臨床經(jīng)典病例討論

1、臨床經(jīng)典病例討論臨床經(jīng)典病例討論章志量1 1、病例摘要、病例摘要p男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時(shí)p10余年前開始無(wú)明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時(shí)明顯，持續(xù)2-3小時(shí)，可自行緩解。2周來(lái)加重，納差，服中藥后無(wú)效。6小時(shí)前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來(lái)無(wú)眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無(wú)手術(shù)、外傷和藥物過(guò)敏史，無(wú)煙酒嗜好pp 查體：T36.7，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmH

2、g，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無(wú)出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，心肺無(wú)異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征（-），腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。p化驗(yàn)：Hb：82g/L，WBC5.5109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt：300109/L，大便隱血強(qiáng)陽(yáng)性。分析分析p一、診斷及診斷依據(jù)（8分）p（一）診斷p1.胃潰瘍，合并出血p2.失血性貧血，休克早期（二）診斷依據(jù)（二）診斷依據(jù)p1.周期性、節(jié)律性上腹痛p2.嘔血、黑便，大便隱血陽(yáng)性p3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小p4.Hb82g/L（120g/L

3、） 二、鑒別診斷（二、鑒別診斷（5 5分）分）p1.胃癌p2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血p3.出血性胃炎p三、進(jìn)一步檢查（三、進(jìn)一步檢查（4 4分）分）p1.急診胃鏡p2.X線鋇餐檢查（出血停止后）p3.肝腎功能四、治療原則（四、治療原則（3 3分）分）p1.對(duì)癥治療p2.抗?jié)儾∷幬镏委焢3.內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療2 2、病例摘要、病例摘要p女性，60歲，上腹痛2天2 天前進(jìn)食后1小時(shí)上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動(dòng)時(shí)加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無(wú)減輕，多次使用止痛藥無(wú)效。發(fā)病以來(lái)無(wú)咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年

4、，但無(wú)慢性上腹痛史，無(wú)反酸、黑便史，無(wú)明確的心、肺、肝、腎病史，個(gè)人史、家族史無(wú)特殊記載。pp查體：T39，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側(cè)臥卷曲位，皮膚干燥，無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染，心肺無(wú)異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)明顯叩痛，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。p化驗(yàn)：血Hb120g/L， WBC22109/L， N86%， L14%， plt110109/L.尿蛋白（），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法分析分析p一、診斷及診斷依據(jù)（8分）p（一）

5、診斷 急性重癥胰腺炎p（二）診斷依據(jù)p1.急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減p2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象p3.化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性比例增高、腹平片結(jié)果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻p4.既往有膽結(jié)石史二、鑒別診斷（二、鑒別診斷（5 5分）分）p1.潰瘍病急性穿孔p2.急性腸梗阻p3.急性胃炎p4.慢性膽囊炎急性發(fā)作三、進(jìn)一步檢查（三、進(jìn)一步檢查（4 4分）分）p1.腹部B超和CT掃描p2.若有腹水，則應(yīng)穿刺化驗(yàn)及腹水淀粉酶活性測(cè)定p3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-p4.血?dú)夥治?、血清正鐵白蛋白p5.肝腎功能四、

6、治療原則（四、治療原則（3 3分）分）p1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長(zhǎng)抑素p2.對(duì)抗胰酶活性藥物（抑肽酶、加貝酯）p3.抗生素p4.支持療法：輸液、營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛p5.必要時(shí)手術(shù)治療3 3、病例摘要、病例摘要：p男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無(wú)發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39，且皮膚

7、鞏膜黃染，急診入院。既往無(wú)心臟、肝、腎疾患，無(wú)肝炎或結(jié)核史。pp查體：T39，P88次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L，直接膽紅素14.90umol/L，余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb150g/L，WBC29.7109/L，PLT246109/L.p評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）一、診斷及診斷依據(jù)（一、診斷及診斷依據(jù)（8 8分）分）p（一）診斷p1.膽總管結(jié)石 2分p2.并發(fā)：化膿性膽管炎 1分p梗阻性黃疸 1分（二）診斷依據(jù)（二）

8、診斷依據(jù)p1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征 2分p2.DBIL（直膽）及WBC升高 1分p3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史 1分p二、鑒別診斷（5分）p1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻 3分p2.膽道下端腫瘤 2分三、進(jìn)一步檢查（三、進(jìn)一步檢查（4 4分）分）p1.B超、CT 2分p2.發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP或PTC 2分四、治療原則（四、治療原則（3 3分）分）pp1.抗感染措施 1分 p2.急診開腹探查，總膽管探查，引流 2分p備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見擴(kuò)張，內(nèi)徑0.7cm，膽總管內(nèi)徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.61.2cm結(jié)石4 4、病例摘要：、病例摘要：p男性，25歲，腹痛2天急診入院。p患者于48小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來(lái)未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過(guò)闌尾切除術(shù)。p查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5，皮膚無(wú)黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過(guò)水音。p輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè)液