實性和亞實性肺結節(jié)的臨床處理

1、實性和亞實性肺結節(jié)臨床處理實性和亞實性肺結節(jié)臨床處理 ACCP ACCP最新肺結節(jié)診療指南簡介最新肺結節(jié)診療指南簡介淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院呼吸內科定義 目前公認的肺結節(jié)（pulmonary nodule）的定義是：邊界清楚的、影像學不透明的、直徑在3cm、周圍完全被含氣肺組織包繞的單發(fā)或多發(fā)的肺部結節(jié)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。分類 依據(jù)在CT下肺結節(jié)能否完全遮蓋肺實質可將肺結節(jié)分為實性結節(jié)和亞實性結節(jié)，而后者又可細分為純磨玻璃結節(jié)和部分實性結節(jié)。 依據(jù)結節(jié)的大小以8mm為界，將8mm的肺結節(jié)定義為亞厘米結節(jié)（subcentimeter nodules）。將直徑3cm的病灶定義為肺部腫物（

2、lungmass）而非結節(jié)，根據(jù)既往研究，這種直徑3cm的肺部腫物通常為惡性。影像學評估 在胸部x線檢查中，肺結節(jié)的檢出率僅為0.09-0.20，而CT則能高達40一60。 胸部CT檢查是判斷肺結節(jié)特征(包括結節(jié)大小、邊界特征及密度)的主要依據(jù)。 研究結果顯示，不論是實性結節(jié)還是亞實性結節(jié)，亞厘米結節(jié)的惡性程度均偏低。與邊界光滑的肺結節(jié)相比，邊緣有毛刺或邊界不規(guī)則的肺結節(jié)的惡性概率增加5倍；具有胸膜凹陷征的肺結節(jié)的惡性概率增加1倍；血管征和分葉狀則分別使惡性概率增加70和10。臨床處理策略 基于肺結節(jié)類型、惡性概率分級(很低度：65)、肺癌危險因素和潛在手術風險(包括術前心血管及肺功能評估、術

3、后并發(fā)癥等)，肺結節(jié)患者有3個基本的處理策略：(1)外科手術治療；(2)非手術活檢；(3)連續(xù)CT掃描密切隨訪觀察。 對于具有高度惡性(65)概率的肺結節(jié)，推薦處理策略就是外科手術，除非患者存在手術禁忌證或者無法耐受手術。外科手術治療主要包括電視胸腔鏡手術(videoassistedthoracicsurgery，VATS)、開胸以及縱隔鏡。胸腔鏡楔形切除術是診斷高度惡性肺結節(jié)的首選方法，大規(guī)模的臨床研究結果顯示，VATS下肺段或肺葉切除的并發(fā)癥發(fā)生率(26)顯著低于開胸手術治療(35)。 非手術活檢作為有創(chuàng)檢查，常被用來明確良惡性診斷，適用于中度惡性概率(1060)肺結節(jié)明確診斷，或者患者要

4、求術前獲得明確的惡性證據(jù)，尤其是預期手術并發(fā)癥較高的患者。非手術活檢主要包括CT引導下經皮肺穿刺針吸活檢(transthoracic needle biopsy，TFNB)、支氣管鏡結合支氣管內超聲(endobronchial ultrasound，EBUS)、電磁導航支氣管鏡(electromagnetic navigation bronehoscopy，ENB)和虛擬支氣管鏡導航(virtual bronchoscopy navigation，VBN)。TFNB適用于靠近胸壁或更深部位的肺結節(jié)，要求周圍無肺氣腫，而支氣管鏡技術則適用于部位更接近支氣管的肺結節(jié)。一項基于39個研究的分析結果顯

5、示，EBUS、ENB和VBN對肺結節(jié)診斷的敏感度均達到70左右，其中直徑2 cm的肺結節(jié)為82，直徑2cm的肺結節(jié)為61。 所有CT監(jiān)測隨訪觀察均應選擇薄層低劑量非增強CT掃描。 cT監(jiān)測的適應證主要包括： (1)惡性概率很低(5)或者偏低(30一40)的肺結節(jié)；(2)具有外科手術治療或非手術活檢的禁忌證；(3)不能耐受外科手術治療或非手術活檢。在隨訪過程中推薦監(jiān)測病灶的體積變化，病灶體積維持2年穩(wěn)定的肺結節(jié)則提示良性病變，但亞實性肺結節(jié)的體積倍增時間（VDT）則需要更長的時間。臨床處理路徑臨床處理路徑 1直徑8 mm實性肺結節(jié)： 基于6個獨立危險因素（年齡、吸煙史、胸外腫瘤病史、結節(jié)直徑、毛

6、刺征及結節(jié)定位）根據(jù)公式計算出肺結節(jié)的惡性概率：惡性概率=ex/（1+ex），X=-6.8272+（0.039Ix年齡）+（0.7917x吸煙史）+（1.3388X腫瘤病史）+（0.1274X結節(jié)直徑）+（1.0407X毛刺征）+（0.7838X定位）。 公式說明：e是自然對數(shù)；年齡按數(shù)字計算；如果既往有吸煙史（無論是否已戒除）則為1，否則為0；如果5年內（含5年）有胸外腫瘤史則為1，否則為0；結節(jié)直徑以毫米為單位計算；如果結節(jié)邊緣有毛刺則為1，否則為0；如果肺結節(jié)定位在上葉則為1，否則為0。 如果惡性概率很低(65)概率肺結節(jié)，使用PET掃描評估代謝及分期后可選擇外科手術治療、非手術活檢及C

7、T監(jiān)測；對于不能耐受手術的高度惡性概率肺結節(jié)，PET評估后可行化療、放療、放化療及射頻消融治療。臨床處理路徑 直徑10 mm的純磨玻璃肺結節(jié)，首次CT檢查后3個月復查，若病灶持續(xù)存在，除非患者不能耐受手術，否則建議行非手術活檢或外科手術治療。(2)對于直徑8 mm的部分實性肺結節(jié)，應于首次檢查后3、12、24個月行CT掃描嚴格定期隨訪，此后3年每年復查1次CT。在隨訪過程中一旦發(fā)現(xiàn)實性部分增大，應立即行非手術活檢或外科手術治療。對于直徑8 mm的部分實性肺結節(jié)，需在首次檢查后3個月復查CT，若病灶持續(xù)存在則應行PET掃描、非手術活檢、外科手術治療等積極處理。對于直徑15 mm的亞實性肺結節(jié)，無需復查CT，直接積極處理。 多發(fā)肺結節(jié) 對于確診或高度疑診肺癌的患者，CT掃描通常會發(fā)現(xiàn)多個肺結節(jié)。大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，惡性結節(jié)的周圍常有數(shù)個良性的小結節(jié)，并且這些小結節(jié)直徑通常4 mm，提示很低的惡性概率。201