無(wú)其它與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥。94.6%(52/55)可于術(shù)后2448小時(shí)拔出胃管。多于術(shù)后1620天痊愈出院，術(shù)后18天出院率為85.5%(47/55)，平均術(shù)后住院日22.5天。討論DGE是PPPD的主要并發(fā)癥，該并發(fā)癥雖然不直接危及患

5、者的生命，但常合并有其它并發(fā)癥的發(fā)生，使患者的抵抗力下降，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，一直被外科醫(yī)生所關(guān)注。DGE的病因迄今尚未十分清楚，其影響因素可能是多方面的，如患者精神緊張，術(shù)前嚴(yán)重的黃疸，水電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，周身營(yíng)養(yǎng)不良；手術(shù)創(chuàng)傷，迷走神經(jīng)幽門(mén)支損傷，術(shù)中胃長(zhǎng)時(shí)間暴露胃漿膜干燥；術(shù)后腹腔感染，幽門(mén)和十二指腸缺血；十二指腸分泌的激素減少(如胃動(dòng)素和腸促胰液素等)，使胃蠕動(dòng)下降，胃酸分泌增加等。臨床上雖注意了各種可能因素的影響，但術(shù)后DGE的發(fā)生率仍高達(dá)20%40%。張怡杰等1認(rèn)為PPPD雖然保留了胃大、小彎的完整血管弓，但仍可造成幽門(mén)和十二指腸第一段的輕度供血不足，而影

6、響PPPD術(shù)后早期的胃排空，是PPPD術(shù)后DGE發(fā)生率高的主要原因。本組常規(guī)切斷十二指腸上動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈，并游離十二指腸第一段23 cm，術(shù)中雖然有個(gè)別病例十二指腸第一段血運(yùn)略差，但術(shù)后無(wú)一例因此而發(fā)生DGE。本組均未作幽門(mén)成形術(shù)，術(shù)后DGE的發(fā)生率僅為5.45%。通過(guò)本組部分病例和2例DGE術(shù)后胃腸透視及胃鏡檢查，我們認(rèn)為十二指腸第一段的輕度供血不足和幽門(mén)括約肌痙攣，并不是PPPD術(shù)后DGE發(fā)生率高的主要原因。同時(shí)切斷十二指腸上動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈可更徹底清除幽門(mén)上和肝總動(dòng)脈周?chē)牧馨秃徒Y(jié)締組織，可降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率。PPPD手術(shù)創(chuàng)傷大、創(chuàng)面廣，術(shù)后易引起各種腹腔內(nèi)并

7、發(fā)癥，除加強(qiáng)手術(shù)技術(shù)的提高，降低胰、膽等吻合口瘺的發(fā)生外，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)胃的保護(hù)，防止胃漿膜長(zhǎng)時(shí)間暴露而干燥，影響術(shù)后胃動(dòng)力的恢復(fù)；防止胰液流入腹腔，避免術(shù)后腹腔感染，關(guān)腹前用1/3?000洗必泰和生理鹽水徹底沖洗腹腔，減輕腹腔污染。腹腔引流管應(yīng)放置在術(shù)后最易積液和吻合口瘺的部位，在胰腸吻合口前后均應(yīng)放置腹腔引流管，及時(shí)將滲液引出，防止胰、膽瘺發(fā)生。本組1例DGE即因引流管折曲，造成術(shù)后早期引流不暢，并發(fā)膽漏、腹腔感染、切口裂開(kāi)。本組腹腔感染均有明顯的術(shù)后早期引流不暢，而未能及時(shí)調(diào)整引流管而繼發(fā)積液感染。通過(guò)臨床及實(shí)驗(yàn)觀察我們認(rèn)為DGE發(fā)生的主要原因是由于腹腔感染，而影響胃平滑肌電位的恢復(fù)，胃呈舒

8、張狀態(tài)，致使胃動(dòng)力下降，胃排空障礙。Hunt等也同樣認(rèn)為DGE是繼發(fā)于腹腔感染的并發(fā)癥，如吻合口瘺、腹腔膿腫等引起的胃動(dòng)力性排空障礙。因此，在發(fā)生DGE時(shí)應(yīng)考慮有無(wú)吻合口瘺、腹腔感染等存在。為預(yù)防術(shù)后DGE的發(fā)生，國(guó)內(nèi)外報(bào)道術(shù)中行預(yù)防性胃造瘺術(shù)，以防術(shù)后發(fā)生DGE時(shí)減少因留置胃管給患者帶來(lái)的痛苦。本組術(shù)中經(jīng)胃竇前壁戳孔放置一根細(xì)的高位空腸營(yíng)養(yǎng)造瘺管，該管通過(guò)幽門(mén)和十二指腸空腸吻合口送入空腸，該管的外壁具有向空腸引流胃液的作用，可降低胃內(nèi)壓力，防止術(shù)后早期發(fā)生胃潴留，可替代胃造瘺，術(shù)后早期即可拔出胃管，減輕了患者痛苦。拔除胃管后可立即口服胃腸動(dòng)力藥嗎丁啉或西沙比利，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，90%以

9、上患者可在術(shù)后3天內(nèi)排氣，減輕腹脹。即可進(jìn)全流食，每日量可達(dá)8001?500 ml；早期進(jìn)食并可減輕內(nèi)環(huán)境紊亂。根據(jù)本組觀察結(jié)果表明一旦胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，均無(wú)DGE發(fā)生。因此，認(rèn)為應(yīng)用法莫替丁和胃腸動(dòng)力藥抑制胃酸分泌促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，對(duì)預(yù)防PPPD術(shù)后DGE的發(fā)生有較好的效果。一旦發(fā)生吻合口漏，需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，可經(jīng)此管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并可還納漏液，該管對(duì)預(yù)防術(shù)后DGE的發(fā)生和行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是較為有益的。本組前5例未放置此管，有1例術(shù)后發(fā)生DGE，發(fā)生率為20%；以后均放置此管，僅有2例因合并有腹腔感染和膽漏而發(fā)生DGE，發(fā)生率為4%。PPPD術(shù)后拔除胃管后出現(xiàn)嘔吐，應(yīng)在排除機(jī)

10、械性梗阻的情況下，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，糾正離子紊亂，積極治療腹腔感染，持續(xù)有效的胃腸減壓，減輕患者思想壓力，取得患者的配合，采用中西醫(yī)結(jié)合方法促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，DGE均能得到治愈。綜上所述PPPD術(shù)后DGE是由多種因素綜合引起的以腹腔感染為主的繼發(fā)性胃動(dòng)力障礙。預(yù)防和治療PPPD術(shù)后DGE應(yīng)以控制術(shù)后腹腔感染為中心，提高手術(shù)技術(shù)和加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，才能降低PPPD術(shù)后DGE的發(fā)生，減輕患者的術(shù)后痛苦。作者單位：110003沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院肝膽外科(馬凱、戴顯偉、卜獻(xiàn)民、王亮、戴陽(yáng))，113001撫順礦務(wù)局總醫(yī)院腫瘤科(李延鈞)，110101沈陽(yáng)市蘇家屯區(qū)中心醫(yī)院外科(郭石)參考文獻(xiàn)1張怡杰，唐巖，胡先貴，等.保留幽門(mén)胰十二指腸