糖尿病的心血管保護

1、.糖尿病的心血管保護糖尿病的心血管保護蘇州大學(xué)附屬醫(yī)院蘇州大學(xué)附屬醫(yī)院 蔣文平蔣文平2011年年11月月江蘇省心血管病年會江蘇省心血管病年會1.糖尿病生于糖代謝障礙，死于心血管疾病糖尿病生于糖代謝障礙，死于心血管疾病(1)糖尿病死于大血管并發(fā)癥占糖尿病死于大血管并發(fā)癥占60-80% 心血管病心血管病冠心病、冠心病、MI 腦血管病腦血管病卒中卒中 外周血管病外周血管病間歇性跛行間歇性跛行(2)糖尿病合并小血管病變幾乎糖尿病合并小血管病變幾乎100% 慢性腎病慢性腎病(CKD)占占34.7%發(fā)展到綜末期腎病發(fā)展到綜末期腎病15%左右左右 視網(wǎng)膜病變占視網(wǎng)膜病變占20-40%微血管瘤、滲出、出血、黃

2、斑微血管瘤、滲出、出血、黃斑 水腫水腫 腦神經(jīng)病變占腦神經(jīng)病變占61.8%彌漫性多發(fā)性神經(jīng)病變：肌無力、彌漫性多發(fā)性神經(jīng)病變：肌無力、 感覺障礙；植物神經(jīng)病變感覺障礙；植物神經(jīng)病變體位性低血壓、尿儲留、體位性低血壓、尿儲留、ED 肢端壞死肢端壞死(1)致大血管病變致大血管病變動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 高血壓：高血壓：DM合并高血壓占合并高血壓占40-80% 加速冠脈粥樣硬化進展，發(fā)病年齡提前加速冠脈粥樣硬化進展，發(fā)病年齡提前 血脂異常：血脂異常：DM者多為混合性高脂血癥者多為混合性高脂血癥 除除LDL-C外，半數(shù)伴外，半數(shù)伴TG ,HDL，LP(a) DM者多伴者多伴hsCRP ，加速粥樣硬化

3、，加速粥樣硬化 DM者多伴者多伴CKD，CKD為粥樣硬化獨立危險因素為粥樣硬化獨立危險因素(2)致小血管病變致小血管病變動脈硬化動脈硬化 高血糖造成內(nèi)皮損傷，致小動脈高血糖造成內(nèi)皮損傷，致小動脈(阻力血管阻力血管)硬化硬化 高高TG致阻力血管損傷致阻力血管損傷 高血壓加重阻力性血管損傷高血壓加重阻力性血管損傷(1)UKPDS試驗表明：糖尿病高血壓者降壓獲益高于血糖控制，試驗表明：糖尿病高血壓者降壓獲益高于血糖控制， 血壓控制在血壓控制在140/85比控制在比控制在155/90，CV事件降低更多，事件降低更多， 10年后獲益年后獲益(1998-2008) DM相關(guān)死亡風(fēng)險降低相關(guān)死亡風(fēng)險降低32

4、%(p=0.019) DM相關(guān)終點風(fēng)險降低相關(guān)終點風(fēng)險降低24%(p=0.0046) DM卒中風(fēng)險降低卒中風(fēng)險降低44%(p=0.013) DM心梗風(fēng)險降低心梗風(fēng)險降低21%，所有大血管事件，所有大血管事件(MI、SCD、卒中、卒中) 聯(lián)合風(fēng)險降低聯(lián)合風(fēng)險降低34%(p=0.019) DM心衰風(fēng)險降低心衰風(fēng)險降低56%(p=0.0043) DM異常異常Q波風(fēng)險降低波風(fēng)險降低48%(p=0.007)(2)DM高血壓降壓目標(biāo)高血壓降壓目標(biāo) 高血壓者無論低?；蚋呶；颊?，降壓目標(biāo)高血壓者無論低?；蚋呶；颊撸祲耗繕?biāo)1克克/24hr)要求降壓目標(biāo)為要求降壓目標(biāo)為 125/75mmHg，但強化降壓，還需循

5、證支持，但強化降壓，還需循證支持(3)DM高血壓強化降壓治療是否進一步獲益？高血壓強化降壓治療是否進一步獲益？ ACCORD試驗試驗 常規(guī)降壓目標(biāo)常規(guī)降壓目標(biāo) SBP140 強化降壓目標(biāo)強化降壓目標(biāo) SBP120 8年后二組在年后二組在MI、CV事件率上無差別，未見強化組獲益，事件率上無差別，未見強化組獲益， 強化組的低血壓反應(yīng)，心律失常事件反而上升強化組的低血壓反應(yīng)，心律失常事件反而上升 UKPDS、ADVANCE試驗表明強化降壓，未再進一步降低試驗表明強化降壓，未再進一步降低 微血管事件率微血管事件率 因此因此DM者降壓目標(biāo)仍為者降壓目標(biāo)仍為130/80為宜；老年糖尿病者為為宜；老年糖尿病

6、者為 140/90(4)DM降壓的優(yōu)化方案降壓的優(yōu)化方案 DM處于正常血壓高限處于正常血壓高限130-139/80-89mmHg就采用降壓治就采用降壓治 療是否獲益，尚無循證依據(jù)，但伴蛋白尿者應(yīng)作降壓治療療是否獲益，尚無循證依據(jù)，但伴蛋白尿者應(yīng)作降壓治療 DM者者5類降壓藥物都可應(yīng)用，只有控制血壓，類降壓藥物都可應(yīng)用，只有控制血壓，DM者才能者才能 獲益獲益 OSCAR試驗試驗(2011 ACC會議資料會議資料) 2型型DM者者ARB倍增劑量倍增劑量(奧美沙坦奧美沙坦40mg/d)與與ARB推薦推薦 劑量劑量(20mg/d)+CCB(氨氯地平氨氯地平5mg/d)聯(lián)合治療對比，主聯(lián)合治療對比，主

7、 要復(fù)合終點事件分別為要復(fù)合終點事件分別為7次次/173例、例、14次次/179例例 聯(lián)合治療聯(lián)合治療SBP比大劑量組多降比大劑量組多降2.4mmHg(p=0.03)，DBP 多降多降1.7mmHg(p=0.02) 提示提示ARB大劑量獲益來自降壓外大劑量獲益來自降壓外 NICE指南指南(2011英國英國) 高血壓伴微蛋白尿高血壓伴微蛋白尿(不伴不伴DM) 比較比較CCB+ARB vs ARB倍增劑量，聯(lián)合治療組降壓和降低倍增劑量，聯(lián)合治療組降壓和降低 蛋白尿均優(yōu)于蛋白尿均優(yōu)于ARB加量加量(5)DM降壓藥物選擇降壓藥物選擇 ARB/ACEI為首選藥物，與為首選藥物，與CCB為最佳組合為最佳組

8、合 ARB倍增劑量降壓，是否優(yōu)于倍增劑量降壓，是否優(yōu)于ARB+CCB組合，組合， 還需循證支持還需循證支持 強化降壓，強化降壓，SBP120mmHg，不見得獲益，不見得獲益 可見強化降壓，也許物極必反可見強化降壓，也許物極必反4.強化降糖治療遠期是否能降低心血管事件？強化降糖治療遠期是否能降低心血管事件？ (1)UKPDS試驗試驗(1998-2008) 強化降糖強化降糖IFG6.0mmol/L，HbAIc維持維持7.0%與常規(guī)與常規(guī) 降糖降糖HbAIc維持維持7.9%比較比較 10年后強化組未能明顯降低年后強化組未能明顯降低MI、卒中等大血管事件，、卒中等大血管事件， 也未降低總體死亡率也未降

9、低總體死亡率 .強化降糖強化降糖HbAIc降為降為6.0%接近正常接近正常 與標(biāo)準(zhǔn)血糖控制，與標(biāo)準(zhǔn)血糖控制，HbAIc維持維持7.0-7.9%比較比較 .強化降糖組低血糖發(fā)生率強化降糖組低血糖發(fā)生率16.2%，標(biāo)準(zhǔn)降糖組，標(biāo)準(zhǔn)降糖組5.1%， 強化降糖組死亡率上升強化降糖組死亡率上升22%(p=0.04)，試驗提前結(jié)束，試驗提前結(jié)束 可見強化降糖，也要物極必反可見強化降糖，也要物極必反(1)DM血脂異常特點血脂異常特點 升高升高 降低降低 TG HDL-C VLDL Apo A1 LDL-C 小而密小而密LDL-C Apo B(2)血脂異常致血管損傷血脂異常致血管損傷 LDL-C升高致動脈粥樣

10、硬化，形成粥樣斑塊升高致動脈粥樣硬化，形成粥樣斑塊 TG升高致小血管損傷升高致小血管損傷 糖尿病視網(wǎng)膜病變與糖尿病視網(wǎng)膜病變與TG升高呈正相關(guān)，形成升高呈正相關(guān)，形成 增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變 高高TG與與2型型DM微白尿、大量蛋白尿呈正相關(guān)微白尿、大量蛋白尿呈正相關(guān) 高高TG加重腎小球損傷加重腎小球損傷 高高TG加重自主神經(jīng)病變，尿潴留，位置性低血壓，加重自主神經(jīng)病變，尿潴留，位置性低血壓， 心率變異縮小心率變異縮小(3)糖尿病降脂治療方案糖尿病降脂治療方案 降低降低LDL-C為達標(biāo)的第一目標(biāo)為達標(biāo)的第一目標(biāo) 降低降低TG和升高和升高HDL-C為達標(biāo)的第二目標(biāo)為達標(biāo)的第二

11、目標(biāo) 只有全面降脂才能降低大小血管損傷的殘留風(fēng)險只有全面降脂才能降低大小血管損傷的殘留風(fēng)險 應(yīng)用他汀類使應(yīng)用他汀類使LDL-C降為降為200mg/dl (2.3mmol/L)、HDL-C40mg/dl(1.0mmol/L)，就應(yīng)加，就應(yīng)加 用非諾貝特用非諾貝特 因此糖尿病者，尤其合并因此糖尿病者，尤其合并CVD，就應(yīng)使降脂全面達標(biāo)，就應(yīng)使降脂全面達標(biāo)， LDL-C35-40%；TG 35%；HDL-C18% JUPITR試驗試驗(2008) CAD的一級預(yù)防的一級預(yù)防(瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀) (4)強化降脂是否能帶來心血管更多獲益強化降脂是否能帶來心血管更多獲益 ACCORD試驗強化降脂試驗強

12、化降脂 辛伐他汀辛伐他汀40mg/d+非諾貝特非諾貝特160mg/d，與單用辛伐他，與單用辛伐他 汀汀40mg/dl比較比較 mg/dl，再分組作強化降脂對比試驗，再分組作強化降脂對比試驗 強化組強化組 LDL-C 81mg/dl HDL-C41.2mg/dl，TG147mg/dl 單用組單用組 LDL-C 80mg/dl HDL-C 45mg/dl，TG170mg/dl 總體上二組在主要終點、次要終點上無差別總體上二組在主要終點、次要終點上無差別 但但DM者者HDL-C基線水平基線水平29.5mg/dl，TG基線水平基線水平 284mg/dl，強化治療使主要，強化治療使主要CV事件風(fēng)險降低事

13、件風(fēng)險降低 31%(p=0.057)(5)可見糖尿病的降脂治療可見糖尿病的降脂治療 首先首先LDL-C達標(biāo)達標(biāo)(200mg/dl， HDL-C仍仍2.0mg/d避免應(yīng)用貝特類，可用避免應(yīng)用貝特類，可用n-3 PUFA 替代替代 強化降脂是否也會走向反面，也需注意強化降脂是否也會走向反面，也需注意 舒降之從舒降之從5mg/d80mg/d，已出了問題，已出了問題 治療上過了頭就要走向反面！治療上過了頭就要走向反面！(1)腎損傷敏感指標(biāo)：白蛋白腎損傷敏感指標(biāo)：白蛋白-肌酐比值肌酐比值30mg/gm2，CVD年風(fēng)險增長年風(fēng)險增長5%或或 Scr每增加每增加0.1mg/dl，CVD年風(fēng)險上升年風(fēng)險上升4

14、%(3)糖尿病合并腎病加速動脈粥樣硬化糖尿病合并腎病加速動脈粥樣硬化 2型型DM高胰島素水平，強化粥樣硬化生長因子高胰島素水平，強化粥樣硬化生長因子 高血糖內(nèi)皮損傷，加速脂質(zhì)沉積高血糖內(nèi)皮損傷，加速脂質(zhì)沉積 內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮損傷，hs-CRP升高升高 腎病加重血脂異常，除腎病加重血脂異常，除TC，LDL-C升高外，腎病多伴升高外，腎病多伴 TG和和HDL-C，LP(a) 可見可見DM腎病加速腎病加速CVD發(fā)展發(fā)展(1)控制血糖：控制血糖： HbAIc每降每降1%，微血管聯(lián)合終點降低，微血管聯(lián)合終點降低37% (微血管聯(lián)合終點指視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、肢微血管聯(lián)合終點指視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病

15、變、肢 端壞死端壞死)(2)早期微白尿者早期微白尿者(30-300mg/24h)，即使血壓不高，也應(yīng)，即使血壓不高，也應(yīng) 采用采用ACEI或或ARB治療治療(3)非諾貝特降低非諾貝特降低TG能降低糖尿病腎病蛋白尿能降低糖尿病腎病蛋白尿(p=0.01)，并，并 降低糖尿病腎病發(fā)生和進展風(fēng)險降低糖尿病腎病發(fā)生和進展風(fēng)險(p=0.06)(ACCORD試驗試驗)(4)ACEI+ARB聯(lián)合，腎保護是否優(yōu)于單用聯(lián)合，腎保護是否優(yōu)于單用 ONTARGET試驗表明：試驗表明： 入選為入選為55歲以上處于發(fā)生歲以上處于發(fā)生CVD事件高危者，其中事件高危者，其中DM 占占38% Ramipril 10mg/d+T

16、elmisartan 80mg/d全量聯(lián)合與全量聯(lián)合與 單用單用Ramipril對比，隨訪對比，隨訪4年半年半 降壓和蛋白尿降低優(yōu)于降壓和蛋白尿降低優(yōu)于Ramipril單用，但主要單用，但主要CV事件事件 沒有降低沒有降低(0.99 CI0.92-1.07) 血透率、肌酐倍增，血血透率、肌酐倍增，血K+上升率都比上升率都比Ramipril單用增單用增 多，差別有統(tǒng)計意義多，差別有統(tǒng)計意義 可見二者聯(lián)用療效不見得增加，而不良反應(yīng)上升可見二者聯(lián)用療效不見得增加，而不良反應(yīng)上升 (5)腎素抑制劑阿利吉倫腎素抑制劑阿利吉倫(Aliskiren)已批準(zhǔn)用于高血壓已批準(zhǔn)用于高血壓 治療治療(600mg/d)，它能降低，它能降低DM腎病尿蛋白，但在腎病尿蛋白，但在DM 腎病中治療地位還有循證支持腎病中治療地位還有循證支持小結(jié)小結(jié)(1)糖尿病糖尿病CVD發(fā)病提前，最終多死于發(fā)病提前，最終多死于CVD，CVD的防治至關(guān)的防治至關(guān) 重要重要(2)大血管并發(fā)癥有動脈粥樣硬化引起大血管并發(fā)癥有動脈粥樣硬化引起 防治關(guān)鍵：防治關(guān)鍵： 血壓達標(biāo)血壓達標(biāo)(130/80)； 血脂達標(biāo)血脂達標(biāo)LDL-C80mg/dl (1.8mmol/L)或或 基線水平基線水平 下降下降50% (3)小血管并發(fā)癥由高血糖、高小血管并發(fā)癥由高血糖、高TG引起引起 防治關(guān)鍵：防治關(guān)鍵：