機(jī)械通氣模式解析

1、CONFIDENTIAL for internal use onlyCONFIDENTIAL for internal use only 機(jī)械通氣氣基礎(chǔ)礎(chǔ)及模式解析Mary LiuArea Supervisor, Ventilation,South chin2012 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.1CONFIDENTIAL for internal use onlyCONFIDENTIAL for internal use only 2012 CareFus

2、ion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.CONFIDENTIAL for internal use onlyCONFIDENTIAL for internal use only正常人&機(jī)械通氣氣的吸氣區(qū)別氣區(qū)別 2012 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.CONFIDENTIAL for internal use onlyCONFIDENTIAL for internal use only呼吸

3、力學(xué)學(xué)氣氣流阻力CONFIDENTIAL for internal use onlyCONFIDENTIAL for internal use only個(gè)個(gè)性化參數(shù)設(shè)參數(shù)設(shè)置，你你的第一步該該做什么么？ 2012 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.CONFIDENTIAL for internal use onlyCONFIDENTIAL for internal use only通氣氣模式/方式與與波形指令指令通氣通氣（A/C)同步指令同步指令通氣通氣(SIMV)有支持的自主有支持的自

4、主呼吸呼吸(PSV)完全自主完全自主呼吸呼吸(CPAP)患者的患者的呼吸功呼吸功患者呼吸時(shí)相控制患者呼吸時(shí)相控制呼吸機(jī)的呼吸機(jī)的呼吸功呼吸功呼吸機(jī)呼吸時(shí)相控制呼吸機(jī)呼吸時(shí)相控制CONFIDENTIAL for internal use onlyCONFIDENTIAL for internal use onlyA/C_ VCVCONFIDENTIAL for internal use onlyCONFIDENTIAL for internal use onlyA/C_ PCVCONFIDENTIAL for internal use onlyCONFIDENTIAL for internal

5、use onlySPONT_ PSVCONFIDENTIAL for internal use onlyCONFIDENTIAL for internal use onlySIMVCONFIDENTIAL for internal use onlyCONFIDENTIAL for internal use onlySPONT_CPAPCONFIDENTIAL for internal use onlyCONFIDENTIAL for internal use only人機(jī)對(duì)抗容易發(fā)生的時(shí)間點(diǎn)A A - - 觸發(fā)失調(diào)觸發(fā)失調(diào)B B 初流量失調(diào)初流量失調(diào)C C - - 防止壓力過(guò)沖且維持呼吸防止壓

6、力過(guò)沖且維持呼吸 D D 吸氣時(shí)間失調(diào)吸氣時(shí)間失調(diào)E E 呼氣時(shí)間失調(diào)呼氣時(shí)間失調(diào)PressureTimeA解決誤觸發(fā)決誤觸發(fā)、漏氣氣、死腔重復(fù)復(fù)吸入等問(wèn)題問(wèn)題，減減少病人WOBB解決決初流速失調(diào)調(diào)，與與病人的自主吸氣氣流量精確匹配C允許許病人屏氣屏氣、咳嗽、提前呼氣氣、補(bǔ)補(bǔ)吸氣氣D靈靈活的呼氣靈氣靈敏度調(diào)調(diào)整，解決決呼氣氣不同步、漏氣氣等E主動(dòng)動(dòng)呼氣閥氣閥能克服呼氣過(guò)濾氣過(guò)濾器所增加的阻力，維維持PEEP的精確、穩(wěn)穩(wěn)定CONFIDENTIAL for internal use onlyCONFIDENTIAL for internal use only觸發(fā)觸發(fā) 強(qiáng)制觸發(fā)：又稱(chēng)時(shí)間觸發(fā) 根據(jù)設(shè)

7、定的呼吸頻率強(qiáng)制啟動(dòng)送氣 同步觸發(fā)：壓力信號(hào)（壓力觸發(fā)） 流量信號(hào)（流量觸發(fā)） 呼吸機(jī)主動(dòng)探測(cè)病人吸氣信號(hào)，并根據(jù)信號(hào)啟動(dòng)送氣。呼吸機(jī)與病人觸發(fā)同步。 CONFIDENTIAL for internal use onlyCONFIDENTIAL for internal use only送氣氣VCV 容量控制通氣（VCV）： 以容量值為送氣目標(biāo) 適用人群：需要嚴(yán)格控制通氣量的病人 (COPD呼衰，ARDS，病人開(kāi)放術(shù)后） 控制參數(shù)：潮氣量(Vt)、送氣流速 Vt：6-12ml/kgCONFIDENTIAL for internal use onlyCONFIDENTIAL for intern

8、al use only在VC中影響壓響壓力的因素1. 病人肺部特性：R，C2. FLOW過(guò)快3. VT的設(shè)定4. 設(shè)定的PEEP水平5. AUTOPEEPCONFIDENTIAL for internal use onlyCONFIDENTIAL for internal use onlyPCV 壓力控制通氣（PCV): 以壓力值為送氣目標(biāo) 適用人群：需要嚴(yán)格控制肺內(nèi)壓的病人 （ARDS、心臟手術(shù)術(shù)后、嬰幼兒) 控制參數(shù)：吸氣壓力、吸氣時(shí)間或吸呼比 吸氣壓力設(shè)定：常用范圍15-30cmH2OCONFIDENTIAL for internal use onlyCONFIDENTIAL for i

9、nternal use only在PC中影響響潮氣氣量的因素1. 壓力的設(shè)定水平2. 壓力差3. 病人肺部特性：R，C4. Ti的設(shè)定：延長(zhǎng)Ti，可以增加VT（在流速回到零點(diǎn)之前有效，VAPS）5. 病人自己的呼吸做功CONFIDENTIAL for internal use onlyCONFIDENTIAL for internal use only雙雙控模式 優(yōu)點(diǎn)：1. 在傳送一定潮氣量的同時(shí)來(lái)限制壓力2. 在傳送一定壓力的同時(shí)來(lái)保證潮氣量的恒定 3. 特殊輔助雙控功能：machine volume，VG，ATUOFLOW，VsynCONFIDENTIAL for internal use

10、 onlyCONFIDENTIAL for internal use onlyPRVC 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVC): 以壓力控制方法送氣，以設(shè)定容量為目標(biāo) 控制參數(shù)：目標(biāo)容量、吸氣時(shí)間 送氣方式：總是在下一次呼吸時(shí)對(duì)壓力進(jìn) 行調(diào)節(jié) 第一口氣是容量控制通氣同時(shí)通過(guò)吸氣暫 停測(cè)定平臺(tái)壓，第二口氣按照平臺(tái)壓和設(shè) 定吸氣時(shí)間進(jìn)行壓力控制通氣CONFIDENTIAL for internal use onlyCONFIDENTIAL for internal use onlyBiPhasic 雙相氣道正壓通氣：允許病人在通氣周期的任何階段，無(wú)限制的自主呼吸。其設(shè)置包含了一個(gè)高位的Phigh（Pip

11、）和一個(gè)低位的Plow（PEEP）。這樣就解決了常見(jiàn)的病人自主呼吸不能與強(qiáng)制機(jī)械通氣相匹配的臨床難題。正因?yàn)槟苤v機(jī)械通氣與病人的自主呼吸很好的結(jié)合，使得它很容易的被接受，同時(shí)也使得原來(lái)較難把握的撤機(jī)時(shí)間的選擇變得簡(jiǎn)單。 控制通氣所輸送的潮氣量VT=C（ Pinsp -PEEP ），一般Pinsp大約設(shè)置高于PEEP815mbar，臨床實(shí)際操作中可根據(jù)病人的情況進(jìn)一步調(diào)整。 氧合情況欠佳的時(shí)候，可有以下幾種調(diào)整方法:u上升FiO2u平行上升Pinsp 和PEEPu升高吸呼比，可以是反比通氣（APRV）CONFIDENTIAL for internal use onlyCONFIDENTIAL f

12、or internal use only切換換 時(shí)間切換：根據(jù)設(shè)定時(shí)間來(lái)實(shí)現(xiàn) 采用壓力控制通氣或時(shí)間切換壓力限制 方式 容量切換：根據(jù)設(shè)定送氣容量來(lái)實(shí)現(xiàn) 采用容量控制通氣方式 壓力切換：根據(jù)預(yù)先設(shè)定的氣道壓力值來(lái) 實(shí)現(xiàn) 早期應(yīng)用于嬰幼兒，現(xiàn)在應(yīng)用于高壓報(bào)警CONFIDENTIAL for internal use onlyCONFIDENTIAL for internal use only脫脫離指標(biāo)標(biāo) 主要的脫機(jī)指標(biāo)如下： RR：6次/分 VT：5ml/kg 肺活量（VC）：10-15 ml/kg RSBI：等于f/VT，105 105 weaning 失敗率高 MIP:25 ml/cmH2O

13、CONFIDENTIAL for internal use onlyCONFIDENTIAL for internal use only呼吸機(jī)撤離的方法 I.直接停機(jī)拔管：II.適用于短期機(jī)械通氣病人，尤其是外科手術(shù)后病人。.首先應(yīng)把氣管內(nèi)及口、鼻腔的分泌物用負(fù)壓吸痰機(jī)抽吸干凈, 然后放掉袖式氣囊的氣體,再抽吸氣道。 .從氣管插管直接供入 35L/分流量的氧氣, 嚴(yán)密觀察 23 小時(shí), 如果未見(jiàn)患者呼吸加速、出汗、唇甲發(fā)紺, 脈搏加快等改變，復(fù)查血?dú)夥治鲆矡o(wú)異常，即可拔除氣管插管。 CONFIDENTIAL for internal use onlyCONFIDENTIAL for inter

14、nal use onlyI.間歇停機(jī)法：II. (1).于早餐或午飯后停用呼吸機(jī), 因此時(shí)精神狀態(tài)及體力最佳, 而且醫(yī)務(wù)人員齊備觀察及處理方便。III.(2).停機(jī)也要首先抽吸干凈口鼻腔及氣管內(nèi)的分泌物。IV.(3).再放掉袖式氣囊的氣體。抽吸干凈氣管內(nèi)的分泌物。V.(4).讓患者在 35 升 / 分流量的氧氣供給下自由呼吸,。VI.(5).每次停機(jī)時(shí)間 0.52 小時(shí), 情況良好者, 在嚴(yán)密觀 察下可逐漸增至 4 小時(shí)。.以后再增加停機(jī)次數(shù), 縮短停機(jī)間隔時(shí)間至全白天停機(jī)，最后再增加晚上的間歇撤離, 直至全天完全停用呼吸機(jī)時(shí)為止。 CONFIDENTIAL for internal use

15、onlyCONFIDENTIAL for internal use only 3.SIMV撤機(jī)法：通過(guò)控制機(jī)械呼吸次數(shù)逐漸減少的過(guò)程，使患者自主呼吸的恢復(fù)得到鍛煉。當(dāng) SIMV 率減少至 12次/分，即可撤離人工呼吸機(jī)。.沒(méi)有間歇停機(jī)法患者立即進(jìn)行自主呼吸的嚴(yán)峻狀況和心理威脅。.在患者仍于呼吸機(jī)維持通氣時(shí)就已開(kāi)始使用，因此可以縮短整個(gè)脫機(jī)過(guò)程的時(shí)間。 4.PSV撤機(jī)法需依據(jù)病人的呼吸頻率與潮氣量選擇合適的PS水平并及時(shí)調(diào)整。撤機(jī)標(biāo)：314cmH2O。CONFIDENTIAL for internal use onlyCONFIDENTIAL for internal use only 5.有創(chuàng)

16、無(wú)創(chuàng)序貫通氣有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療（ENMV）是指接受氣管插管機(jī)械通氣的病人在未完全滿(mǎn)足撤機(jī)拔管條件時(shí)，提前拔管，改用NIPPV，然后逐漸撤機(jī)的通氣方法。主要適用于COPD呼衰。有創(chuàng)轉(zhuǎn)換為無(wú)創(chuàng)的時(shí)機(jī)尚缺乏大樣本的前瞻性隨即對(duì)照研究結(jié)果。 ENMV需要注意的問(wèn)題、拔管后的呼吸道管理、監(jiān)護(hù)與重新插管的準(zhǔn)備、病人的教育與心理護(hù)理、選擇合適的NIPPV連接器CONFIDENTIAL for internal use onlyCONFIDENTIAL for internal use onlyCPAP 持續(xù)氣道正壓通氣，是將正壓運(yùn)用于自主呼吸病人的真?zhèn)€呼吸周期間，病人需要正常的呼吸驅(qū)動(dòng) CPAP的主要優(yōu)點(diǎn)

17、： 可以增加FRC和減少肺內(nèi)分流。也可維持以及促進(jìn)呼吸肌肉肌力。當(dāng)其作為脫離模式時(shí)，因病人仍使用呼吸器，故可有低EVT和呼吸暫停等警報(bào)監(jiān)控的好處，此外病人發(fā)生呼吸暫停時(shí)，呼吸器也能傳動(dòng)后援的強(qiáng)制通氣。EVT，應(yīng)為57ml/KG。若少于5ml/KG極易引起肺擴(kuò)張不全，和表示病人的呼吸無(wú)法產(chǎn)生足夠的VT，需改用可額外提供輔助的通氣模式。病人的舒適度，若病人抱怨無(wú)法獲得足夠氣體的感覺(jué)時(shí)，需再次確認(rèn)設(shè)置是否恰當(dāng)。CONFIDENTIAL for internal use onlyCONFIDENTIAL for internal use only報(bào)報(bào)警怎么辦怎么辦？為為什么報(bào)么報(bào)警？報(bào)報(bào)警好不好？報(bào)報(bào)

18、警對(duì)對(duì)不對(duì)對(duì)？哪哪種報(bào)種報(bào)警怎么處怎么處理？ 2012 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.28CONFIDENTIAL for internal use onlyCONFIDENTIAL for internal use only常見(jiàn)報(bào)見(jiàn)報(bào)警問(wèn)題問(wèn)題 呼吸頻率過(guò)快報(bào)警：誤觸發(fā)/設(shè)置 分鐘通氣量過(guò)高/過(guò)低報(bào)警：與潮氣量及頻率有關(guān) 氣道高壓報(bào)警 低壓報(bào)警：漏氣/病人主動(dòng)吸氣 管路報(bào)警：漏氣 氧濃度報(bào)警：氧電池/中心供養(yǎng)氧壓/中心供養(yǎng)濃度 空氣氣源報(bào)警：凝水處理/濾網(wǎng)阻塞 窒息報(bào)警 2012

19、CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.29CONFIDENTIAL for internal use onlyCONFIDENTIAL for internal use only Paw=FlowR+Vt/C+PEEP 2012 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.氣氣道峰壓壓增加，平臺(tái)壓壓不變變。 氣氣道阻力增加氣氣道壓壓增加，平臺(tái)壓壓增加。 順應(yīng)順應(yīng)性增加/PEEP增加CONFIDE

20、NTIAL for internal use onlyCONFIDENTIAL for internal use only 2012 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.氣道高壓報(bào)警意義存在發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)病人狀態(tài)發(fā)生了改變通氣不足血流動(dòng)力學(xué)改變CONFIDENTIAL for internal use onlyCONFIDENTIAL for internal use only氣氣道高壓報(bào)壓報(bào)警原因分析 呼吸機(jī)：設(shè)置不當(dāng)、工作異常 管路：扭曲、打折、受壓、冷凝水集聚 人工氣道：管路狹窄、

21、扭曲、打折、分泌物阻塞、 插管過(guò)深、末端粘壁、氣囊阻塞 患者：支氣管痙攣、肺順應(yīng)性降低、氣胸、胸腔積液、 胸壁 順應(yīng)性降低、人機(jī)不協(xié)調(diào)、咳嗽 2012 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.CONFIDENTIAL for internal use onlyCONFIDENTIAL for internal use only處處理流程 2012 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.CON

22、FIDENTIAL for internal use onlyCONFIDENTIAL for internal use only 2012 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.CONFIDENTIAL for internal use onlyCONFIDENTIAL for internal use only機(jī)械通氣氣安全衛(wèi)衛(wèi)士：報(bào)報(bào)警限設(shè)設(shè)定 呼吸頻率：設(shè)定值+20% 潮氣量：設(shè)定值1020% 分鐘通氣量：設(shè)定潮氣量呼吸頻率值20% 氣道峰壓：氣道峰壓高壓限設(shè)定值+10cmH2O 氣道峰壓低壓限設(shè)定值-510cmH2O 窒息報(bào)警時(shí)間：成人：15-20s 兒童：10-15s 新生兒：3-5s 氧濃度：新生兒科室常用1520% 2012 CareFusion Corporation or one of its subsidiaries. All rights reserved.CONFIDENTIAL for internal use onlyCONFIDENTIAL for internal use only常見(jiàn)問(wèn)題見(jiàn)問(wèn)題 表面如何清清洗 表面可以用軟布蘸著異丙醇擦拭干凈，也可以使用醫(yī)用酒精擦拭，包括顯示屏 呼出氣結(jié)構(gòu)氣結(jié)構(gòu)如何清清洗消毒 下列附件可用 Kle