醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)

1、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)一、 醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對醫(yī)院管理的挑戰(zhàn)隨著我國改革的深入發(fā)展，市場經(jīng)濟(jì)逐步發(fā)展成熟，舊的公費(fèi)醫(yī)療制度暴露出各種弊端，不能適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的要求，改革成為勢在必行的要求。著國家醫(yī)保改革政策的出臺(tái)，對醫(yī)院的經(jīng)營管理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)療經(jīng)費(fèi)總量的控制、病人可以自己選擇醫(yī)院就診、醫(yī)藥分開核算等政策，實(shí)際已將醫(yī)院推入嚴(yán)酷的市場競爭環(huán)境，而不同的醫(yī)保政策，又將對不同類型、不同規(guī)模醫(yī)院的經(jīng)營管理產(chǎn)生重大影響，因?yàn)槟壳拔覀兂鞘嗅t(yī)院的就診患者，仍以公費(fèi)醫(yī)療為主，而且，城市的醫(yī)療市場面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場的變化，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，將決

2、定每一家醫(yī)院的生存或者死亡，我們每一個(gè)醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認(rèn)識(shí)。加強(qiáng)醫(yī)院管理，主要在于管好人和管好錢。培養(yǎng)和吸引人才，決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，而管好錢，決定醫(yī)院服務(wù)是否物美價(jià)廉。大多數(shù)醫(yī)院的多數(shù)服務(wù)為普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是治療感冒，很難區(qū)分不同大醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，類似商場的同類同質(zhì)商品，在這種情況下，價(jià)格就成為用戶選擇的主要因素。過去我們的醫(yī)院管理，在壓縮成本方面，做得遠(yuǎn)不如企業(yè)。這是由幾方面因素造成的：首先，過去的醫(yī)療市場是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，是一種賣方市場，醫(yī)療費(fèi)用的赤字由國家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過擴(kuò)張(包括規(guī)模、設(shè)備、收費(fèi)項(xiàng)目等)滿足自身發(fā)展的需求。另外，醫(yī)院業(yè)務(wù)的復(fù)雜性導(dǎo)致管理的復(fù)雜性。

3、工廠每生產(chǎn)一顆釘子，都能準(zhǔn)確計(jì)算出它的成本，否則無法確定出市場價(jià)格和盈虧情況。醫(yī)療行為的復(fù)雜性很難準(zhǔn)確計(jì)算出每一項(xiàng)服務(wù)的成本，很難象工廠一樣，將產(chǎn)量、質(zhì)量、消耗等因素分解到每一個(gè)成員，進(jìn)行定量考核。這是知識(shí)密集型產(chǎn)業(yè)的共同特點(diǎn)，是我們醫(yī)院管理研究的基本問題。在我們研究醫(yī)院管理問題時(shí)，實(shí)際面對兩類問題：一類為制度法規(guī)類問題，另一類為技術(shù)實(shí)施類問題。傳統(tǒng)的手工管理模式建立在金字塔型管理結(jié)構(gòu)上，通過制定規(guī)章制度實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)。隨著管理的不但細(xì)化，金字塔變的越來越龐大，消耗了大量的管理成本。在市場競爭越來越激烈的今天，已經(jīng)不能適應(yīng)管理細(xì)化和應(yīng)變的要求，因此，管理結(jié)構(gòu)扁平化與信息化成為必然趨勢。醫(yī)院管理的

4、復(fù)雜性和競爭壓力，對醫(yī)院管理創(chuàng)新提出了迫切的要求，而醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)扁平化與信息化將成為醫(yī)院管理的主流趨勢。醫(yī)院管理的創(chuàng)新包括組織創(chuàng)新、制度創(chuàng)新、基層管理創(chuàng)新、管理技術(shù)創(chuàng)新等內(nèi)容。面對醫(yī)保改革的挑戰(zhàn)，我們的管理創(chuàng)新能力，將成為我們醫(yī)院求生存、求發(fā)展的基礎(chǔ)，成為醫(yī)院科技創(chuàng)新、市場創(chuàng)新的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。當(dāng)然，醫(yī)院在"節(jié)流"的同時(shí)，更應(yīng)該重視"開源"。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革將會(huì)重新劃分醫(yī)療市場，相應(yīng)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也會(huì)不斷發(fā)展，患者對醫(yī)療服務(wù)的需求也更趨多樣化。醫(yī)院在通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)，通過增加非醫(yī)療保險(xiǎn)的收入提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

5、二、 醫(yī)保改革形式分析根據(jù)國務(wù)院的精神，各省紛紛出臺(tái)了不同的醫(yī)保政策和實(shí)施細(xì)則?？傮w看，可以分為兩大類：第一類為包干制，目前很多省市采用這種辦法，當(dāng)然又有細(xì)化和改進(jìn)。第二類為細(xì)目審查制，類似于北京過去實(shí)施的大病統(tǒng)籌，臺(tái)灣的全民健保是典型的細(xì)目審查制。不管哪種方法，門診的報(bào)銷制度差別不大。實(shí)施醫(yī)保后，對大型醫(yī)院來講，由于門診自費(fèi)的比例增加，估計(jì)會(huì)對門診量有較大影響。從病種分析看，應(yīng)該是普通病人數(shù)量減少較多，普通病人的大型檢查將明顯減少，嚴(yán)重和疑難病人數(shù)量影響不大。一般醫(yī)院門診和住院的總收入各占一半，門診量的減少將對醫(yī)院的總收入有較大影響。對于大型醫(yī)院，醫(yī)保對于住院病人數(shù)量的影響會(huì)小于門診，還會(huì)分

6、流來一部分原來公費(fèi)醫(yī)療時(shí)只能在小醫(yī)院定點(diǎn)就診的病人。如果實(shí)行包干制，將極大地限制醫(yī)院對疑難復(fù)雜病人診治的積極性，因?yàn)獒t(yī)院水平越高，復(fù)雜疑難病人就越多，醫(yī)院就越賠錢，這將陷入一種怪圈。另外，大型醫(yī)院的條件較好，還有龐大的科研隊(duì)伍，必然造成醫(yī)療成本較高，如果與中小醫(yī)院處于同樣的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，大型醫(yī)院將無法生存。包干制對醫(yī)療成本控制差的醫(yī)院將構(gòu)成嚴(yán)重威脅。在醫(yī)療質(zhì)量、知名度相似的醫(yī)院和相應(yīng)科室之間，單病種平均費(fèi)用的指標(biāo)將成為患者選擇就醫(yī)的重要指標(biāo)，醫(yī)院將被不自覺地引入市場競爭之中。細(xì)目審查制對不同病種影響不大，但實(shí)施的復(fù)雜度較大，對醫(yī)療費(fèi)用控制能力較弱，比較容易參雜人為因素，導(dǎo)致不公平的競爭。細(xì)目審查制

7、的實(shí)施代價(jià)也很大，原則上需要定點(diǎn)醫(yī)院建設(shè)相對比較完整的HIS，審查部門也要?jiǎng)佑么罅康娜肆ξ锪?，建設(shè)相應(yīng)的數(shù)據(jù)采集處理系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)賠付封頂?shù)恼唠m然會(huì)影響醫(yī)院的收入，但重病患者仍會(huì)自費(fèi)就醫(yī)，患者會(huì)對不必要的醫(yī)療檢查和治療十分敏感，醫(yī)院需要靠高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)吸引這部分患者。隨著醫(yī)保改革，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)不斷發(fā)展完善，醫(yī)院將面對一種全新的醫(yī)療保險(xiǎn)給付體系。 三、 醫(yī)保對醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)建設(shè)的要求 不管那種醫(yī)保政策，都對醫(yī)院建設(shè)HIS提出了很高的要求。醫(yī)保實(shí)施中，給付和匯總核查工作需要醫(yī)院配合，做大量的工作。從各省市門診實(shí)施的情況看，門診病人就診基本都采用了IC卡，這就要求醫(yī)院門診起碼要擁有IC

8、卡讀寫設(shè)備。比較理想的方案應(yīng)該包括醫(yī)院給醫(yī)保部門上報(bào)就診病人的費(fèi)用細(xì)目，以供審查和匯總分析使用。這樣，醫(yī)院就需要建設(shè)功能比較完整的門診收費(fèi)系統(tǒng)和培養(yǎng)一批熟練使用計(jì)算機(jī)收費(fèi)的操作人員。 目前全國很多省市建設(shè)了醫(yī)院與醫(yī)保中心實(shí)時(shí)連網(wǎng)的收費(fèi)系統(tǒng)，起到了實(shí)時(shí)反饋參?；颊哔M(fèi)用的作用。因?yàn)槊摍C(jī)處理不能及時(shí)了解患者保險(xiǎn)費(fèi)交納情況、就診資格、費(fèi)用超支情況，可能還有假冒用戶就診。但是，我國城市通訊公網(wǎng)的質(zhì)量、服務(wù)、價(jià)格普遍不能令人滿意，價(jià)格高、速度慢、服務(wù)質(zhì)量差，安全和可靠性不高，在此基礎(chǔ)上建設(shè)大型實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險(xiǎn)度極高，尤其是在大型城市。大型醫(yī)院日門診量在2000-4000以上，絕大部分患者為參保人員，一旦與醫(yī)保

9、部門的通訊發(fā)生故障，整個(gè)門診工作將無法進(jìn)行，這將是十分可怕的結(jié)果。一個(gè)年收入兩億的醫(yī)院，日門診收入近50萬元，誰負(fù)責(zé)補(bǔ)償這種損失?IC卡付費(fèi)系統(tǒng)與醫(yī)院門診收費(fèi)系統(tǒng)互連有一個(gè)十分突出的技術(shù)問題，就是IC卡寫卡權(quán)利是否可以向醫(yī)院計(jì)算機(jī)部門開放。如果不開放，醫(yī)院很難將門診收費(fèi)系統(tǒng)與IC卡讀卡機(jī)互連，造成門診收費(fèi)雙重操作;如果開放，如何保證系統(tǒng)安全?因?yàn)楸姸嗳藛T擁有寫卡權(quán)利，很難保證密碼不被泄密。如果由醫(yī)保部門統(tǒng)一配備門診系統(tǒng)，很難滿足不同醫(yī)院的不同需求，與門診和醫(yī)院信息系統(tǒng)其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好研究解決方法。對于住院病人，醫(yī)院需要分別計(jì)算自費(fèi)部分和醫(yī)保費(fèi)用，向醫(yī)保部門上報(bào)病人費(fèi)用細(xì)目

10、。包干制醫(yī)保方案要求上報(bào)內(nèi)容較粗，但隨著包干的不同要求，上報(bào)內(nèi)容會(huì)越來越細(xì)。細(xì)目審查制的醫(yī)保方案要求醫(yī)院上報(bào)病人的詳細(xì)費(fèi)用清單，對醫(yī)院提出很高的要求。目前北京市醫(yī)院為滿足大病統(tǒng)籌上報(bào)病人費(fèi)用清單的要求，不同醫(yī)院采取了以下幾種方法，實(shí)際是細(xì)目審查制的一種雛形。1. 建設(shè)比較完整的計(jì)算機(jī)住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)。這是比較徹底的解決方法?；玖鞒淌牵翰∪嗽谧≡禾幗⒂?jì)算機(jī)病案首頁，病房護(hù)士每天將病人的全部醫(yī)囑輸入計(jì)算機(jī)，由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)劃價(jià)收費(fèi)，病人出院時(shí)由計(jì)算機(jī)結(jié)算并打印費(fèi)用細(xì)目?；颊叱仲M(fèi)用清單到相應(yīng)的醫(yī)保管理部門報(bào)審。這種模式的優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用計(jì)算準(zhǔn)確及時(shí)，同時(shí)強(qiáng)化了住院病人費(fèi)用管理，堵塞了大量因管理不善

11、造成的藥品丟失和浪費(fèi)、檢驗(yàn)檢查的漏費(fèi)和搭車開藥等問題。這種模式可以很容易地與醫(yī)保部門連機(jī)，通過網(wǎng)絡(luò)直接報(bào)審，滿足當(dāng)前醫(yī)保細(xì)目審查的要求。實(shí)踐證明，這種方案具有比較明顯的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。缺點(diǎn)是醫(yī)院需要投入較大的人力物力，用較長的周期實(shí)施該系統(tǒng)。另外，醫(yī)院需要培養(yǎng)相應(yīng)的計(jì)算機(jī)力量，以防止因?yàn)橛?jì)算機(jī)系統(tǒng)故障造成整個(gè)醫(yī)院工作癱瘓。2. 由住院處錄入病人費(fèi)用細(xì)目。應(yīng)該明確一個(gè)問題，病人費(fèi)用分別用手工和計(jì)算機(jī)重復(fù)計(jì)算，十分嚴(yán)重的問題是手工帳與機(jī)器帳對不上帳，因?yàn)椴煌藛T對醫(yī)囑的理解不可能完全一樣、人記憶的價(jià)格表不可能與機(jī)器一樣、由于價(jià)格變動(dòng)，不同時(shí)間的價(jià)格也不同，這是在理論上就無法解決的問題。因此，只有病

12、人結(jié)算和上報(bào)細(xì)目用同一個(gè)系統(tǒng)，才能達(dá)到一致(即使錯(cuò)也錯(cuò)的一樣)。這種方案在病房和住院處配合上有很多弊病，對加強(qiáng)管理作用不大，目前正在逐步被淘汰。3. 目前一批中小醫(yī)院仍然使用手工匯總細(xì)目表上報(bào)。這是一種十分艱苦的工作，而且很難滿足標(biāo)準(zhǔn)化的要求。4. 當(dāng)然還有一些其他方法，如住院藥房錄入用藥醫(yī)囑等，在此我們不一一復(fù)述。 醫(yī)保政策的制定，需要考慮醫(yī)院實(shí)施的可行性問題。大型醫(yī)院建設(shè)一個(gè)比較完整的住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)，至少需要幾百萬元的軟硬件投入，需要花費(fèi)半年到一年的磨合時(shí)間，并投入大量的人力物力資源。另外，我國HIS市場只是剛剛起步，眾多產(chǎn)品良莠不齊，售后服務(wù)問題較為嚴(yán)重。如果政策導(dǎo)向迫使醫(yī)院一哄而

13、上建設(shè)HIS，將造成市場供不應(yīng)求的局面。HIS建設(shè)中，住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)的開發(fā)和實(shí)施難度較大，因?yàn)獒t(yī)囑的復(fù)雜度很高，涉及的人員很廣。深入到醫(yī)院的層次很深，非外人所能左右。因而，不建議用行政手段統(tǒng)一推行某種系統(tǒng)，強(qiáng)迫醫(yī)院使用。否則，行政部門會(huì)背上很大的包袱，每天窮于應(yīng)付系統(tǒng)維護(hù)問題。還會(huì)產(chǎn)生很多與醫(yī)院深層管理方面的矛盾。一個(gè)HIS的建設(shè)，涉及權(quán)利、利益和工作量的再分配，各種矛盾十分容易激化，非行政命令所能解決，尤其是沒有直接隸屬關(guān)系的行政命令。一般國外的經(jīng)驗(yàn)是，政府著力制定數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范上報(bào)表格的內(nèi)容和格式，由醫(yī)院或系統(tǒng)集成公司完成HIS向醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換功能。有人認(rèn)為，這樣無法防止醫(yī)院

14、在上報(bào)數(shù)據(jù)中造假。其實(shí)，HIS的維護(hù)要求系統(tǒng)必須向醫(yī)院計(jì)算機(jī)專業(yè)人員開放，一個(gè)開放的系統(tǒng)是無法防止專業(yè)人員造假的，只有通過嚴(yán)格的檢查和懲罰制度，才能解決此類問題。四、 建設(shè)HIS，強(qiáng)化醫(yī)院管理，迎接醫(yī)保改革的挑戰(zhàn)即使采用包干的醫(yī)保給付方案，醫(yī)院也應(yīng)該建設(shè)一個(gè)比較完整的HIS，以加強(qiáng)醫(yī)院管理，除了堵塞管理中的跑冒滴漏以外，有效的控制醫(yī)療費(fèi)用是一個(gè)重要目的。很多醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保給付額度，制定出了不同科室，不同病種的費(fèi)用額度，將指標(biāo)落實(shí)到科室以至個(gè)人，并通過機(jī)器及時(shí)反饋完成情況。這樣，就使被動(dòng)的事后管理變成主動(dòng)的中間過程管理，建立起有效的反饋式管理機(jī)制，將管理大大細(xì)化，堵住渾水摸魚的人。管理的細(xì)化必然造

15、成文牘主義，這正是信息化的用武空間。我們要認(rèn)真研究管理過程，在管理模式的設(shè)計(jì)階段，充分引入信息化的概念和手段，優(yōu)化管理模型，強(qiáng)化管理，同時(shí)避免僵化管理。面對醫(yī)療市場競爭的壓力，醫(yī)院應(yīng)該著力建設(shè)好兩個(gè)隊(duì)伍：一個(gè)是管理隊(duì)伍，一個(gè)是技術(shù)隊(duì)伍。其中，計(jì)算機(jī)隊(duì)伍是很重要的一部分。五、 對醫(yī)保政策和實(shí)施方案的一些建議1. 醫(yī)院管理和醫(yī)保管理部門合作，加速醫(yī)院管理改革。 醫(yī)保的中心目標(biāo)，是利用有限的資金，為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療費(fèi)用的惡性膨脹成為醫(yī)保需要克服的首要任務(wù)。如何壓出醫(yī)療市場的水分并保留高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，是擺在醫(yī)保和醫(yī)療管理部門面前的艱巨任務(wù)。醫(yī)院減人增效，降低醫(yī)療成本應(yīng)是醫(yī)院管理適應(yīng)醫(yī)

16、保改革的主要手段，但在現(xiàn)有體制下，實(shí)施非常困難。在醫(yī)保政策的壓力下，醫(yī)院很可能僅僅通過降低醫(yī)療服務(wù)水平達(dá)到降低成本，而達(dá)不到真正降低醫(yī)療成本的目的。這同很多國有大中型企業(yè)的問題十分相似，一些企業(yè)甚至到了即將倒閉的時(shí)候，還不能實(shí)現(xiàn)留住優(yōu)秀人才，分流多余人員。這些都需要醫(yī)療行政部門和醫(yī)保管理部門通力合作，共同創(chuàng)造醫(yī)院體制改革的良好政策環(huán)境，才能在根本上解決問題。2. 細(xì)化醫(yī)保政策，兼顧各方利益，避免一刀切。 制定醫(yī)保政策一般首先考慮的是保證醫(yī)保費(fèi)用的收支平衡問題，同時(shí)容易更多照顧患者的利益，因?yàn)榛颊呤轻t(yī)療市場的買方，但醫(yī)院的繁榮是患者的長遠(yuǎn)利益。目前，醫(yī)院主要依靠醫(yī)療收入維持正常運(yùn)行，醫(yī)療科研和新

17、技術(shù)的引入，也主要依靠創(chuàng)收和醫(yī)療收入的支持。按照現(xiàn)行收費(fèi)政策，基本不能實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)，將限制醫(yī)院技術(shù)創(chuàng)新的積極性。另外，通過醫(yī)保引入市場競爭，達(dá)到優(yōu)勝劣汰的目的也很難實(shí)現(xiàn)。另外，醫(yī)保政策對不同類型、不同規(guī)模的醫(yī)院也有不同影響。社區(qū)醫(yī)療如果不能納入，發(fā)展將會(huì)受到極大限制。在整體醫(yī)療資源過剩的情況下，中小型醫(yī)院的生存將與醫(yī)保政策息息相關(guān)。醫(yī)保需要結(jié)合醫(yī)療市場發(fā)展的整體規(guī)劃，細(xì)化政策，形成公平的市場競爭，以促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展。3. DRGs實(shí)施的可行性分析。 美國政府為了有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，依據(jù)疾病分組標(biāo)準(zhǔn)(DRGs)，實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用前瞻性支付制度，取得了明顯的效果。DRGs依據(jù)疾病種類

18、和疾病的嚴(yán)重程度，制定不同的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。這種方法比較大包干制具有明顯的優(yōu)勢，可以提高醫(yī)院診治大病和疑難病患者的積極性，同時(shí)避免逐條審查醫(yī)囑細(xì)目的繁重工作。為了防止醫(yī)院小病大治，醫(yī)保部門也要審查患者的治療記錄，核定患者疾病的嚴(yán)重程度，但比起逐條審查醫(yī)囑，工作量小得多。問題是如何制定疾病分組分類標(biāo)準(zhǔn)，這需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行測算。不同規(guī)模醫(yī)院、不同地區(qū)醫(yī)院、?？婆c綜合醫(yī)院之間都存在很多差異，如何制定一個(gè)相對合理的標(biāo)準(zhǔn)，確實(shí)難度很大。很有可能，每一個(gè)獨(dú)立核算的省市醫(yī)保部門都需要擁有一套自己的DRGs標(biāo)準(zhǔn)，而且需要每年更新，以適應(yīng)形式的變化，這種人力物力的投入是十分巨大的，以至目前還很難實(shí)現(xiàn)。可能的方案是：通過醫(yī)保的實(shí)施積累原始數(shù)據(jù)，在有條件的地區(qū)試點(diǎn)，逐漸推廣。社保部在制定標(biāo)準(zhǔn)化字典時(shí)，需要考慮DRGs的需求，在字典層次劃分時(shí)考慮兼容DRGs。4. 加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。 不管哪種醫(yī)保方案，醫(yī)院均需要向醫(yī)保管理部門上報(bào)數(shù)據(jù)。其中至少需要包括住院病人的基本信息、疾病名稱、費(fèi)用信息等，這些都需要標(biāo)準(zhǔn)化編碼。否則，醫(yī)保部門將無法識(shí)別、統(tǒng)計(jì)匯總。隨著醫(yī)療費(fèi)用合理性審查的不斷深入，需要醫(yī)院上報(bào)患者的全部醫(yī)療費(fèi)用細(xì)目。細(xì)目又有不同詳細(xì)程度的要求，如果僅為分類匯總，審查人員很難分析其合理性;如果逐條上報(bào)執(zhí)行醫(yī)囑的細(xì)目，審查人員會(huì)被龐大的數(shù)據(jù)量弄得