病歷書寫基本規(guī)范課件

1、病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范第一章 基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷書寫基本規(guī)范 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 第三條 病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。準確、及時、完整、規(guī)范。 第四條 病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。與第58條對應(yīng)主要指門（急）診病歷

2、和處方病歷內(nèi)容完整，病歷資料完整；禁止不規(guī)范書寫與用語病歷書寫基本規(guī)范 第五條 病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。病歷書寫基本規(guī)范 第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 與第與第58條條對應(yīng)對應(yīng)。打。打印病歷不印病歷不能修改能修改責(zé)任與義務(wù)、修改方法、注明修改責(zé)任與義務(wù)、修改方法、注

3、明修改時間及簽名，用什么墨水？時間及簽名，用什么墨水？病歷書寫基本規(guī)范 第八條 病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。 要求按規(guī)范的格式書寫要求按規(guī)范的格式書寫無審簽，為非法執(zhí)無審簽，為非法執(zhí)業(yè)包括業(yè)包括:實習(xí)、見實習(xí)、見習(xí)、進修醫(yī)務(wù)人員習(xí)、進修醫(yī)務(wù)人員和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師.醫(yī)務(wù)科應(yīng)有備案病歷書寫基本規(guī)范 第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 如：如：2010.0

4、5.29.08:00或或 2010.05.29.18:30.病歷書寫基本規(guī)范 第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。包括常規(guī)診療包括常規(guī)診療同意書、醫(yī)患同

5、意書、醫(yī)患談話記錄單、談話記錄單、住院期間離院住院期間離院責(zé)任書、委托責(zé)任書、委托責(zé)任書、其他責(zé)任書、其他告知文書等告知文書等,及及是否同意某種是否同意某種檢查或治療檢查或治療,患患者簽名者簽名應(yīng)有病程記錄證明”患者因病無法簽字”.應(yīng)有病程記錄證明其法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字. 應(yīng)記錄:”因保護性醫(yī)療”,向患者近親屬告知病情,是否同意治療或檢查?簽名慎用慎用!應(yīng)仔細核實應(yīng)仔細核實.病歷書寫基本規(guī)范 第二章 書寫內(nèi)容及要求 第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括內(nèi)容包括 門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 第十二條 門(急)診病歷首頁病歷

6、首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 門診手冊封面門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。門(急)診病歷的要求：內(nèi)容；病歷首頁；門診手冊封面病歷書寫基本規(guī)范 第十三條 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 初診病歷初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 急診

7、病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。 病歷書寫基本規(guī)范 第十四條 門(急)診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 第十五條 急診留觀記錄急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門(急)診搶搶救記錄救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。急診留觀記錄、搶救記錄急診留觀記錄、搶救記錄書寫病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書

8、、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。未要求完整的大病歷（住院病歷），對于才工作的見習(xí)醫(yī)師是否應(yīng)該書寫3-6個月？執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、進修醫(yī)師、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、經(jīng)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、進修醫(yī)師、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、經(jīng)醫(yī)院同意的見習(xí)醫(yī)師可以書寫入院記錄。醫(yī)院同意的見習(xí)醫(yī)師可以書寫入院記錄。實習(xí)醫(yī)師必須書寫大病歷實習(xí)醫(yī)師必須書寫大病歷(內(nèi)容、格式以第內(nèi)容、格式以第七版七版診斷學(xué)診斷學(xué)為準，部分與本細則不符為準，部分與本細則不符的，以本細則為準。（閬中）的，以本細則為準。（閬中）病歷書寫基本規(guī)范 第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些

9、資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。經(jīng)治醫(yī)師必須有執(zhí)業(yè)資格。病歷書寫基本規(guī)范 第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。 (一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。 (二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。 (三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫

10、。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。病歷書寫基本規(guī)范(三)現(xiàn)病史1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)

11、病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。現(xiàn)病史描述必須包括五個方面（不僅是質(zhì)量要求，也是法規(guī)要求）病歷書寫基本規(guī)范 (四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。病歷書寫基本規(guī)范(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡

12、、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 病歷書寫基本規(guī)范 (六)體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 (七)專科情況應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。體格檢體格檢查必須查必須全面，全面，不能漏不能漏項！項！病歷書寫基本規(guī)范 (八)輔助檢查指入院前

13、所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。 (九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 (十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。入院記錄入院記錄科別： 住院號:姓名: 性別: 年齡: 職業(yè): 婚姻: 籍貫: 住址:入院時間: 記錄時間: 病史記錄者: 病史敘述者:主訴:現(xiàn)病史:既往史:個人史:月經(jīng)婚育史:家族史:體 格 檢 查體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、

14、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。?？魄闆r:應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。輔助檢查 初步診斷: 醫(yī)師簽名:格式舉例:病歷書寫基本規(guī)范 第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間； 現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 病歷書寫基本規(guī)范 第二十條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況

15、、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。XXXXXXXX醫(yī)院醫(yī)院24小時內(nèi)入出院記錄小時內(nèi)入出院記錄科室: 住院號:姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)：入院時間： 年 月 日 時 分； 出院時間： 年 月 日 時 分； 主訴：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過：出院診斷：出院情況：出院醫(yī)囑： 主治醫(yī)師： 住院醫(yī)師簽名：格式舉例:病歷書寫基本規(guī)范 第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。XXXXXXXXX醫(yī)院醫(yī)院24

16、小時內(nèi)入院死亡記錄小時內(nèi)入院死亡記錄科室: 住院號:姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)：入院時間： 年 月 日 時 分；死亡時間 年 月 日 時 分；主訴：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)：死亡原因：死亡診斷：（參加搶救人員：） 主治醫(yī)師： 住院醫(yī)師簽名：格式舉例:病歷書寫基本規(guī)范 第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 患者的病情變化情況；患者的病情變化情況；重要的輔助檢查

17、結(jié)果及臨重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義；床意義；上級醫(yī)師查房意見；上級醫(yī)師查房意見；會診意見；、會診意見；、醫(yī)師分析討論意見、所采醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果；取的診療措施及效果；醫(yī)囑更改及理由；醫(yī)囑更改及理由；向患者及其近親屬告知的向患者及其近親屬告知的重要事項等；重要事項等； 根據(jù)醫(yī)院投訴管理辦法第十五條：醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當及時、完整、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。病歷書寫基本規(guī)范 (一)首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別

18、診斷)、診療計劃等。 1.病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)： 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。病程記錄的要求及內(nèi)容：2010.05.08.09:35 首次病程記錄首次病程記錄 患者XXX 男59歲，因（主訴）而于2010.05.08.07:00入院，其病史特點如下： 1.中年，男性； 2.起病急，病程3小時； 3.(癥狀特點) 4. .(癥狀特

19、點) 5.(體征特點) 6.(輔查特點) 擬診討論：初步診斷:1.其依據(jù).；2.其依據(jù).；(對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析） 診療計劃：12.3.4（提出具體的檢查及治療措施安排） 書寫醫(yī)師(經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師)簽名:2010.05.09.10:45 患者. 醫(yī)師簽名:格式舉例:病歷書寫基本規(guī)范 (二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。 對病危患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄

20、時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 病歷書寫基本規(guī)范 (三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 主治醫(yī)師日常查房記錄主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)科主任或具

21、有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 -查房記錄2010.05.08.11:35 XXX主治醫(yī)師查房記錄 XXX主治醫(yī)師在聽取詳細病史匯報及仔細查體后分析如下:該病人病史特點有.，(需補充病史.)，體征特點.，輔查結(jié)果.；初步診斷：1.其依據(jù)；2其依據(jù).；(目前診斷不明，可考慮：1，2，3，支持點，不支持點；需)作.檢查，觀察，）目前診療方案：治療措施，檢查項目，觀察內(nèi)容，需與病人或家屬溝通的問題。 主治醫(yī)師簽名/書寫醫(yī)師簽名：2010.05.08.11:35 XXX副主任醫(yī)師查房記錄 XXX副主任醫(yī)師

22、在聽取詳細病史匯報及仔細查體后分析如下:該病人病情特點有.，(需補充病史.)，有無新體征.，新輔查結(jié)果；初步診斷（明確的）：1.；2.；(目前診斷不明，可考慮：1，2，3，支持點，不支持點；需作.檢查，觀察) ，目前診療方案：治療措施、檢查項目、觀察內(nèi)容（是否需變化），有無其他特殊處理與告知情況。 主治醫(yī)師簽名/書寫醫(yī)師簽名：格式舉例:病歷書寫基本規(guī)范 (四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。按時間順序，寫入病程記

23、錄中按時間順序，寫入病程記錄中2010.05.08.16:25 (科內(nèi))會診討論記錄 討論時間： 討論地點： 主持人：X X副主任醫(yī)師（科主任） 參加人員：X X副主任醫(yī)師，X X主治醫(yī)師，X X住院醫(yī)師 發(fā)言人： 經(jīng)治醫(yī)師（或其上/下級醫(yī)師）姓名職稱：匯報病史及診療經(jīng)過，目前診斷、治療中的問題，需要討論的問題等。 具體意見（綜合）：。 主持人總結(jié)：(診斷是否明確？需做.檢查，觀察.治療方案)。 記錄人簽名： 格式舉例:病歷書寫基本規(guī)范 (五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。 交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成； 接

24、班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。 交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。 2010.05.18.08:00 交班記錄 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、交班日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項。 醫(yī)師簽名：2010.05.18.08:00 接班記錄 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、接班日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃。 醫(yī)師簽名：格式舉例:病歷書寫基本規(guī)范 (六)轉(zhuǎn)科記錄是指患

25、者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)； 轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。 轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。 2010.05.09.14:25 轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)出記錄 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、轉(zhuǎn)出日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診

26、斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項、轉(zhuǎn)出科室。 醫(yī)師簽名：2010.05.09.14:25 轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入記錄 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、轉(zhuǎn)入日期，入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入科室，轉(zhuǎn)入診療計劃。 醫(yī)師簽名：格式舉例:病歷書寫基本規(guī)范 (七)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。 階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。 交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。2010.05.25.09:25 階段小結(jié) 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、小

27、結(jié)日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃。 醫(yī)師簽名：格式舉例:病歷書寫基本規(guī)范 (八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。2010.05.09.14:25 搶救記錄 患者于(何時、應(yīng)當具體到分鐘).發(fā)生”病情變化情況”，給予措施.搶救治療，XX（上級）醫(yī)師指示.，經(jīng)搶救/治療后（結(jié)果）.。（每個）參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。 記錄醫(yī)師簽名：格式

28、舉例:病歷書寫基本規(guī)范 (九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。 內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 2010.05.11.10:30 XXX(操作名稱)記錄 操作時間: 操作人: (指導(dǎo)者): 操作步驟:記錄操作過程(及是否順利) 、結(jié)果及患者一般情況，有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明。 操作醫(yī)師簽名：格式舉例:病歷書寫基本規(guī)范 (十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其

29、他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。 內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。 常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。 會診記錄會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。 附：會診記錄單格式XXXXX醫(yī)院醫(yī)院會診記錄單會診記錄單科室: 住院號:申請會診記錄申請會

30、診記錄患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的: 申請會診時間： 科 醫(yī)師簽名：會診記錄會診記錄會診意見：會診時間： 醫(yī)院 科 醫(yī)師簽名：病歷書寫基本規(guī)范 (十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 由經(jīng)治醫(yī)師寫于病程記錄中寫于病程記錄中2010.05.12.17:30 術(shù)前小結(jié) 患者X X，性別，年齡，因.于.入院，簡要病情.、術(shù)前診斷.、手術(shù)指征.、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式.、注意事項.，X X副主任醫(yī)師（主刀）看病人后指示。 醫(yī)師簽名：格式

31、舉例:病歷書寫基本規(guī)范 (十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。 2010.05.07.11:15 術(shù)前討論記錄 討論日期： 討論地點： 主持人： 參加人員： 發(fā)言人： 經(jīng)治醫(yī)師：（匯報病情特點、輔查結(jié)果、診斷、術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、討論的原因和目的等） 具體意見（綜合）：（圍繞術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手

32、術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、抗生素的預(yù)防使用等具體發(fā)言）.。 主持人小結(jié)：. 記錄者簽名：格式舉例:病歷書寫基本規(guī)范 (十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。病歷書寫基本規(guī)范 (十八)術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程

33、記錄。 內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。 2010.05.15.15:30 術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄 于今日.(手術(shù)時間)在.(麻醉方式)下，行.(手術(shù)方式)，術(shù)中診斷，手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。 手術(shù)（主刀）醫(yī)師簽名：。格式舉例:病歷書寫基本規(guī)范 (二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。XXXXX醫(yī)院出院記錄醫(yī)院出院記錄患者

34、姓名: 性別: 年齡: 住址:入院日期: 年 月 日 時 分出院日期: 年 月 日 時 分入住科室: 轉(zhuǎn)住科室: 出院時所在科室:入院情況:入院診斷:診療經(jīng)過:出院診斷:出院情況:出院醫(yī)囑:醫(yī)師簽名: 記錄時間: 年 月 日 時 分格式舉例:病歷書寫基本規(guī)范 (二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。 死亡記錄患者姓名: 性別: 年齡: 職業(yè): 住址:入院日期: 年 月 日 時 分 死亡時間: 年

35、月 日 時 分 入住科室: 轉(zhuǎn)住科室: 死于: 科室入院情況:入院診斷:診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過):死亡原因:死亡診斷: 醫(yī)師簽名: 記錄時間: 年 月 日 時 分【注】 :記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘格式舉例:病歷書寫基本規(guī)范 (二十二) 是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。死亡討論記錄討論日期：討論地點：主持人：參加人員：（姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)）發(fā)言人：（每個人的具體討論意見）經(jīng)治醫(yī)師姓名（職稱）：匯報病情

36、特點、診治經(jīng)過及搶救情況等。具體意見（綜合）：.。主持人小結(jié)：意見（診斷、治療是否正確、搶救是否及時，有無經(jīng)驗教訓(xùn)？是否屬正常死亡？等） 記錄者簽名：格式舉例:病歷書寫基本規(guī)范 第二十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。 手術(shù)知情同意書手術(shù)知情同意書患者姓名： 性別： 年齡： 民簇： 科別： 床號： 住院號：術(shù)前診斷：擬定手術(shù)方式： 擬行麻醉方式：術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險：（該手術(shù)是一種有效的治療手段，但具有創(chuàng)

37、傷性和風(fēng)險性，現(xiàn)告知如下，包括但不限于：） 1 2. 3 4.替代醫(yī)療方案:患者簽署意見并簽名:(我已詳細閱讀以上內(nèi)容,對醫(yī)師詳細告知的各種風(fēng)險表示完全理解,經(jīng)慎重考慮,我決定 承擔手術(shù)風(fēng)險， 做此手術(shù))等經(jīng)治醫(yī)師簽名： 術(shù)者簽名：格式舉例:病歷書寫基本規(guī)范 第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 輸血治療知情同意書輸血治療知情同意書患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 床號： 住院號：診斷