電子病歷基本操作講解

1、.電子病歷系統(tǒng)基本操作講解電子病歷系統(tǒng)基本操作講解濰坊口腔醫(yī)院.1. 什么是病歷什么是病歷v 病歷是對(duì)病人發(fā)病情況、病情變化、轉(zhuǎn)歸和診療情病歷是對(duì)病人發(fā)病情況、病情變化、轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文況的系統(tǒng)記錄，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、圖表、影像等資料的總和。字、圖表、影像等資料的總和。v 病歷主要是由臨床醫(yī)師以及護(hù)理、醫(yī)技等醫(yī)務(wù)人員病歷主要是由臨床醫(yī)師以及護(hù)理、醫(yī)技等醫(yī)務(wù)人員實(shí)現(xiàn)的。他們根據(jù)問診、體格檢查、輔助檢查、診斷、實(shí)現(xiàn)的。他們根據(jù)問診、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)所獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)所獲得的

2、資料，經(jīng)過歸納、分析、整理而形成病歷。整理而形成病歷。v 病歷的書寫有嚴(yán)格的規(guī)范。病歷的書寫有嚴(yán)格的規(guī)范。v .2. 什么是電子病歷什么是電子病歷v 電子病歷（電子病歷（electronic Patient record，EPR）也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或基于計(jì)算機(jī)的）也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或基于計(jì)算機(jī)的病人記錄（病人記錄（computer-based patient record，CPR），它是用電子設(shè)備保存、管理、傳輸和重），它是用電子設(shè)備保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人醫(yī)療記錄，取代了手寫紙張病現(xiàn)的數(shù)字化的病人醫(yī)療記錄，取代了手寫紙張病歷。歷。.v 未來(lái)的電子病歷資料至少包括下列六種不

3、同形未來(lái)的電子病歷資料至少包括下列六種不同形式的信息：式的信息：v（1）文字（如病程記錄）；）文字（如病程記錄）；v（2）圖形（如臨床醫(yī)師的手繪圖形與注解）圖形（如臨床醫(yī)師的手繪圖形與注解） ；v（3）影像（如）影像（如CT圖象）；圖象）；v（4）數(shù)字（如檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)）；）數(shù)字（如檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)）；v（5）音效（如心音、臨床醫(yī)師口述報(bào)告）音效（如心音、臨床醫(yī)師口述報(bào)告)；v（6）影片（如手術(shù)過程記錄）等。）影片（如手術(shù)過程記錄）等。.3電子病歷的存儲(chǔ)介質(zhì)電子病歷的存儲(chǔ)介質(zhì)v EPR的存儲(chǔ)介質(zhì)是計(jì)算機(jī)的存儲(chǔ)介質(zhì)是計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)設(shè)備，其使用媒介是條形碼。存儲(chǔ)設(shè)備，其使用媒介是條形碼。通過條形碼可以調(diào)用儲(chǔ)

4、存在計(jì)算通過條形碼可以調(diào)用儲(chǔ)存在計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)中的患者信息。機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)中的患者信息。.v打印好的電子病歷打印好的電子病歷.4. 電子病歷的特點(diǎn)電子病歷的特點(diǎn)v 規(guī)范病歷書寫，提高病歷質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)病歷標(biāo)準(zhǔn)化。規(guī)范病歷書寫，提高病歷質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)病歷標(biāo)準(zhǔn)化。v 傳輸速度快傳輸速度快v 共享性好共享性好v 存儲(chǔ)容量大存儲(chǔ)容量大v 使用方便使用方便v 成本低成本低v 保存時(shí)間久保存時(shí)間久.電子病歷系統(tǒng)概貌圖電子病歷系統(tǒng)概貌圖 .v醫(yī)院信息管理系統(tǒng)登錄窗口醫(yī)院信息管理系統(tǒng)登錄窗口:.v醫(yī)院信息管理系統(tǒng)界面醫(yī)院信息管理系統(tǒng)界面:.門診病歷窗體門診病歷窗體.門診病歷書寫窗體門診病歷書寫窗體.5 電子病歷的安全機(jī)制電子

5、病歷的安全機(jī)制v EPR是對(duì)醫(yī)療過程的全部記錄，涉及到病人的隱私。是對(duì)醫(yī)療過程的全部記錄，涉及到病人的隱私。v 保護(hù)病人的隱私是臨床醫(yī)生的職業(yè)道德和行業(yè)義務(wù)，不應(yīng)未保護(hù)病人的隱私是臨床醫(yī)生的職業(yè)道德和行業(yè)義務(wù)，不應(yīng)未經(jīng)病人同意公布于其他人，這種義務(wù)在一些國(guó)家同樣以法律經(jīng)病人同意公布于其他人，這種義務(wù)在一些國(guó)家同樣以法律條文固定下來(lái)。條文固定下來(lái)。v 病歷是具有法律效應(yīng)的文件，病歷數(shù)據(jù)具有法律證據(jù)作用。病歷是具有法律效應(yīng)的文件，病歷數(shù)據(jù)具有法律證據(jù)作用。我國(guó)自我國(guó)自2002年年4月月1日起施行日起施行最高人民法院關(guān)于民事訴訟最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的規(guī)定證據(jù)的規(guī)定，特別是關(guān)于，特別是關(guān)于“醫(yī)

6、療行為舉證責(zé)任倒置原則醫(yī)療行為舉證責(zé)任倒置原則”，使得病歷中醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全性愈發(fā)重要。使得病歷中醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全性愈發(fā)重要。v “共享性共享性”是是EPR的優(yōu)勢(shì)。通過網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢(shì)。通過網(wǎng)絡(luò)EPR中的醫(yī)療數(shù)據(jù)可中的醫(yī)療數(shù)據(jù)可以跨?？?、跨醫(yī)院、跨地域地實(shí)現(xiàn)共享。那么，哪些數(shù)據(jù)可以跨專科、跨醫(yī)院、跨地域地實(shí)現(xiàn)共享。那么，哪些數(shù)據(jù)可以共享，哪些數(shù)據(jù)不能共享，或在什么情況下才可以共享，以共享，哪些數(shù)據(jù)不能共享，或在什么情況下才可以共享，這是這是EPR安全性必須解決的問題。安全性必須解決的問題。.2. 如何實(shí)現(xiàn)如何實(shí)現(xiàn)EPR的安全性的安全性v (1) EPR要防止醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)在存儲(chǔ)和傳輸過程中丟失、被盜要防止醫(yī)學(xué)

7、數(shù)據(jù)在存儲(chǔ)和傳輸過程中丟失、被盜或損壞，例如對(duì)數(shù)據(jù)傳輸步驟予以加密措施?；驌p壞，例如對(duì)數(shù)據(jù)傳輸步驟予以加密措施。v (2) 保持保持EPR中數(shù)據(jù)的原始性和完整性不被他人隨意修改。中數(shù)據(jù)的原始性和完整性不被他人隨意修改。例如錄入者可采用數(shù)字簽名技術(shù)來(lái)保護(hù)醫(yī)療文件的真實(shí)，例如錄入者可采用數(shù)字簽名技術(shù)來(lái)保護(hù)醫(yī)療文件的真實(shí)，例如我院使用了例如我院使用了MD5加密法，每一份病歷均生成一份加密法，每一份病歷均生成一份MD5密碼及水印，有效保障了病歷的真實(shí)性。密碼及水印，有效保障了病歷的真實(shí)性。.電子病歷存在的問題v案例：某患者因車禍摔倒在地，造成右脛骨平臺(tái)粉碎性骨折，某患者因車禍摔倒在地，造成右脛骨平臺(tái)粉

8、碎性骨折， 手術(shù)后出現(xiàn)骨筋膜綜合癥?；颊哒J(rèn)為醫(yī)院術(shù)前準(zhǔn)備不充分，未及手術(shù)后出現(xiàn)骨筋膜綜合癥?；颊哒J(rèn)為醫(yī)院術(shù)前準(zhǔn)備不充分，未及時(shí)觀察，錯(cuò)過預(yù)防和延誤治療的最好時(shí)機(jī)，致使其出現(xiàn)傷殘，要時(shí)觀察，錯(cuò)過預(yù)防和延誤治療的最好時(shí)機(jī)，致使其出現(xiàn)傷殘，要求醫(yī)院賠償求醫(yī)院賠償430，元。，元。v患者認(rèn)為：v1、電子病歷沒有法律地位，可以隨意篡改，不認(rèn)可。、電子病歷沒有法律地位，可以隨意篡改，不認(rèn)可。2、病歷中沒有醫(yī)生簽名，醫(yī)囑執(zhí)行者是誰(shuí)，沒有簽名，不知道、病歷中沒有醫(yī)生簽名，醫(yī)囑執(zhí)行者是誰(shuí)，沒有簽名，不知道是誰(shuí)執(zhí)行。是誰(shuí)執(zhí)行。v3、復(fù)印的病歷與原始病歷順序不一致。、復(fù)印的病歷與原始病歷順序不一致。4、護(hù)理記錄與醫(yī)

9、生記錄不符。、護(hù)理記錄與醫(yī)生記錄不符。后果： 1、患方不同意依據(jù)此份病歷做醫(yī)療事故鑒定。、患方不同意依據(jù)此份病歷做醫(yī)療事故鑒定。2、法院要求醫(yī)院給予說(shuō)明。、法院要求醫(yī)院給予說(shuō)明。.醫(yī)生應(yīng)注意的問題：v1、衛(wèi)生部規(guī)定病歷書寫規(guī)范中，沒有提到電子病歷、衛(wèi)生部規(guī)定病歷書寫規(guī)范中，沒有提到電子病歷的地位，有待于規(guī)范。的地位，有待于規(guī)范。 v2、現(xiàn)行使用電子病歷，醫(yī)師應(yīng)在病歷記錄后面簽名，、現(xiàn)行使用電子病歷，醫(yī)師應(yīng)在病歷記錄后面簽名，體現(xiàn)真實(shí)性。體現(xiàn)真實(shí)性。中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第二十三條規(guī)定：“醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。